拇外翻分型及治療

1、拇外翻拇外翻 拇外翻的英文書寫 Hallux valgus(HV) Hallux abductus(HA) Hallux Abductovalgus(HAV) 最后一個是國外最多使用的， 意為拇趾有外展、外翻兩個 畸形，此處外翻指拇趾有扭 彎的含義。 拇外翻的概念 50年代：拇趾斜向外側(cè) 70年代：拇趾向外傾斜，伴有第一跖骨內(nèi)收 80年代：拇趾過度外偏，第一跖骨頭向內(nèi)側(cè)移位高起，前足增寬，前橫弓減弱或消失。 90年代以后：IMA（第I、II跖骨間角）1012， HVA（拇外翻角） 20 ，伴有明顯 拇趾外翻畸形或拇囊炎。 拇外翻的病因 遺傳因素：患者中60%-70%有家族史，18歲以前如果沒有

2、踇外翻，一般認(rèn)為沒有家族史。遺傳特殊的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)功能。 關(guān)節(jié)炎性：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 神經(jīng)肌肉性 創(chuàng)傷性 穿鞋習(xí)慣拇外翻的病理（一）直接變化 第一跖骨內(nèi)收（翻）或/伴旋前，嚴(yán)重者跖骨頭上抬 第一跖骨頭內(nèi)側(cè)形成骨贅 局部形成滑囊 滑囊炎，此時稱為拇囊炎； 第一趾外展、外翻、外旋； 拇趾外側(cè)關(guān)節(jié)囊、拇內(nèi)收肌與拇短屈肌外側(cè)頭攣縮，進(jìn)而使腓側(cè)有時伴脛側(cè)籽骨向外側(cè)移位。 （二）繼發(fā)變化 前足增寬（因第一跖骨內(nèi)收） 前橫弓減弱或消失 第二跖骨頭負(fù)重加大 第二跖骨頭下胼胝 第二趾錘狀趾。X線片測量關(guān)節(jié)面匹配情況 匹配關(guān)節(jié) 不匹配關(guān)節(jié) 拇外翻角 Hallux Valgus Angle HVA 第一跖骨縱軸線與第

3、一趾近節(jié)趾骨縱軸線之夾角 正常 20 X 線片測量 跖骨間角 Intermetatarsal Angle IMA 第一、二跖骨縱軸延長線之夾角 正常612X 線片測量 趾骨間角 Interphalangeal Angle IPA 第一趾近節(jié)趾骨與遠(yuǎn)節(jié)趾骨縱軸延長線之夾角 正常1118 X 線片測量 近側(cè)關(guān)節(jié)固定角 Proximal Articular Set Angle PASA 第一跖骨遠(yuǎn)側(cè)實際關(guān)節(jié)面連線的垂線與該骨縱軸線之夾角 正常38。X 線片測量 遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)固定角 Distal Articular Set Angle DASA 第一趾近節(jié)趾骨近側(cè)實際關(guān)節(jié)面連線的垂線與該骨縱軸線之夾角 正

4、常17X 線片測量 跖楔角 Metatarsal Cuneiform Angle MCA 第一跖骨近側(cè)實際關(guān)節(jié)面連線的垂線與其縱軸線之夾角 正常615X 線片測量 跖骨內(nèi)收角 Metatarsal Adducent Angle MAA 在跗骨內(nèi)外側(cè)緣的連線上各作中點(diǎn)；然后把兩點(diǎn)連成線，在此線上作垂線；垂線與第二跖骨縱軸延長線之夾角 正常812X 線片測量第一、二跖骨遠(yuǎn)端長度差 正常情況下第二跖骨稍長于第一跖骨約2 mm。X 線片測量 籽骨位置 可通過脛側(cè)籽骨在第一跖骨平分線的位置確定脛側(cè)籽骨的位置，共分7種，第一種為正常，27示向外移位的程度。X 線片測量 足負(fù)重與非負(fù)重位X線片測量： 除HV

5、A外，負(fù)重位IMA等均大于非負(fù)重位。 負(fù)重位非負(fù)重位拇外翻的分型（一）按物理檢查分型： I 度：外翻的拇趾與其它的趾不發(fā)生擠壓 II 度：外翻的拇趾與其它的趾發(fā)生擠壓 III度： 外翻的拇趾與第二趾相互重疊（二）按X線片有關(guān)角度測量分型： IMA角HVA角輕度：15以下輕度：25以下中度：1520中度：2530重度：20以上重度：35以上拇外翻的治療 穿合適的鞋子：寬、松、平 貼墊療法：在拇趾遠(yuǎn)端套一趾墊使拇趾內(nèi)收并防止鞋子擠壓第一跖骨頭 保守療法效果不佳！非手術(shù)治療手術(shù)治療 拇外翻以手術(shù)治療為主。 手術(shù)方法可分為軟組織手術(shù)與骨性手術(shù)，據(jù)稱有200種以上。 手術(shù)方法如此之多說明拇外翻的治療較復(fù)

