鼻咽癌診治進(jìn)展

1、 鼻咽癌診斷治療進(jìn)展鼻咽癌診斷治療進(jìn)展2 依與鼻腔、口腔和喉腔的毗鄰關(guān)系，咽部分成三部分：鼻咽nasopharynx、口咽oropharynx、 喉咽hypopharynx 后壁分別平第12、第23、第36頸椎。 咽腔前壁后面觀 咽的分部3正常鼻咽腔連接鼻腔和口咽的近似立連接鼻腔和口咽的近似立方形的腔道方形的腔道雙雙側(cè)壁：側(cè)壁： 咽鼓管口咽鼓管口 咽鼓管隆突咽鼓管隆突 咽隱窩咽隱窩：上方為破裂孔：上方為破裂孔頂后壁：頂后壁： 蝶竇的后下部蝶竇的后下部 蝶骨底部蝶骨底部 枕骨底部枕骨底部 第第1、2頸椎頸椎前壁：前壁： 后鼻孔和鼻中隔后端后鼻孔和鼻中隔后端下壁：下壁： 軟腭、第軟腭、第1/2椎間

2、隙椎間隙4后鼻孔圓枕咽口咽隱窩腭部 頂后壁 腺樣體殘留（下接口咽）鼻中隔后緣 纖維鼻咽鏡下從后鼻孔看鼻咽部（正常像）正常鼻咽像5鼻咽癌分期 國內(nèi)分期國內(nèi)分期 1955年天津分期 1965年上海分期 1979年長沙分期 1992年福州分期 2008年廣州分期uicc/ajcc分期分期1962年uicc第一版1974年uicc第二版1979年uicc第三版1984年uicc/ajcc第四版1997年uicc/ajcc第五版2002年uicc/ajcc第六版2010年uicc/ajcc第七版6789 正常鼻咽腔形態(tài)：形態(tài)： 平靜呼吸：平靜呼吸： 方形方形 長方形長方形 梯形梯形 雙梯形雙梯形 雙側(cè)對

3、稱雙側(cè)對稱 咽隱窩可以不對稱：唾液咽隱窩可以不對稱：唾液 甚至一側(cè)完全閉合甚至一側(cè)完全閉合mr解剖：三維成像解剖：三維成像 橫斷（橫斷（trans） 冠狀（冠狀（cor） 矢狀（矢狀（sag）10正常鼻咽腔t1wi：鼻咽腔左右不對稱，左側(cè)咽隱窩變淺：鼻咽腔左右不對稱，左側(cè)咽隱窩變淺t2wi：左側(cè)咽隱窩為：左側(cè)咽隱窩為唾液唾液，高信號，高信號11正常鼻咽腔橫斷（上部）：橫斷（上部）： 咽鼓管圓枕（軟骨）咽鼓管圓枕（軟骨） 表面：粘膜覆蓋表面：粘膜覆蓋 前：咽鼓管咽口前：咽鼓管咽口 后：咽隱窩后：咽隱窩 腭帆提?。ê笸鈧?cè)）腭帆提?。ê笸鈧?cè)） 腭帆張肌（前外側(cè)）腭帆張?。ㄇ巴鈧?cè)） 翼外肌、顳肌、咬翼

4、外肌、顳肌、咬肌肌 椎前?。ㄗ登凹。?頭長肌、頭長肌、頸長?。╊i長肌） 12正常鼻咽腔 橫斷（上部）橫斷（上部） 咽鼓管圓枕、咽鼓管咽口、咽咽鼓管圓枕、咽鼓管咽口、咽隱窩隱窩 腭帆張肌、腭帆提肌腭帆張肌、腭帆提肌 翼外肌、顳肌、咬肌、椎前肌翼外肌、顳肌、咬肌、椎前肌t2wit1wit1wic13正常鼻咽腔 冠狀： 海綿竇14正常鼻咽腔 矢狀（正中） 頂壁（粘膜）：2-3mm、平直、均勻 后壁厚（咽縮?。?-4mm 形態(tài)： 平直或微凹 向鼻咽腔突出屬于異常t1wit1wic15鼻咽癌的ct/mr表現(xiàn) 腔內(nèi)病變： 局部鼻咽粘膜增厚： ct：粘膜增厚 t1wi：信號稍高于周圍肌肉組織 t2wi：信

