3診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)

1、1診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià) 余余 運(yùn)運(yùn) 賢賢浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)教研室浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)教研室 2診斷試驗(yàn)（診斷試驗(yàn)（diagnostic test） 狹義是指實(shí)驗(yàn)室所做的試驗(yàn)和檢查。從廣義上來說，也包括從病史、體格檢查或x線檢查所獲得的臨床資料或臨床所見。目的是把病人和非病人區(qū)分開來。3診斷指標(biāo)診斷指標(biāo) 主觀指標(biāo) 半客觀（或半主觀）指標(biāo) 客觀指標(biāo)4一、診斷試驗(yàn)研究與評(píng)價(jià)的理論依據(jù)一、診斷試驗(yàn)研究與評(píng)價(jià)的理論依據(jù) 就大多數(shù)診斷指標(biāo)而言，在正常人中符合正就大多數(shù)診斷指標(biāo)而言，在正常人中符合正態(tài)分布，在病人中也符合正態(tài)分布，但病人態(tài)分布，在病人中也符合正態(tài)分布，但病人和正常人之間有部分重

2、疊。和正常人之間有部分重疊。 如如圖圖19-1所示，所示，a、b之間既有病人又有正常之間既有病人又有正常人，人，a為病人的最低值，為病人的最低值，b為正常人的最高值。為正常人的最高值。如果我們把診斷標(biāo)準(zhǔn)定在如果我們把診斷標(biāo)準(zhǔn)定在a上，則有一部分正常上，則有一部分正常人被判為病人如果把診斷標(biāo)準(zhǔn)定在人被判為病人如果把診斷標(biāo)準(zhǔn)定在b上，則有一上，則有一部分病人被判作正常人部分病人被判作正常人;如果診斷標(biāo)準(zhǔn)定在如果診斷標(biāo)準(zhǔn)定在c上則上則既有病人被判作正常人，又有正常人被判作病人。既有病人被判作正常人，又有正常人被判作病人。 這就是臨床上的漏診和誤診問題。這就是臨床上的漏診和誤診問題。56 例如，以舒張

3、壓為診斷指標(biāo)在病人與正常人群中例如，以舒張壓為診斷指標(biāo)在病人與正常人群中檢查。如果將診斷標(biāo)準(zhǔn)定為檢查。如果將診斷標(biāo)準(zhǔn)定為90mmhg90mmhgl2kpa)，則有部分本是正常人，但按此標(biāo)準(zhǔn)被判為高，則有部分本是正常人，但按此標(biāo)準(zhǔn)被判為高血壓病人。亦有部分本是高血壓患者但按診斷標(biāo)準(zhǔn)被血壓病人。亦有部分本是高血壓患者但按診斷標(biāo)準(zhǔn)被判為正常人。即有些人舒張壓雖未超過判為正常人。即有些人舒張壓雖未超過90mmhg(l2kpa)90mmhg(l2kpa)，但是高血壓患者。降低診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是高血壓患者。降低診斷標(biāo)準(zhǔn)，使正常人被判為高血壓的比例增加使正常人被判為高血壓的比例增加;提高診斷標(biāo)準(zhǔn)，使提高診斷標(biāo)準(zhǔn)

4、，使病人被判為正常人的比例增加。病人被判為正常人的比例增加。 這種分布上的重疊是由于機(jī)體的這種分布上的重疊是由于機(jī)體的個(gè)體差異個(gè)體差異所造成所造成的。由于重疊使得臨床疾病的診斷較為復(fù)雜。也由于的。由于重疊使得臨床疾病的診斷較為復(fù)雜。也由于分布的重疊，使得對(duì)診斷試驗(yàn)的研究和診斷標(biāo)準(zhǔn)的把分布的重疊，使得對(duì)診斷試驗(yàn)的研究和診斷標(biāo)準(zhǔn)的把握成為臨床工作之必需。握成為臨床工作之必需。789 正常人與病人間分布上的重疊是研究診正常人與病人間分布上的重疊是研究診斷試驗(yàn)的理論依據(jù)。對(duì)診斷試驗(yàn)研究的目的斷試驗(yàn)的理論依據(jù)。對(duì)診斷試驗(yàn)研究的目的在于正確地認(rèn)識(shí)重疊，制定合理的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在于正確地認(rèn)識(shí)重疊，制定合理的診斷

