急性間質(zhì)性肺病課件

1、 急急 性性 間間 質(zhì)質(zhì) 性性 肺肺 炎炎w北京協(xié)和醫(yī)院w呼吸科 王京嵐 一、一、 簡介簡介w肺間質(zhì)肺間質(zhì)主要包括主要包括結(jié)締組織、結(jié)締組織、血管血管和和淋巴管淋巴管;w解剖學(xué)分布解剖學(xué)分布：w（1脈管脈管周圍周圍的間質(zhì)的間質(zhì)間隙間隙w（2肺肺實(shí)質(zhì)周圍實(shí)質(zhì)周圍的間質(zhì)的間質(zhì)間隙間隙又稱間質(zhì)又稱間質(zhì)腔腔間質(zhì)的組成成分w正常：少量的間質(zhì)巨噬細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞，以及肺基質(zhì)、膠原、大分子物質(zhì)、非膠原蛋白等;w病變：炎癥細(xì)胞的激活和參與、組織結(jié)構(gòu)的破壞、纖維母細(xì)胞的增殖、膠原纖維的沉積和修復(fù)等。名稱演變whamman-rich綜合征：1944年， 急性彌漫性間質(zhì)纖維化（acute diffus

2、e interstitial fibrosis) 臨床角度：急性呼吸窘迫綜合征 (ards)wkatzenstein報(bào)道8例：1986年，均有急性呼吸衰竭，并在癥狀出現(xiàn)的12周內(nèi)使用機(jī)械通氣；7例在半年內(nèi)死亡，1例康復(fù)。w急性間質(zhì)性肺炎(acute interstitial pneumonia, aip)w組織學(xué)：彌漫性肺泡損傷（dad) 肺泡間隔增厚水腫，炎癥細(xì)胞浸潤，活躍的纖維母細(xì)胞增生但不伴成熟的膠原沉積，廣泛的肺泡損傷和透明膜形成。二、病因和發(fā)病機(jī)制w1、病毒：腺 病 毒 和eb 病 毒w 病 毒 感 染 的 人 體 細(xì) 胞 所 表 達(dá) 的 病 毒 蛋 白 可 以 促 進(jìn) 慢 性 炎

3、癥 和 修 復(fù) 過 程；w 激 活 肺 泡 上 皮 細(xì) 胞 i 型 膠 原 基 因；w病 毒 基 因 可 以 與dna 結(jié) 合 或 接 觸， 以 調(diào) 節(jié)rna 蛋 白 轉(zhuǎn) 錄 和 修 改 細(xì) 胞 的 生 物 特 性。w2、免疫因素： 部 分 患 者 肺 周 邊 淋 巴 細(xì) 胞、 淋 巴 濾 泡 及 漿 細(xì) 胞 中 有 自 身 抗 體， 肺 泡 壁 上 有 免 疫 復(fù) 合 物 沉 積。 血 沉、 部 分 病 人 丙 種 球 蛋 白 、 抗 核 抗 體 滴 度 上 升， 類 風(fēng) 濕 因 子、 冷 免 疫 球 蛋 白、 狼 瘡 細(xì) 胞 陽 性， 補(bǔ) 體 水 平 降 低 ； w3、遺 傳 因 素 ai

4、p與iip的區(qū)分： aip:大范圍的肺實(shí)質(zhì)性變化急性呼吸功能衰竭的表現(xiàn); iip:急性損傷反復(fù)發(fā)生的多灶性損傷;三、病三、病 理理 表表 現(xiàn)現(xiàn)w肺大體標(biāo)本：暗紅色，重量增加，外觀飽滿，質(zhì)實(shí)變硬，觸壓不萎陷。w肺切面為暗紅色斑點(diǎn)與灰白色相間，并有交錯(cuò)分布的灰白纖維組織條索和小灶性疤痕組織。w光鏡檢查：w早期病變(一周內(nèi))：肺泡間隔因血管擴(kuò)張、基質(zhì)水腫和炎性細(xì)胞浸潤而彌漫增厚；w淋巴細(xì)胞浸潤為主，亦有漿細(xì)胞、單核、中性和嗜酸粒細(xì)胞及少許纖維母細(xì)胞；w肺泡上皮增生和化生形成柱狀，肺泡間隔加寬；w肺泡腔內(nèi)正?；蛴猩僭S蛋白性物質(zhì)及細(xì)胞滲出。w肺泡間隔相對較薄、肺泡結(jié)構(gòu)尚正常，對治療反應(yīng)良好。w透明膜的形

