碘對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)及相應(yīng)處理PPT課件

1、2021-11-41發(fā)展經(jīng)歷 碘造影劑的發(fā)展經(jīng)歷了從無(wú)機(jī)碘到有機(jī)碘，從一碘、二碘至三碘，從離子型到非離子型等階段。20世紀(jì)50年代研制的離子型單體造影劑性質(zhì)穩(wěn)定，對(duì)比良好，但其滲透壓高，毒副反應(yīng)較大。20世紀(jì)80年代開(kāi)發(fā)出的以歐乃派克、優(yōu)維顯為代表的非離子型單體造影劑，均為三碘苯甲酸的衍生物。與離子型單體造影劑區(qū)別在于：去掉陽(yáng)離子，降低滲透毒性；去掉羧基，降低神經(jīng)毒性；添加46個(gè)羥基，增加親水性，提高水溶度，降低粘度和化學(xué)毒性。目前已經(jīng)廣泛用于心臟、血管造影和CT增強(qiáng)掃描。非離子型二聚體造影劑的問(wèn)世標(biāo)志著造影劑發(fā)展史上的一個(gè)里程碑，其代表藥物為威視派克，最大特點(diǎn)就是達(dá)到了真正意義上的和血漿等滲

2、.第1頁(yè)/共15頁(yè)2021-11-42 目前國(guó)內(nèi)臨床常用的非離子型碘造影劑，包括有碘普胺（優(yōu)維顯、Iopromide、Ultravist）、碘海醇（歐乃派克、Iohexol、Omnipaque）、碘帕醇（碘必樂(lè)、Iopamiro）、碘佛醇（安射力、Ioversol、Optiray）、碘克沙醇（威視派克、Iodixnaol、Visipaque）、碘曲侖（伊索顯、Iotrolan、Isovist）等幾種產(chǎn)品。第2頁(yè)/共15頁(yè)2021-11-43碘造影劑不良反應(yīng)的分類 碘造影劑的不良反應(yīng)在臨床上可分為兩類，一類與劑量、注入方式、速度無(wú)關(guān)，即特異質(zhì)反應(yīng)或過(guò)敏樣反應(yīng)，其癥狀與變態(tài)反應(yīng)分型中的型反應(yīng)（速發(fā)

3、型變態(tài)反應(yīng)，IgE抗體介導(dǎo)肥大細(xì)胞釋放組胺等多種生物活性介質(zhì)）類似，根據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度又可以分為輕、中、重度三型；第3頁(yè)/共15頁(yè)2021-11-44 另一類與劑量、注入方式、速度有關(guān)，即非特異質(zhì)反應(yīng)或物理化學(xué)反應(yīng)，其發(fā)生率和嚴(yán)重性隨造影劑劑量及給藥速度的增加而增加，與造影劑的滲透性、水溶性、電荷和粘滯度有密切關(guān)系，表現(xiàn)為迷走神經(jīng)反應(yīng)、造影劑腎病、心血管反應(yīng)、造影劑外滲和遲發(fā)反應(yīng)。第4頁(yè)/共15頁(yè)2021-11-45過(guò)敏樣反應(yīng)定義 在接受非離子型碘造影劑血管內(nèi)注射后1小時(shí)之內(nèi)發(fā)生過(guò)敏樣反應(yīng)的病例被確定為陽(yáng)性病例，參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)2004年修訂的分型標(biāo)準(zhǔn)（目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)），根據(jù)

4、患者的臨床表現(xiàn)分為輕、中、重度三型，并根據(jù)臨床不同分型采用不同的治療策略。 第5頁(yè)/共15頁(yè)2021-11-46美國(guó)放射學(xué)會(huì)2004年修訂的分型標(biāo)準(zhǔn)及處理原則 輕度過(guò)敏樣反應(yīng)：局限性蕁麻疹、皮膚搔癢、流涕、惡心、嘔吐、多汗、咳嗽、眩暈； 出現(xiàn)此類反應(yīng)時(shí)，停止注射，讓患者安靜休息，做好安慰及解釋工作，讓患者松弛，深呼吸，觀察反應(yīng)發(fā)展的動(dòng)態(tài)。 處理方法：一般不需用藥，癥狀可自行緩解，如需處理可靜脈推注地塞米松10 mg。安靜休息,吸新鮮空氣,大量飲水,服抗組織胺藥,或靜脈注地塞米松10 mg，非那根25 mg肌注,或苯海拉明25 mg。嚴(yán)密觀察30 min后方可讓患者離去。第6頁(yè)/共15頁(yè)2021