6、雜，影響療效的因素較多，故術(shù)前應(yīng)認(rèn)真研究，因人而異，方可取得較好的療效。手術(shù)方法軟組織手術(shù)骨性手術(shù) 趾骨截骨術(shù) 跖骨截骨術(shù) 關(guān)節(jié)成型術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù)概念：學(xué)者們把手術(shù)中不行跖骨或趾骨截骨的手術(shù)稱之為軟組織性手術(shù)軟組織手術(shù)Silver拇囊腫切除術(shù)（1923年） 把第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅與滑囊切除。改良Silver手術(shù)（1928年） 切除第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅、滑囊 切斷拇內(nèi)收肌與拇短屈肌聯(lián)合腱Mc Bride手術(shù)（1928年）：應(yīng)用廣泛Hiss手術(shù)（1931年）切除內(nèi)側(cè)骨贅與滑囊把拇展肌腱止點(diǎn)從跖側(cè)抬高移止背外側(cè)同時切斷拇內(nèi)收肌腱。Dalton手術(shù)（1993年） 實際是改良McBride手術(shù) 拇內(nèi)收肌腱切

7、斷 在跖骨頸處從背側(cè)關(guān)節(jié)囊下方穿過縫到內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和脛側(cè)籽骨韌帶上。骨性手術(shù)概念：指需要對跖骨或趾骨進(jìn)行截骨 的手術(shù)。第一趾近節(jié)趾骨基底楔形截骨術(shù)（Akin手術(shù)）適應(yīng)癥：關(guān)節(jié)面匹配矯正嚴(yán)重的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角矯正拇指外展第一跖骨截骨 主要用于糾正IMA角過大 遠(yuǎn)端截骨 近端截骨 跖骨干截骨第一跖骨遠(yuǎn)端截骨 Reverdin(1881)手術(shù)：在關(guān)節(jié)內(nèi)楔形截骨，適用于PASA增大者。 改良Reverdin手術(shù),也叫Reverdin-Greed Laird手術(shù)。 Mitchell(1958)手術(shù)： 從跖骨頸上切除梯形骨質(zhì) 同時保留頭端折塊的外側(cè)部分 用縫線固定 弊端:固定不牢靠,有短縮Wilson(1963)

8、手術(shù)： 跖骨頸斜形外移截骨弊端: 有短縮，轉(zhuǎn)移性跖骨痛 內(nèi)在穩(wěn)定性差,需內(nèi)固定Austin(1981)手術(shù)： 在跖骨頭頸交界處作側(cè)方的V形外移截骨 同時糾正IMA及PASA角 短縮僅1mm，需內(nèi)固定Chevron截骨術(shù) 與Austin手術(shù)區(qū)別是不做內(nèi)側(cè)楔形截骨 只改善角 目前應(yīng)用廣泛 Kramer截骨(1990)術(shù)式： Hohmann截骨 (1951)術(shù)式： A . 第一跖骨遠(yuǎn)端截骨 Scarf截骨(1967)術(shù)式： 第一跖骨短縮（平均2.6mm） 第一跖骨頭抬高,轉(zhuǎn)移性跖骨痛 截骨面不愈合及跖骨頭壞死 改善畸形效果有限,往外側(cè)推1mm,改善IMA角1 一般只能推-5mm，達(dá)到直徑的1/3-1

9、/2第一跖骨遠(yuǎn)端截骨的并發(fā)癥第一跖骨基底截骨 1901年Loison首先描述了第一跖骨基底形截骨術(shù)，糾正第一跖骨的過度內(nèi)收（翻） 此后基底截骨術(shù)雖有了一些改進(jìn)，但80年來幾乎沒有明顯變化 近端切骨面（實線）與第一跖骨長軸成40角 遠(yuǎn)端切骨面（虛線）是根據(jù)術(shù)前X線片測得IMA角應(yīng)減少的值。跖骨基底閉合楔形截骨 Smith(1983) 提出開放楔形截骨 采用滑動加壓螺釘或鋼板固定。 克服了此類截骨較難克服的術(shù)后短縮、跖骨頭抬高的并發(fā)癥。 弊端：穩(wěn)定性差跖骨基底開放楔形截骨 不減少第一跖骨長度 穩(wěn)定性好跖骨基底弧形截骨Lapidus跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)式（1989）第一跖骨基底截骨的并發(fā)癥 主要是跖骨抬高

