腎上腺腫瘤影像學診斷策略

1、腎上腺腫瘤影像學診腎上腺腫瘤影像學診斷策略斷策略內容提要內容提要一、概述一、概述二、影像檢查技術二、影像檢查技術 三、腎上腺解剖及三、腎上腺解剖及CTCT、MRIMRI正常表現正常表現四、腎上腺異常影像學表現四、腎上腺異常影像學表現五、腎上腺腫瘤診斷原則及步驟五、腎上腺腫瘤診斷原則及步驟六、腎上腺腫塊診斷流程六、腎上腺腫塊診斷流程七、常見腎上腺腫瘤的影像學特點七、常見腎上腺腫瘤的影像學特點一、概述一、概述腎上腺腫瘤是較常見的腫瘤，尸檢腎上腺腫瘤發(fā)生率腎上腺腫瘤是較常見的腫瘤，尸檢腎上腺腫瘤發(fā)生率為為1.4%-8.7%1.4%-8.7%。腹部。腹部CTCT檢查中腎上腺偶發(fā)瘤約占檢查中腎上腺偶發(fā)瘤

2、約占1%1%。腎上腺腫瘤大多數為良性，甚至已知有惡性腫瘤的病腎上腺腫瘤大多數為良性，甚至已知有惡性腫瘤的病人，可偶發(fā)無功能腺瘤。人，可偶發(fā)無功能腺瘤。腎上腺惡性腫瘤進展快，預后差，需要早期手術進行腎上腺惡性腫瘤進展快，預后差，需要早期手術進行治療，而正確的定性及定位診斷有利于早期手術治療治療，而正確的定性及定位診斷有利于早期手術治療及手術方式的選擇。及手術方式的選擇。腎上腺腫瘤良惡性鑒別非常重要。腎上腺腫瘤良惡性鑒別非常重要。二、影像檢查技術二、影像檢查技術 腎上腺疾病的影像檢查：腎上腺疾病的影像檢查：1 1）超聲檢查是基礎）超聲檢查是基礎2 2）CTCT檢查是最佳檢查是最佳3 3）MRIMR

3、I檢查是重要補充檢查是重要補充 CTCT檢查方法：檢查方法：1 1）平掃：）平掃：n層厚：層厚：3-5mm3-5mmn掃描前口服清水掃描前口服清水500-800m1500-800m1n價值：瘤體大小、密度、有無鈣化價值：瘤體大小、密度、有無鈣化等等2 2）增強：雙期掃描）增強：雙期掃描(1min(1min、3-5min)3-5min)n價值：病變定性價值：病變定性CT的優(yōu)勢：1、解剖關系明確，易于發(fā)現腎上腺腫塊、腎上腺增生及萎縮；2、密度分辨率高，能顯示腎上腺病變的一些組織特征，如脂肪、液體、鈣化等成分。 3、腎上腺病變的類型雖然較多，但依據其對腎上腺功能的影響與否，結合臨床癥狀、體征及實驗室

4、檢查，多數病變能做出較準確診斷。CT的局限：1、對于腎上腺區(qū)較大腫塊，有時難于判斷腫塊的來源。2、對于腎上腺增生及萎縮的診斷，CT雖然優(yōu)于其它檢查，當組織學有改變而形態(tài)學無明顯改變時不能做出診斷。3、對于某些非功能性腎上腺腫瘤，CT定性診斷仍有困難。三、腎上腺解剖及正常CT、MRI表現（一）腎上腺解剖及生理（一）腎上腺解剖及生理腎上腺是人體重要的內分泌腺；位于腹膜后，與腎臟共同包在腎筋膜內，有完整的被膜，左右各一。正常的腎上腺體積很小，高約35cm，寬約24cm，厚約0.50.7cm。成人腎上腺重約4g8g。球狀帶，占15%，主要分泌，主要分泌醛固醛固酮酮（鹽皮質激素家族）參與體內）參與體內水

5、鹽代謝水鹽代謝束狀帶，占75%，主要分泌，主要分泌糖糖皮質激素皮質激素，促進糖與蛋白質代，促進糖與蛋白質代謝謝網狀帶，占10%，主要分泌，主要分泌性激素，性激素，以雄性激素為主以雄性激素為主髓質10%皮質90%髓質主要由髓質主要由由交感神經節(jié)細胞和嗜鉻細胞組成，主要分泌，主要分泌去甲腎上腺素（NA）、腎上腺素(Adr)。腎上腺毗鄰腎上腺毗鄰n右腎上腺：前為下腔靜脈，外側為肝右后葉，內側為右側膈肌腳n左腎上腺：前：80%為胰腺、脾動靜脈，20%為胃網膜囊及脾，后外為左腎上極，內側為左側膈肌腳腎上腺血供腎上腺血供動脈（上、中、下3支） 腎上腺上動脈-膈下動脈 腎上腺中動脈-腹主動脈 腎上腺下動脈-