5、號高于肌肉、低于鼻甲和積液 gd-dtpa增強(qiáng)t1wi：較明顯強(qiáng)化，低于鼻甲 腫瘤組織的信號強(qiáng)度較均勻，壞死則信號強(qiáng)度欠均勻 鼻咽腔內(nèi)腫塊：明顯腫塊影 鼻咽腔形態(tài)： 不對稱、變窄 超腔侵犯： 腫瘤穿破咽顱底筋膜，侵犯周圍結(jié)構(gòu)16鼻咽癌的ct/mr表現(xiàn) 鼻咽粘膜局限性增厚17鼻咽癌的ct/mr表現(xiàn)ctt1wi 鼻咽粘膜局限性增厚t2witiwi：ln18鼻咽癌的ct/mr表現(xiàn) 19鼻咽癌的ct/mr表現(xiàn)gd+t1t1wi20t1wi鼻咽癌的ct/mr表現(xiàn)gd+21超腔：軟組織侵犯22超腔侵犯鼻腔：雙側(cè)上頜竇后緣連線咽旁間隙：咽顱底筋膜口咽：第二頸椎下緣喉咽：第三頸椎下緣咀嚼肌間隙：顳下窩23超腔

6、侵犯軟組織咽旁間隙鼻腔口咽/下咽24咽旁/后間隙 咽旁間隙 界限：外側(cè)為翼內(nèi)肌、腮腺及下頜骨 形狀：圓錐形間隙、錐底向上至顱底，尖端向下至舌骨 咽筋膜 咽顱底筋膜（內(nèi)側(cè)） 頰咽筋膜（外側(cè)） 包括： 莖突前間隙 莖突后間隙25咽顱底筋膜 致密結(jié)締組織膜 橫斷面： 起于：翼內(nèi)板后緣 包繞：腭帆提肌 繞行：咽鼓管軟骨 向后：頸動脈孔前方 走行：咽后壁、椎前肌前方26咽旁/后間隙 莖突前間隙： 位于莖突前內(nèi)側(cè) 外側(cè)：翼內(nèi)肌、腮腺筋膜相貼 內(nèi)部結(jié)構(gòu)：頸外動脈和靜脈叢27咽旁/后間隙 莖突后間隙： 位于莖突內(nèi)后方 與頭長肌間有脂肪分界 內(nèi)部結(jié)構(gòu) 頸動脈鞘 頸總動脈 頸內(nèi)動脈 頸內(nèi)靜脈 迷走神經(jīng) 顱神經(jīng) 交

7、感神經(jīng)干28咽旁/后間隙侵犯：莖突前間隙腭帆張肌腭帆張肌/提肌間提肌間的脂肪間隙清晰的脂肪間隙清晰腭帆張肌腭帆張肌/提肌間提肌間的脂肪間隙模糊的脂肪間隙模糊29咽旁/后間隙侵犯：頸動脈鞘區(qū) ct判斷標(biāo)準(zhǔn)： “豐滿” 雙側(cè)頸動脈鞘區(qū)軟組織影不對稱 患側(cè)-健側(cè)1cm，連續(xù)2個層面 軟組織厚度2cm “腫物占據(jù)” 軟組織腫塊2cm 頸動脈鞘被包繞、推擠移位30咽旁/后間隙侵犯：頸動脈鞘區(qū) mri判斷標(biāo)準(zhǔn)： 有/無腫瘤 有/無淋巴結(jié)腫大31 咽旁/后間隙侵犯：咽后間隙 咽后淋巴結(jié)為鼻咽部的第一站淋巴結(jié) 咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)： 短徑56mm 淋巴鏈或壞死 mri表現(xiàn)： 咽后間隙（椎前肌與頸動脈鞘之間的脂肪