5、標(biāo)準(zhǔn)，正確區(qū)分正常與異常，做出疾病的準(zhǔn)確診斷。正確區(qū)分正常與異常，做出疾病的準(zhǔn)確診斷。 對(duì)一種診斷試驗(yàn)的研究與評(píng)價(jià)包括三方對(duì)一種診斷試驗(yàn)的研究與評(píng)價(jià)包括三方面內(nèi)容面內(nèi)容:確定醫(yī)學(xué)參考值范圍（正常值范圍）確定醫(yī)學(xué)參考值范圍（正常值范圍）;對(duì)診斷試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)；確定診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)診斷試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)；確定診斷標(biāo)準(zhǔn)。10試驗(yàn)方法方法評(píng)價(jià)的方法被評(píng)價(jià)的方法與與標(biāo)準(zhǔn)方法作同步、盲法試驗(yàn)。被評(píng)價(jià)的方法與與標(biāo)準(zhǔn)方法作同步、盲法試驗(yàn)。一、確定一、確定金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)二、選擇研究對(duì)象：病人和非病人二、選擇研究對(duì)象：病人和非病人三、樣本大小三、樣本大小 四、同步試驗(yàn)、四、同步試驗(yàn)、盲法(double blind)觀察五、根據(jù)

6、試驗(yàn)檢查的結(jié)果，評(píng)價(jià)其診斷價(jià)值五、根據(jù)試驗(yàn)檢查的結(jié)果，評(píng)價(jià)其診斷價(jià)值11 金標(biāo)準(zhǔn)是指一種疾病標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的、診斷某病的可靠的診斷方法，應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)能較正確區(qū)分某種疾病的人和不具有該病的人。 常見的金標(biāo)準(zhǔn)有：病理學(xué)檢查（組織活檢和尸體解剖）診斷腫瘤、外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)結(jié)石診斷膽結(jié)石、特殊的影像學(xué)診斷如冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病。 要評(píng)價(jià)一個(gè)試驗(yàn)方法，金標(biāo)準(zhǔn)的選擇是非常重要的。一項(xiàng)診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確程度只有在金標(biāo)準(zhǔn)診斷的病人組和非病人組中進(jìn)行考核，才能得到正確地評(píng)價(jià)。 金標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)（gold standard）12 在診斷試驗(yàn)方法評(píng)價(jià)中，研究對(duì)象包括兩組，一是被金標(biāo)準(zhǔn)確診的病例組，另一組是金標(biāo)

7、準(zhǔn)證實(shí)無該病的人群，即對(duì)照組 。 所有的研究對(duì)象都要有代表性，病例組和對(duì)照組都應(yīng)代表各自的總體 。研究對(duì)象研究對(duì)象樣本大小樣本大小p為試驗(yàn)的預(yù)期特異性或靈敏度，為容許誤差，為第一類誤差的概率，u值由u界值表可查得。133 同步測(cè)試 對(duì)確定的每個(gè)受試對(duì)象，用金標(biāo)準(zhǔn)和被評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)同時(shí)進(jìn)行測(cè)試。 可以理解，將受試對(duì)象用金標(biāo)準(zhǔn)診斷分為病人與非病人，而用待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)測(cè)試，在真正病人中有的將被判為病人 (陽性)，有的將被判為非病人 (陰性)，即將其分為兩部分。在真正非病人中待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)也將其判為兩部分，病人 (陽性)與非病人 (陰性) 。14試驗(yàn)方法方法的評(píng)價(jià) 包括兩方面：一、真實(shí)性（vali