5、成：血管內(nèi)皮及肺泡上皮細(xì)胞受損、壞死和脫落；肺泡腔內(nèi)形成均勻粉染的嗜酸性物質(zhì)。w晚期（約2周時(shí)）：w肺泡間隔出現(xiàn)廣泛增生的纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞，而膠原沉積卻較少。w毛細(xì)血管被纖維組織替代而數(shù)量減少；肺小動(dòng)脈內(nèi)膜增生、管壁增厚；有時(shí)在中小肺動(dòng)脈內(nèi)可見機(jī)化的栓子。w肺泡因纖維化和閉鎖而減少，殘存的肺泡形狀不規(guī)則、大小不一；wi 型肺泡上皮細(xì)胞的壞死，ii型上皮細(xì)胞增生、呈柱狀或鞋釘樣排列，襯于肺泡表面；w呼吸性細(xì)支氣管上皮鱗狀化生。數(shù)周后，蜂窩肺出現(xiàn)。電鏡檢查wi型肺泡上皮細(xì)胞喪失，局部乃至大面積基底膜 剝脫；wii型肺泡上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的胞漿水腫和壞死脫落；w細(xì)胞碎片與纖維蛋白、紅

6、細(xì)胞及表面活性類物質(zhì)的混合物沿肺泡表面分布；w散在的炎性細(xì)胞，尤其是淋巴、巨噬和漿細(xì)胞存在于肺泡腔中；w間質(zhì)增厚：w間質(zhì)中水腫的基質(zhì)及不同數(shù)量的膠原和彈性纖維周圍分布著大量纖維母細(xì)胞、少量炎癥細(xì)胞及散在的原始實(shí)質(zhì)細(xì)胞；w由于肺泡上皮細(xì)胞基底層的剝脫，使得大部分肺泡均有不同程度的塌陷。w塌陷的肺泡部分中，有許多鄰近的上皮細(xì)胞基底層相互重疊和對折。這種由二層基底層組成的結(jié)構(gòu)以匍行的方式插入肺泡壁，在間隔內(nèi)部形成深的裂隙。當(dāng)ii型肺泡上皮細(xì)胞沿剝脫的基底層增重新上皮化時(shí)，細(xì)胞并不深入裂隙之間，而是沿裂隙的兩個(gè)外側(cè)面覆蓋。w肺泡全部塌陷時(shí)，相互分離的肺泡間隔發(fā)生對折。ii型肺泡上皮細(xì)胞重新生長時(shí)，并不

7、是全部直接生長在脫落的基底層表面，有部分的上皮細(xì)胞與基底層之間存在有一層殘留的炎癥初期時(shí)的肺泡腔內(nèi)滲出物。四、臨四、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 及及 診診 斷斷w aip起病突然、進(jìn)展迅速、迅速出現(xiàn)呼吸功能衰竭、多需要機(jī)械通氣維持、平均存活時(shí)間很短，大部分在12月內(nèi)死亡。w性別：無差異；w年齡：783歲，平均49歲；w既往史：大多數(shù)既往體健、發(fā)病突然；w癥狀：絕大部分患者在起病初期有類似上呼吸道病毒感染的前驅(qū)癥狀可持續(xù)1天至幾周；半數(shù)以上的病人突然發(fā)熱，干咳，繼發(fā)感染時(shí)可有膿痰；有胸悶、乏力、伴進(jìn)行性加重的呼吸困難，可有紫紺、喘鳴、胸部緊迫或束帶感。w體征：紫紺，杵狀指（ 趾），雙肺底可聞及散在的細(xì)