10、，這樣術(shù)后將引起轉(zhuǎn)移性跖骨痛即負(fù)重力外移 Schuberth 隨訪基底截骨術(shù)150余例，發(fā)現(xiàn)93%術(shù)后有此并發(fā)癥，故應(yīng)引起足夠重視 謹(jǐn)慎操作，堅強(qiáng)固定，制動足夠長時間。第一跖骨干截骨 Ludloff與Wilson介紹過在跖骨干部斜形截骨矯正拇外翻，但骨愈合較基底和頭頸部慢。第一跖骨干截骨 Glickman(1986)跖骨干“Z”形截骨術(shù)，或稱Scarf截骨小切口治療拇外翻（MIS） 70年代由美國Blair首創(chuàng)，具有創(chuàng)傷小，痛苦少，術(shù)后病人可早期活動等特點(diǎn)。 國內(nèi)中國中醫(yī)研究院骨傷研究所應(yīng)用較多，有許多經(jīng)驗。關(guān)節(jié)成形術(shù)Keller手術(shù)（1904） 主要適應(yīng)于伴有骨性關(guān)節(jié)炎、拇僵直等患者 切除近

11、節(jié)趾骨基底1/3長度 常能解除疼痛與畸形，但術(shù)后拇趾連枷，有時推進(jìn)無力。關(guān)節(jié)成形術(shù) Swanson人工關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)融合術(shù) 對不具備行人工跖趾關(guān)節(jié)置換者可行跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù) Joplin術(shù)式： Daniel手術(shù)（1980年）其它手術(shù)踇外翻手術(shù)方法的選擇手術(shù)方法眾多如何選擇適合個體患者的手術(shù)方法決定因素 患者主訴：美觀？踇囊炎？跖骨痛？ 各種X片測量結(jié)果 患者生活狀況和精神狀態(tài)一般原則 適合關(guān)節(jié)：骨性手術(shù) 不適合關(guān)節(jié)：加軟組織手術(shù) 關(guān)節(jié)炎適合關(guān)節(jié) 軟組織手術(shù)： IMA12 Chevron截骨：12 IMA15 跖骨干或遠(yuǎn)端截骨：15IMA20 Akin截骨：矯正嚴(yán)重的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角不適合關(guān)節(jié)

12、IMA13,HAV13,HAV20,HAV40:跖骨遠(yuǎn)端截骨或lapidus術(shù) 跖楔關(guān)節(jié)松弛： lapidus術(shù)關(guān)節(jié)炎 跖趾關(guān)節(jié)融合 人工關(guān)節(jié)拇外翻手術(shù)治療幾個應(yīng)注意的問題 建議術(shù)前拍負(fù)重位X線片。我們研究發(fā)現(xiàn)負(fù)重位X線片除HVA 外， IMA等的度數(shù)均大于非負(fù)重位。問題非負(fù)重位負(fù)重位 問題選擇合適的術(shù)式：術(shù)前應(yīng)根據(jù)X線的測量選擇合適的術(shù)式 IPA增大其它角正常者采用遠(yuǎn)節(jié)趾骨基底或近節(jié)趾骨遠(yuǎn)端楔形截骨術(shù) HVA增大而其它角正?；蛏援惓Ｕ卟捎肁kin術(shù)式加軟組織手術(shù)，如對年輕者可選用McBride、Silver、Hiss術(shù)式問題 PASA增大而其它正常選用Reverdin手術(shù)問題復(fù)合型可考慮如下

13、幾種術(shù)式 PASA與IMA（輕、中度）均增大可用Austin手術(shù) IMA與HVA同時增大者應(yīng)選用Mcbride加跖骨近或遠(yuǎn)端截骨術(shù) 對老年嚴(yán)重拇外翻者可采用Keller或swanson關(guān)節(jié)加基底截骨等術(shù)式。問題復(fù)合手術(shù)舉例基底截骨與其它手術(shù)復(fù)合問題關(guān)于腓側(cè)籽骨的切除 據(jù)Haas測量脛側(cè)籽骨的位置若超過4時應(yīng)切腓側(cè)籽骨。 現(xiàn)在大部分人不建議切問題關(guān)于短跖骨的問題：正常情況下第一跖骨比第二跖骨短2mm，有報道若短4mm或更多，則出現(xiàn)第二跖骨痛，故術(shù)中截骨應(yīng)避免跖骨短縮，可在術(shù)中延長跖骨。問題特殊拇外翻的處理： 有些拇外翻患者外觀畸形嚴(yán)重，但X線片IMA角正常，HVA可增大但不嚴(yán)重 建議應(yīng)同時行跖骨截骨術(shù)。此類病人跖骨內(nèi)收角增大，故有人稱為跖骨內(nèi)收足。問題建議局麻 當(dāng)前，國內(nèi)許多醫(yī)院行此類手術(shù)時大都采