6、腎動脈靜脈 左側匯入左腎靜脈 右側匯入下腔靜脈1）形態(tài)：形態(tài)各異：右側：斜線狀、倒“V”、倒“Y”形；左側：倒“V”、倒“Y”形或三角形；邊緣平直或凹陷，無外凸結節(jié)。2）大?。簜戎Ш穸?0mm，窄于同側膈肌腳，面積小于150mm2。3）密度：均勻。4）強化：均勻。（二）正常（二）正常CTCT表現表現 三維重建，三維重建，右腎上腺呈三角形，左腎上腺呈半右腎上腺呈三角形，左腎上腺呈半月形，月形，邊緣光滑。邊緣光滑。 平掃正常腎上腺的信號強度：類似正常肝實質信號，明顯低于周圍脂肪信號；抑脂像上信號強度顯著高于周圍被抑制的脂肪組織，呈相對高信號（三）正常（三）正常MRIMRI表現表現 增強掃描 均勻強

7、化，邊緣光滑，短徑小于10mm（四）腎上腺區(qū)假病變副脾副脾胃底憩室胃底憩室靜脈曲張靜脈曲張 腎囊腫，肝囊腫腎囊腫，肝囊腫胰腺假囊腫胰腺假囊腫部分容積效應部分容積效應左膈下曲張靜脈左膈下曲張靜脈誤診為腎上腺囊腫的胰腺假囊腫誤診為腎上腺囊腫的胰腺假囊腫萎縮萎縮正常正常增生增生四、腎上腺異常影像學表現1 1、腎上腺增大（增生）、腎上腺增大（增生）彌漫性增大：側肢厚度大于彌漫性增大：側肢厚度大于10mm10mm或面積大于或面積大于150mm150mm 腎上腺增生：腎上腺結構、形腎上腺增生：腎上腺結構、形態(tài)及密度正常態(tài)及密度正常 腎上腺炎癥或腫瘤：腎上腺增腎上腺炎癥或腫瘤：腎上腺增大，結構破壞，見于大，

8、結構破壞，見于TBTB、轉移、轉移性腫瘤、淋巴瘤。性腫瘤、淋巴瘤。局部增大 腎上腺增生結節(jié)：局部增大，可有小的結節(jié)外突，結構正常 腎上腺腺瘤：局部結節(jié)病灶，正常腎上腺組織壓迫或破壞2、腎上腺腫塊原發(fā)性和轉移性腫瘤： 原發(fā)性腫瘤：單發(fā)、邊緣清楚，鄰近腎上腺正?；蚴軌?轉移性腫瘤：雙側多發(fā)，病變邊緣不清，鄰近腎上組織破壞腫塊數目：雙側多發(fā)腫塊常見于轉移瘤、也可見于結核、皮質腺瘤和嗜鉻細胞瘤腫塊大?。?小（2-3cm)-良性功能性腺瘤 大（超過4cm） -非功能性腺瘤或惡性腫瘤腫塊密度： 均勻水樣低密度，均一強化，常為腺瘤； 均勻水樣低密度，無強化，為囊腫； 混雜密度，內有脂肪性低密度，為腎上腺髓脂

9、瘤 混雜密度，中心有不規(guī)則壞死、囊變，不均勻強化，見于多種腫瘤，包括腎上腺嗜鉻細胞瘤、神經母細胞瘤、轉移瘤、皮質癌等。3、腎上腺萎縮（變小）代表腎上腺萎縮；可見于以下情況：l先天性發(fā)育不良l特發(fā)性Addison病l垂體型Addisn病（Sheehan綜合征）lcushing腺瘤同側腎上腺殘部或對稱腎上腺萎縮l慢性感染l自身免疫性疾病 4、腎上腺鈣化： 多見于腎上腺結核：腎上腺體積增大或縮小，伴沙粒樣鈣化。異常異常MRMR表現表現1、水樣均勻長T1長T2信號，無強化，見于腎上腺囊腫；2、T1 T2信號強度類似于肝實質，且化學位移反相位上，與同相位相比信號強度明顯下降者為腎上腺腺瘤；3、混雜信號腫