5、-11-47 中度過(guò)敏樣反應(yīng)：劇烈嘔吐、廣泛性蕁麻疹、頭痛、面部水腫、喉頭水腫、輕度支氣管痙攣或呼吸困難、心悸、心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩、輕度和暫時(shí)性低血壓、腹痛。此類反應(yīng)表現(xiàn)較危急，應(yīng)立即停止注射造影劑。 處理方法：(1)吸氧，保持呼吸道通暢，患者平躺并保持新鮮空氣，鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧。(2)抗過(guò)敏藥，如非那根25 mg肌注，地塞米松510 mg靜滴。(3)對(duì)無(wú)高血壓、心臟病、甲亢患者,用腎上腺素0.250.50 mg皮下或肌內(nèi)注射，危急時(shí)可稀釋后緩慢靜脈注射,地塞米松10 mg靜脈注射，可反復(fù)給藥。(4)當(dāng)血壓下降合并心動(dòng)過(guò)緩(血管迷走神經(jīng)反應(yīng))時(shí)，快速滴注血漿代用品5001 000 ml，阿

6、托品0.53.0 mg，靜脈注射;異丙腎上腺素0.250.50 mg，緩慢靜脈注射。(5)出現(xiàn)呼吸困難，痙攣性咳嗽可用氨茶堿0.25 g靜脈注射(0.250.50 g/次，以50%葡萄糖溶液2040 ml稀釋后緩慢靜注，不得少于5 min注完;糖皮質(zhì)激素250500 mg潑尼松龍，靜脈注射，510 min后起效。(6)必要時(shí)可靜脈給予安定10 mg以鎮(zhèn)靜。(7)喉頭水腫者用地塞米松5 mg，加腎上腺素1 mg作喉頭噴霧。(8)呼吸抑制時(shí)，給呼吸中樞興奮劑，如尼克剎米(0.250.50 g/次，皮下或肌內(nèi)間歇靜注。第7頁(yè)/共15頁(yè)2021-11-48 重度過(guò)敏樣反應(yīng)：循環(huán)衰竭：血壓下降、脈搏細(xì)速

7、、意識(shí)模糊、知覺(jué)喪失、心臟驟停。呼吸衰竭：喉與支氣管痙攣，呼吸困難，并發(fā)肺水腫則吐大量泡沫樣或粉紅色痰。過(guò)敏性體克面色蒼白、四肢青紫、發(fā)冷、呼吸困難、肌肉痙攣、血壓下降、心跳停止、意識(shí)喪失、可有驚厥等。上述反應(yīng)的出現(xiàn)，往往危及生命。第8頁(yè)/共15頁(yè)2021-11-49 處理方法：必須迅速通知有關(guān)科室及急診科醫(yī)師，就地急救處理。(1)出現(xiàn)休克(心動(dòng)過(guò)緩，血壓驟降)時(shí)，立即取半坐位面罩吸氧，(2)建立靜脈通道，快速滴注血漿代用品或林格氏液1 5002 000 ml，(3)腎上腺素0.251.0 mg靜脈注射，每隔1015 min檢查心功能，用藥劑量依治療效果而定，最大劑量為1 mg;(4)靜脈注射

8、糖皮質(zhì)激素，在510 min后見(jiàn)效。多巴胺200 mg加入250 ml溶液，1530滴/min，靜脈滴注，劑量視效果而定。(5)支氣管痙攣、喘鳴、哮喘急性發(fā)作時(shí)患者置于座位，面罩吸氧，氨茶堿0.25 g靜脈注射，腎上腺素0.10.3 mg靜脈注射，必要時(shí)加量至1 mg，視需要給安定10 mg靜脈注射。(6)喉頭水腫出現(xiàn)可行氣管插管或大針頭穿刺氣管給氧，必要時(shí)將氣管切開(kāi)。(7)肺水腫可行氣管插管，加壓給氧，并靜脈注射速尿40 mg，可給嗎啡1015 mg靜脈注射。通過(guò)一系列對(duì)癥急救處理，癥狀緩解后還需留院治療。第9頁(yè)/共15頁(yè)2021-11-410 截止到2001年，美國(guó)每年有超過(guò)一千三百萬(wàn)例的