8、捻發(fā)音。w部分患者可發(fā)生自發(fā)性氣胸。w治療：抗生素治療無效，多于兩周至半年內(nèi)死于急性呼吸衰竭和右心功能衰竭。w實(shí)驗(yàn)室檢查：w外周血wbc可增高，少數(shù)有嗜酸細(xì)胞輕度增高，rbc和hb因缺氧而繼發(fā)增高；w血沉多加快，可達(dá)60mm/1h；w血清蛋白電泳示2或球蛋白增高；wigg和igm常增高，iga較少增高；w血?dú)夥治鰹楹粑ソ遡型，偶見ii型。五、放五、放 射射 影影 像像 學(xué)學(xué) 診診 斷斷w早期部分患者的胸部平片可以正常，多數(shù)為雙肺中下野散在或廣泛的點(diǎn)片狀、斑片狀陰影；w雙肺出現(xiàn)不對稱的彌漫性網(wǎng)狀、條索狀及斑點(diǎn)狀浸潤性陰影，并逐漸擴(kuò)展至中上肺野，尤以外帶明顯；肺門淋巴結(jié)不大；w偶見氣胸、胸腔積液

9、及胸膜增厚。w胸部ct：w多為雙肺紋理增厚、結(jié)構(gòu)紊亂、小片狀陰影并可見支氣管擴(kuò)張征；w雙側(cè)邊緣模糊的毛玻璃樣改變，或?yàn)殡p側(cè)廣泛分布的線狀、網(wǎng)狀、小結(jié)節(jié)狀甚或?qū)嵶冴幱?；w偶見細(xì)小蜂窩樣影像。whrct：w1、在滲出期（透明膜期）：部分殘存的正常肺組織影像接近陰影區(qū)(指毛玻璃樣變和/或?qū)嵶儏^(qū))或存在于陰影區(qū)之中；w2、增殖期（肺泡內(nèi)的水腫期）：毛玻璃樣變和實(shí)變區(qū)內(nèi)支氣管擴(kuò)張影像的出現(xiàn)幾率近乎相同。w3、在纖維化期（滲出或出血）：近乎全部肺陰影區(qū)均伴有支氣管擴(kuò)張影像的出現(xiàn)；waip 和iip急性加重期的ct比較：waip：無胸膜下玻璃樣變的影像學(xué)表現(xiàn)，只有在7天后才會(huì)逐漸出現(xiàn)支氣管的牽拉性擴(kuò)張和蜂窩

10、肺；wiip的急性加重期：雙側(cè)的彌散或多發(fā)灶性玻璃樣變和胸膜下的蜂窩樣變同時(shí)存在。 急急 性性 間間 質(zhì)質(zhì) 性性 肺肺 炎炎w北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院w呼吸科呼吸科 w男，男，21歲，歲，c713894。咳嗽、氣短伴間斷咳嗽、氣短伴間斷發(fā)熱發(fā)熱3月余，加重月余，加重1月。伴氣短、胸悶、月。伴氣短、胸悶、乏力，無咳痰、咯血、盜汗、發(fā)熱、胸乏力，無咳痰、咯血、盜汗、發(fā)熱、胸痛等其他不適感覺，未診治，病情進(jìn)行痛等其他不適感覺，未診治，病情進(jìn)行性加重，動(dòng)脈血?dú)猓盒约又?，?dòng)脈血?dú)猓簆o2 58.1 mmhg 、pco2 32.6mmhg; 查體：雙肺呼吸音低，查體：雙肺呼吸音低，未及爆裂音，肝脾稍大，余