10、塊，內有被抑制的脂肪高信號灶，提示腎上腺髓質瘤；4、混雜信號腫塊，呈不均強化，見于多種腫瘤，包括腎上腺嗜鉻細胞瘤、神經母細胞瘤、轉移瘤、皮質癌、結核等。四、腎上腺腫瘤診斷原則及步驟步驟：第一步: 臨床表現與腎上腺功能實驗室檢查第二步: 臨床分類及良、惡性分布第三步：分析形態(tài)學特征第四步：區(qū)分腺瘤與非腺瘤第五步：功能成像原則：原則：首先應區(qū)分腺瘤與非腺瘤，診斷腺瘤的特異首先應區(qū)分腺瘤與非腺瘤，診斷腺瘤的特異性應盡量接近性應盡量接近100%，其次鑒別腫瘤的良惡性。，其次鑒別腫瘤的良惡性。第一步: 臨床表現與腎上腺功能實驗室檢查原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥（ ConnConn氏綜合征）：高血

11、氏綜合征）：高血壓、低血鉀，壓、低血鉀，皮質腺瘤是最常見的原因皮質腺瘤是最常見的原因l血鉀血鉀l醛固酮醛固酮ALDALD 和和腎素活性腎素活性PRAPRA，或，或ALD/PRAALD/PRA比比值值ARRARRCushing Cushing 綜合征綜合征 ：向心性肥胖：滿月臉、水牛向心性肥胖：滿月臉、水牛背等，皮膚紫紋、淤斑等，背等，皮膚紫紋、淤斑等，大部分由腎上腺皮質大部分由腎上腺皮質增生所引起，腫瘤引起者只占增生所引起，腫瘤引起者只占25%l血、尿皮質醇水平血、尿皮質醇水平 促腎上腺皮質激素ACTH ACTH 水平水平嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤 和和 成神經細胞瘤：成神經細胞瘤：陣發(fā)性高血壓陣發(fā)

12、性高血壓l兒茶酚胺兒茶酚胺 多巴胺多巴胺 腎上腺素水平腎上腺素水平 腎上腺性征異常腎上腺性征異常（女性患者男性化 ）l性激素水平，染色體檢查性激素水平，染色體檢查 良性（約占良性（約占65%65%）皮質腺瘤皮質腺瘤 50%50%髓脂瘤髓脂瘤 7% 7% 囊腫囊腫 2%2%出血出血 2%2%節(jié)細胞瘤節(jié)細胞瘤 2%2%肉芽腫性病變肉芽腫性病變 1%1%海綿狀血管瘤海綿狀血管瘤 罕見罕見惡性（約占惡性（約占35%35%）轉移轉移 30%30%嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤 4 4%皮質癌皮質癌 1 1% % 原發(fā)性淋巴瘤原發(fā)性淋巴瘤 罕見罕見肉瘤肉瘤 罕見罕見成神經細胞瘤成神經細胞瘤 罕見罕見良、惡性分布第二

13、步: 臨床分類及良、惡性分布首先應區(qū)分腺瘤與非腺瘤首先應區(qū)分腺瘤與非腺瘤診斷腺瘤的特異性應盡量接近診斷腺瘤的特異性應盡量接近100%100%其次鑒別腫瘤的良惡性其次鑒別腫瘤的良惡性皮質醇癥醛固酮癥 性征異常皮質腺瘤、腺癌轉移瘤 第三步: 分析形態(tài)學特征檢查方法：CT、 MRI、US等主要根據腫塊大小 大于4 cm 時，70% 惡性 大于6 cm 時，85% 惡性與以往比較 6個月內體積增大提示惡性腫瘤 隨診6個月內體積無變化，當無惡性征象時可診為良性單純依靠大小、輪廓與質地不能可靠鑒別腫塊良、惡性正常腎上腺是否可見，腫塊與腎上腺的關系肺癌患者發(fā)現左腎上腺小結節(jié)，與6個月前片比較可資診斷Six

14、months laterSix months later雙側腎上腺轉移瘤雙側腎上腺轉移瘤左側腫瘤較小左側腫瘤較小- -惡性惡性左側非功能性腎上腺腺瘤左側非功能性腎上腺腺瘤( (質地不均質地不均- -良性良性) )左腎上腺巨大非功能性皮質腺瘤左腎上腺巨大非功能性皮質腺瘤（大（大- -良性）良性）良惡性鑒別：良惡性鑒別：腫塊與腎上腺的關系 良性：腎上腺組織受壓，無破壞；病變邊良性：腎上腺組織受壓，無破壞；病變邊緣清楚緣清楚 惡性：腎上腺組織破壞，病變邊緣不清惡性：腎上腺組織破壞，病變邊緣不清良惡性鑒別：腎上腺形態(tài)、密度積良惡性鑒別：腎上腺形態(tài)、密度積分：分：10%10%的平掃的平掃CTCT值值+