9、患者在接受診查和治療的過(guò)程中會(huì)使用血管內(nèi)造影劑，據(jù)統(tǒng)計(jì)在使用高滲性離子型造影劑的人群中4%12%的患者會(huì)經(jīng)歷過(guò)敏樣反應(yīng)，嚴(yán)重過(guò)敏樣反應(yīng)的發(fā)生率達(dá)0.16%。近年來(lái)隨著低滲性造影劑的推廣使用，過(guò)敏樣反應(yīng)的發(fā)生頻率明顯下降，Katayama等報(bào)告的日本一項(xiàng)337,647例樣本臨床試驗(yàn)中統(tǒng)計(jì)非離子型造影劑組的過(guò)敏樣反應(yīng)發(fā)生率降至3.13%，嚴(yán)重反應(yīng)的發(fā)生率降至0.04%，男性的發(fā)生率（2.93%）雖低于女性（3.35%），但兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Wolf 等報(bào)告的一項(xiàng)7,170例樣本的臨床試驗(yàn)中，非離子型造影劑輕、中、重度反應(yīng)的發(fā)生率分別為0.58%、0.11%、0%。第10頁(yè)/共15頁(yè)2021-1

10、1-411 由于對(duì)比劑反應(yīng)尤其是重度反應(yīng)常和劑量無(wú)關(guān)，由于對(duì)比劑反應(yīng)尤其是重度反應(yīng)常和劑量無(wú)關(guān)，1ml1ml的試驗(yàn)劑量就可能產(chǎn)生致命的特異質(zhì)反應(yīng)，臨床對(duì)的試驗(yàn)劑量就可能產(chǎn)生致命的特異質(zhì)反應(yīng)，臨床對(duì)判斷標(biāo)準(zhǔn)的理解程度不同可致陽(yáng)性結(jié)果不一定發(fā)生過(guò)判斷標(biāo)準(zhǔn)的理解程度不同可致陽(yáng)性結(jié)果不一定發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，而敏試陰性也可能在用藥后立即發(fā)生或數(shù)小敏反應(yīng)，而敏試陰性也可能在用藥后立即發(fā)生或數(shù)小時(shí)后發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，試驗(yàn)的假陽(yáng)性率及假陰性率時(shí)后發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，試驗(yàn)的假陽(yáng)性率及假陰性率均很高。在日本進(jìn)行的一項(xiàng)包括均很高。在日本進(jìn)行的一項(xiàng)包括337337，000000多例的多中多例的多中心臨床研究結(jié)果表明：碘對(duì)比

11、劑過(guò)敏試驗(yàn)（包括離子心臨床研究結(jié)果表明：碘對(duì)比劑過(guò)敏試驗(yàn)（包括離子型和非離子型）意義并不大。型和非離子型）意義并不大。20132013年最新版藥品說(shuō)明年最新版藥品說(shuō)明書(shū)，書(shū)，“不推薦使用小劑量對(duì)比劑做過(guò)敏試驗(yàn)，因?yàn)檫@不推薦使用小劑量對(duì)比劑做過(guò)敏試驗(yàn)，因?yàn)檫@沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值。此外，過(guò)敏試驗(yàn)本身偶爾也會(huì)引起嚴(yán)沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值。此外，過(guò)敏試驗(yàn)本身偶爾也會(huì)引起嚴(yán)重甚至致命的過(guò)敏反應(yīng)重甚至致命的過(guò)敏反應(yīng)”。國(guó)外醫(yī)院已經(jīng)取消過(guò)敏試。國(guó)外醫(yī)院已經(jīng)取消過(guò)敏試驗(yàn)數(shù)十年，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院也不作這種驗(yàn)數(shù)十年，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院也不作這種 過(guò)敏試驗(yàn)過(guò)敏試驗(yàn) 。取消碘對(duì)比劑過(guò)敏試驗(yàn)符合藥事管理規(guī)定，也與國(guó)際取消碘對(duì)比劑過(guò)敏試驗(yàn)符合藥

12、事管理規(guī)定，也與國(guó)際法規(guī)相一致。法規(guī)相一致。第11頁(yè)/共15頁(yè)2021-11-412碘造影劑過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防 1、詳細(xì)詢問(wèn)既往史、現(xiàn)病史及過(guò)敏史 每例患者都有應(yīng)用造影劑后發(fā)生不良反應(yīng)，甚至是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的潛在危險(xiǎn)性，因此需要事先詳細(xì)詢問(wèn)病史。對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)、有藥物過(guò)敏史、甲亢、嚴(yán)重肝腎功能不全、肺氣腫、活動(dòng)性肺結(jié)核患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用含碘造影劑。 2、完善搶救措施 放射科造影室必須準(zhǔn)備好搶救過(guò)敏反應(yīng)的藥品器械。常用藥品有地塞米松、苯海拉明、鹽酸腎上腺素、氫化可的松、異丙嗪、多巴胺、阿拉明、尼可剎米、氨茶堿等，搶救器械有聽(tīng)診器、血壓計(jì)、吸痰器、氧氣瓶、簡(jiǎn)易人工呼吸器。第12頁(yè)/共15頁(yè)2021-11-413碘對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)的處理流程第13頁(yè)/共15頁(yè)2021-11-414檢查中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)