11、未見異常。未及爆裂音，肝脾稍大，余未見異常。ana(-)、ena(-)、anca（-），肺功能：，肺功能：限制及彌散性功能障礙；甲基強(qiáng)的松龍限制及彌散性功能障礙；甲基強(qiáng)的松龍應(yīng)用應(yīng)用21天改為強(qiáng)地松龍?zhí)旄臑閺?qiáng)地松龍50mg,qd， aip: 胸片胸片aip 胸片胸片 2aip 胸片胸片 3aip ct 1aip ct 2病理結(jié)果病理結(jié)果w2001 年8 月25日 行胸腔鏡下肺活檢，w病理報(bào)告：w肺泡腔蛋白性滲出，紅細(xì)胞、中性白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，肺泡型上皮增生，肺間隔增厚，輕度纖維組織增生及慢性炎細(xì)胞浸潤，w考慮急性間質(zhì)性肺炎。六、病六、病 理理 診診 斷斷w（一）：慢性間質(zhì)性肺炎w包括

12、uip、dip和nsip。它們的共同特點(diǎn)是起病隱匿、病程長，平均存活時(shí)間為45年。病人多表現(xiàn)為進(jìn)行性的胸悶、氣短。 胸部ct可見蜂窩影或網(wǎng)狀影，胸膜下弓形線狀影及支氣管擴(kuò)張；w組織學(xué)特點(diǎn)：纖維化區(qū)域內(nèi)多為成熟的膠原纖維束，而活化的纖維母細(xì)胞很少出現(xiàn)，甚至沒有。wuip：w低倍鏡下：正常肺組織、間質(zhì)纖維化、炎癥細(xì)胞浸潤和蜂窩樣改變；w整個(gè)標(biāo)本中，炎癥反應(yīng)通常只呈中等程度，主要以小淋巴細(xì)胞為主，其次是巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞。wdip：w低倍鏡：dip的表現(xiàn)很是單一。w高倍鏡：大量單個(gè)核細(xì)胞、少量分散的多核巨細(xì)胞存在聚集于肺泡腔，宛如肺泡上皮細(xì)胞大量脫落；肺泡壁上的肺泡上皮細(xì)胞呈增生形態(tài)。肺泡間隔因膠

13、原的沉積和少量炎性細(xì)胞的浸潤而呈輕中度增寬。wnsip：w50%以間質(zhì)炎癥為主，纖維化的程度較輕甚至缺如；w40炎癥細(xì)胞的浸潤和纖維化的程度基本相近；但標(biāo)本的總體變化相當(dāng)一致，沒有明顯的蜂窩樣變，纖維母細(xì)胞聚集區(qū)也很少見；w10以間質(zhì)膠原沉積為主，它可局限或彌散存在；但是沉積區(qū)中很少見到活躍的纖維母細(xì)胞，而多為成熟的膠原束。w（二）：ards w病因：ards多有原發(fā)病及明確的病因，如感染、外傷等，aip無明確病因；w糖皮質(zhì)激素療效：aip的預(yù)后可望改善，而ards無效。w病理：相象，不能區(qū)分。 （三）閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(boop)w病理特點(diǎn)是阻塞性細(xì)支氣管炎，有肉芽組織堵塞于肺泡、

14、肺泡管和擴(kuò)大的小氣道內(nèi)；w肺泡壁及間隔有以單核細(xì)胞為主的浸潤；這些改變多局限于次小葉范圍。w影像及病理學(xué)的病變區(qū)和正常區(qū)界限分明。七、治七、治 療和療和 預(yù)預(yù) 后后waip是一種具有潛在逆轉(zhuǎn)可能的急性肺損傷性疾病，如在病變早期及時(shí)治療可完全康復(fù)而不遺留肺部陰影或僅有少許條索狀陰影。w腎上腺皮質(zhì)激素：早期、大量和長期w用法：潑尼松4080mg/天，持續(xù)3 個(gè)月，病情穩(wěn)定后方逐漸減量，但療程不宜短于1年。w沖擊療法：靜脈注射甲基潑尼松龍5001000mg/天，持續(xù)35天；w聯(lián)合運(yùn)用免疫抑制劑：w甲 基 潑 尼 松 龍 2 5 0 m g / d + 環(huán) 磷 酰 胺1500mg/d+長春新堿2mg。w糖皮質(zhì)激素：抑制炎癥和纖維化；w機(jī)械通氣：呼吸功能衰竭 peep：防止肺泡塌陷；w人工合成的表面活性物質(zhì)：也具有