15、+瘤體大?。鲶w大?。╟mcm）+ +有有分葉（分葉（2 2分）分）+ +密度不均勻（密度不均勻（1 1分），分），77分為分為惡性。敏感性和特異性均較高（惡性。敏感性和特異性均較高（98%98%）第四步：區(qū)分腺瘤與非腺瘤探測腫塊內脂質成分：探測腫塊內脂質成分：70%70%的腺瘤細胞內富含脂質：的腺瘤細胞內富含脂質：lCTCT平掃密度測量平掃密度測量lT T2 2WIWI信號強度信號強度l化學位移同反相位成像化學位移同反相位成像對比劑清除率：腺瘤對比劑對比劑清除率：腺瘤對比劑廓清快速。廓清快速。CT CT 平掃密度測量法平掃密度測量法 鑒別診斷腺瘤的閾值多選擇10HU CT值小于10 HU，可

16、診斷腺瘤敏感性 71%，特異性 98%30% 乏脂性腺瘤，CT值大于10 HU 當測量標準差較大時，結果不準確當測量標準差較大時，結果不準確測量注意事項：ROI 至少占腫瘤最大層面的1/2 ROI不能將腎上腺周圍脂肪包含在內0HU以下像素比例以下像素比例 27.0%CT平均值平均值 29.38 HU 乏脂性腺瘤乏脂性腺瘤0HU以下像素比例以下像素比例 1.7%CT平均值平均值 29.28 HU 右側腎上腺轉移瘤右側腎上腺轉移瘤T2WI 信號強度惡性腫瘤惡性腫瘤 T2WI T2WI 信號強度較高信號強度較高 腺瘤信號強度與肝實質近似腺瘤信號強度與肝實質近似腺瘤與非腺瘤之間有腺瘤與非腺瘤之間有10

17、%10%30% 30% 重疊重疊右腎上腺轉移右腎上腺轉移右腎上腺腺瘤右腎上腺腺瘤粘液性（退變）腎上腺皮質腺瘤粘液性（退變）腎上腺皮質腺瘤T2T2信號亦較高信號亦較高n同、反相位成像：是指通過選擇適當的回波時間，在水和脂肪質子宏觀磁化適量相位一致或相位相反時，分別采集回波信號，判定腹部臟器脂肪成分的一種成像技術。SI 指數：信號強度下降指數 SI 指數 = (SIIP SIOP)/SIIP 100% SIIP ： 同相位信號強度 SIOP ：反向位信號強度腺瘤信號強度下降指數診斷閾值為：10-15%敏感性 91-94% , 特異性 94-97% 目測觀察與信號測量的診斷效能相當同相位反相位信號減

18、低同相位反相位同相位反相位第五步: 功能成像測量動態(tài)強化CT廓清率動態(tài)增強CT/MR時間強度曲線（DTC） CT灌注成像測量動態(tài)強化CT廓清率增強檢查，腺瘤比非腺瘤對比劑廓清（清除）速度快清除率計算公式 APW (絕對清除率 )APW=(增強CT峰值-延遲期CT值)/(增強CT峰值-平掃CT值)100%RPW (相對清除率)RPW =(增強CT峰值-延遲期CT值)/增強CT峰值100%最常用掃描方案最常用掃描方案/ /診斷標準診斷標準 增強峰值時間在增強峰值時間在1 1分，延遲分，延遲1515分分 RPW RPW 大于大于40% 40% 或或 APW APW 大于大于60%60%nCT平掃左側

19、腎上腺均質腫塊，邊界光滑，CT值9HU，可診斷為富脂性腺瘤。n行增強掃描，側其增強沖洗絕對值 APW=(43 - 22)/(22 - 9) = 62%，說明其為迅 速廓清的腺瘤。n平掃低密度和快速廓清使我們在診斷腺瘤的時候更有信心。CT值結合對比劑清除率腎上腺腫塊診斷值結合對比劑清除率腎上腺腫塊診斷n如果CT平掃CT值 10 HU 即可診斷腺瘤，無需進一步檢查。n如果CT平掃CT值 10 HU，則需要計算對比劑增強沖洗值，如果60%， 即診斷腺瘤。n如果對比劑增強沖洗值60%，如果患者必須要確診則應行穿刺活檢。腎上腺腫物TDCType I Type I 延遲強化型延遲強化型 轉移瘤轉移瘤 神經