8、間隙消失） 信號與鼻咽癌組織相似 增強(qiáng)后強(qiáng)化32咽旁/后間隙侵犯：咽后間隙33超腔侵犯軟組織咽旁間隙鼻腔口咽/下咽34軟組織超腔侵犯：鼻腔35超腔侵犯軟組織咽旁間隙鼻腔口咽/下咽36軟組織超腔侵犯：口咽uicc定義口咽受侵：下界超過1/2椎間隙解剖學(xué)口咽上界：軟腭下緣37軟組織超腔侵犯：口咽38軟組織超腔侵犯：下咽uicc定義下咽受侵：下界超過2/3椎間隙解剖學(xué)下咽上界：會厭上緣39頸部淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)rtog分區(qū)分區(qū)40鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：rtog分區(qū)a區(qū)區(qū)radiother oncol. 2003; 69(3): 227-36 41鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：rtog分區(qū)babradiother on

9、col. 2003; 69(3): 227-36 42鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：rtog分區(qū)區(qū)區(qū)區(qū)區(qū)區(qū)區(qū)區(qū)radiother oncol. 2003; 69(3): 227-36 區(qū)區(qū)區(qū)43鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：rtog分區(qū)區(qū)區(qū)radiother oncol. 2003; 69(3): 227-36 區(qū)區(qū)44鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：診斷標(biāo)準(zhǔn) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn) 大?。?最小徑： 其他區(qū)域：10mm b及頸靜脈二腹肌淋巴結(jié)：11mm 形狀：長/短徑2 強(qiáng)化形式：環(huán)形強(qiáng)化（內(nèi)部壞死） 包膜外侵犯（相互融合） 成簇存在： 3個45鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：診斷標(biāo)準(zhǔn)頸靜脈二腹肌淋巴結(jié)46鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：診斷標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)壞死4

10、7鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：診斷標(biāo)準(zhǔn)三個以上淋巴結(jié)簇狀聚集48鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：診斷標(biāo)準(zhǔn)49鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：mr診斷標(biāo)準(zhǔn)50鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：mr診斷標(biāo)準(zhǔn)51鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：mr診斷標(biāo)準(zhǔn)52鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律：循序性由上而下逐漸減少 最易受累：咽后及區(qū) 容易受累：、區(qū) 極少受累： b區(qū)（3.06cm者3年無復(fù)發(fā)生存率放化療組有顯著差異(63，28，p=0.026)，但3年總生存率差異無顯著性87誘導(dǎo)化療 anderson癌癥中心garden則認(rèn)為，由于誘導(dǎo)化療可能有效控制遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移灶，可在暫不適宜進(jìn)行放療的非常晚期的患者中立即開始使用，有效率是預(yù)后的有力指標(biāo)88同步放化療 同步放化療(concu

11、rrent chemomdiotherapy)的優(yōu)勢在于化療可直接使腫瘤縮小，減輕瘤體負(fù)荷，同時(shí)化療可增強(qiáng)放療的敏感性，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，進(jìn)而提高腫瘤局部消退率，降低局部復(fù)發(fā)率及提高無瘤生存率 常用于對放療增敏或放療中出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移者 多給cbf方案或cf方案 892006年法國薈萃分析 8個隨機(jī)分組實(shí)驗(yàn)共l753例患者的薈萃薈萃分析放化療治療與單純放射治療相比 5年efs：提高10 5年os:提高6% 同步化療:提高os約10%。90370例鼻咽癌imrt聯(lián)合化療預(yù)后分析 2003.8-2007.3，370例iib-ivb(ajcc1997分期) 新輔助化療:iib期26例,iii-ivb期308