20、源性腫瘤神經源性腫瘤Type II Type II 快速廓清快速廓清型型 腺瘤腺瘤Type III Type III 中等廓清中等廓清型型 可疑惡性可疑惡性Type IV Type IV 緩慢廓清緩慢廓清型型 惡性腫瘤惡性腫瘤動態(tài)增強CT/MR時間強度曲線（TDC）CTCT灌注成像灌注成像腎上腺良性病變較對側BF（血流量）、BV（血容量）值減低；由于腎上腺惡性病變有低血流速及低血量的特點，腎上腺惡性病變的灌注值 BF、BV值明顯低于正常腎上腺，同時亦低于良性病變及嗜鉻細胞瘤。嗜鉻細胞瘤則可通過高PS（表面通透性）值與其他腫瘤相鑒別。右側腎上腺嗜鉻細胞瘤，右側腎上腺區(qū)強化結節(jié)，PS 圖示灌注值略

21、高。左側腎上腺腺瘤，左側腎上腺類圓形低密度結節(jié)；BF、BV 圖均示灌注值減低。左側腎上腺轉移瘤，左側腎上腺區(qū)不均勻強化腫塊，BF、BV及PS圖均示灌注值減低。腎上腺腫塊腎上腺腫塊六、腎上腺腫塊推薦診斷流程六、腎上腺腫塊推薦診斷流程 七、常見腎上腺腫瘤的影像學特點七、常見腎上腺腫瘤的影像學特點（一）腎上腺腺瘤（一）腎上腺腺瘤（二）髓樣脂肪瘤（二）髓樣脂肪瘤（三）嗜鉻細胞瘤（三）嗜鉻細胞瘤（四）腎上腺皮質癌（四）腎上腺皮質癌（五）腎上腺轉移性腫瘤（五）腎上腺轉移性腫瘤（六）其它腫瘤樣病變（六）其它腫瘤樣病變富含脂質腺瘤：平掃富含脂質腺瘤：平掃CTCT值小于值小于10HU10HU乏脂腺瘤乏脂腺瘤（一

22、）腎上腺腺瘤（一）腎上腺腺瘤系非功能性腎上腺腫瘤，一般無分泌異常少見，由成熟的脂肪成分和骨髓不同比例混合而成一般無癥狀，當出現繼發(fā)改變出血、壞死腹痛而就診CT及MRI可檢出含脂肪的區(qū)域，T1、T2均為高信號（含有大量成熟脂肪），抑脂信號明顯減低增強可見少許強化，絕大部分為無強化區(qū)20%可見鈣化（二）髓樣脂肪瘤（二）髓樣脂肪瘤腎上腺骨髓脂肪瘤腎上腺骨髓脂肪瘤女女 3232歲歲T2平掃T1平掃腎上腺骨髓脂肪瘤腎上腺骨髓脂肪瘤T1平掃壓脂信號減低腎上腺骨髓脂肪瘤腎上腺骨髓脂肪瘤TI平掃增強來源于腎上腺髓質的節(jié)旁細胞，90%為功能性。臨床：以高血壓伴頭痛、心悸、多汗三聯征最有意義。10%腫瘤：10%為

23、惡性，10%為雙側，10%激素分泌不活躍，10%為腎上腺外。CT及MRI：l 腫塊常較大，常見到出血、囊變或鈣化，密度/信號不均勻。l T1呈低信號常不均勻，T2呈明顯高信號，中央區(qū)囊變壞死而呈更高信號（亮泡征）。l 增強強化明顯，早期呈網格狀信號增高，延遲期，腫塊信號趨于均勻。中央囊變壞死無強化。（三）嗜鉻細胞瘤（三）嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤瘤體較大，增強強化明顯，可見囊變及鈣化嗜鉻細胞瘤男 26歲T2WI壞死囊變壞死高信號（亮泡征）。T1WI增強嗜鉻細胞瘤增強后期 腎上腺皮質癌罕見，發(fā)現時常已是晚期。 臨床表現：表現為腹痛，可觸及腹部腫塊，cushing綜合征（50%）,常合并女性男性化。 CT表現：常大于5cm；不均勻密度及強化腫塊，中心壞死多見，20-30%可見鈣化。 常為血行和淋巴系統(tǒng)同時播散，偶可見對側腎上腺轉移或雙側腎上腺同時累及。（四）原發(fā)性腎上腺皮質癌（四）原發(fā)性腎上腺皮質癌腎上腺皮質癌腎上腺皮質癌典型表現：巨大不均質腫塊伴中心鈣化。典型表現：巨大不均質腫塊伴中心鈣化。右側腎上腺小腎癌侵犯下腔靜脈，形成癌栓 腫瘤易