12、例 ddp 80mg/m2,分d1-3, 5-fu 800mg/m2 d1-5或texol 135mg/m3 d1 q2w 同步放化療：48例，ddp 100mg/m2分d1-3,q3w 輔助化療：71例91370例鼻咽癌imrt聯(lián)合化療預(yù)后分析 結(jié)果 3年 總體生存率 89% 局控率 95% 區(qū)域控制率 97% 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率 86% 無瘤生存率 81%92370例鼻咽癌imrt聯(lián)合化療預(yù)后分析 iib-ivb期鼻咽癌患者誘導(dǎo)化療聯(lián)合imrt在lc、rc、dfs、mfs、os 均取得很好療效 n分期是os、mfs的獨(dú)立預(yù)后因素 鼻咽癌治療失敗的主要原因是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 imrt聯(lián)合化療的獲益有待

13、進(jìn)一步隨機(jī)前瞻的iii期臨床試驗(yàn)證實(shí)93輔助化療 輔助化療(adjuvant chemotherapy)的即放療完成后略作休息（半月1月），然后開始化療，常用pf、pfa、cbf或co方案 目的在于殺滅放療后局部殘留的腫瘤細(xì)胞及全身亞臨床灶，提高局控率，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移提高長期生存率。 有學(xué)者則認(rèn)為對、期鼻咽癌患者。輔助化療可提高3年生存率，降低復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。94 rahima單放組20例，輔助化療組25例，非隨機(jī)的前后對比研究，3年無癌生存率前者50%，后者77%，p值0.05。 drox也是非隨機(jī)前后對照，3年無癌生存率單放組20例為47%，輔助化療組38例為71%，p=0.03。 但在ro

14、ssi的前瞻性隨機(jī)分組研究中，單放組116例，輔助化療組113例，4年無癌生存率前者56%，后者58%。 95分子靶向治療 分子靶向治療(molecular targeted therapy)是以腫瘤細(xì)胞過度表達(dá)的某些標(biāo)志性分子為靶點(diǎn)，選擇針對性的阻斷劑，有效十預(yù)受該標(biāo)志性分子調(diào)控、并與腫瘤發(fā)生密切相關(guān)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，從而達(dá)到抑制腫瘤生長、進(jìn)展及轉(zhuǎn)移的效果96分子靶向治療 表皮生長因子受體抑制劑（egfr） 血管生成因子抑制劑（vegf）97egfr治療腫瘤依據(jù) 1. 抑制腫瘤細(xì)胞的增殖 2. 促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡 3. 減緩腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移 4. 抑制腫瘤血管的生成 5. 增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的化

15、療敏感性 6. 增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的放療敏感性9899100101手術(shù)治療 由于鼻咽部腫瘤位置深在、隱蔽，周圍毗鄰重要的血管、神經(jīng)、顱腦及顱頜面骨骼，無法外科大塊切除，且癌細(xì)胞分化差、對放療敏感，故治療上以首選放療為主已被公認(rèn) 手術(shù)僅用于放療失敗或者放療后復(fù)發(fā)的解救治療102手術(shù)治療 首次放療失敗后行解救手術(shù)是最好的時(shí)機(jī)，二程或多程放療后復(fù)發(fā)者病變多較廣泛，局部及頸部癍痕組織顯著，手術(shù)常難以徹底切除 鼻咽局部宜根據(jù)不同部位和病變侵及范圍選用不同術(shù)式，以盡可能小的手術(shù)最大限度切除腫瘤 頸部淋巴結(jié)在放療結(jié)束后3個月內(nèi)如不消退，應(yīng)手術(shù)切除。單個腫大淋巴結(jié)可行局部淋巴結(jié)切除術(shù)，多個腫大淋巴結(jié)則需行頸淋巴結(jié)根治性切除術(shù) 解救手術(shù)后是否需再次放療，應(yīng)視具體情況而定 103手術(shù)適應(yīng)癥 放療后