8、dity） 真實(shí)性是指測(cè)量值與實(shí)際值的符合程度。 二、可靠性（reliability） 也稱重復(fù)性（repeatability），指一項(xiàng)試驗(yàn)在相同的條件重復(fù)試驗(yàn)獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。 15被被 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià)試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果金金 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)有有 病病無無 病病合合 計(jì)計(jì)陽陽 性性a (a (真陽性真陽性) )b (b (假陽性假陽性) )a+ba+b陰陰 性性c (c (假陰性假陰性) )d (d (真陰性真陰性) )c+dc+d合合 計(jì)計(jì)a+ca+cb+db+dn n試驗(yàn)方法評(píng)價(jià)的結(jié)果試驗(yàn)方法評(píng)價(jià)的結(jié)果16可靠性的評(píng)價(jià)變異系數(shù)變異系數(shù)符合率或一致性符合率或一致性調(diào)整一致性調(diào)整一致性17表示兩種

9、試驗(yàn)的結(jié)果的一致性的程度kappa值值被被 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià)試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果金金 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 有有 病病無無 病病合合 計(jì)計(jì)陽陽 性性a (a (真陽性真陽性) )b (b (假陽性假陽性) )a+ba+b陰陰 性性c (c (假陰性假陰性) )d (d (真陰性真陰性) )c+dc+d合合 計(jì)計(jì)a+ca+cb+db+dn n18kappa值的解釋kappa值在-11之間。kappa觀察一致性；kappa= -1說明兩個(gè)結(jié)果完全不一致；kappa=0表示觀察一致率完全由機(jī)遇所致；kappa0說明觀察一致性大于因機(jī)遇所致的一致程度；kappa=1說明兩個(gè)結(jié)果完全一致；kappa值越高表示一致性程度越好

10、。一般認(rèn)為，kappa值在0.751之間為一致性高；0.40.74 為一般；小于0.39以下為一致性差。19甲、乙二醫(yī)生閱讀胸部甲、乙二醫(yī)生閱讀胸部x線片診斷結(jié)果線片診斷結(jié)果 乙醫(yī)生診斷 肺門淋巴結(jié)結(jié)核正常合計(jì)甲醫(yī)生診斷 肺門淋巴結(jié)結(jié)核 46（） 12（c） 58（c1） 正常 10（b） 32（d） 42（c2） 合計(jì) 56（r1） 44（r2） 100（）觀察一致率= （4632）/10078機(jī)遇一致率（5856）/100（4244）/100/100=51%kappa=(78%-51%)/(1-51%)=0.5520影響試驗(yàn)可靠性的因素影響試驗(yàn)可靠性的因素 1 1實(shí)驗(yàn)方法本身或儀器的差異實(shí)

11、驗(yàn)方法本身或儀器的差異2 2調(diào)查對(duì)象的生物學(xué)變異調(diào)查對(duì)象的生物學(xué)變異 3 3觀察者的測(cè)量變異觀察者的測(cè)量變異 21試驗(yàn)方法真實(shí)性的評(píng)價(jià)試驗(yàn)方法真實(shí)性的評(píng)價(jià)包括兩個(gè)方面：包括兩個(gè)方面： 1 1、對(duì)有病的識(shí)別能力、對(duì)有病的識(shí)別能力 2 2、對(duì)無病的識(shí)別能力、對(duì)無病的識(shí)別能力22真實(shí)性評(píng)價(jià)指標(biāo)1 1、靈敏度（、靈敏度（sensitivity, se)sensitivity, se) 在真正有病的人中，試驗(yàn)結(jié)果陽性的百分率，在真正有病的人中，試驗(yàn)結(jié)果陽性的百分率，即真陽性率。即真陽性率。 %1001cac假陰性真陽性假陰性靈敏度假陰性率漏診率靈敏度表示試驗(yàn)方法對(duì)疾病的檢出能力。靈敏度靈敏度表示試驗(yàn)方法

12、對(duì)疾病的檢出能力。靈敏度越高，說明試驗(yàn)方法對(duì)疾病檢出能力越強(qiáng)，病人越高，說明試驗(yàn)方法對(duì)疾病檢出能力越強(qiáng)，病人漏診機(jī)會(huì)越少。漏診機(jī)會(huì)越少。 %100%100)(caase假陰性真陽性真陽性靈敏度232、特異度（、特異度（specificity，sp ) 特異度是指在無病的人中試驗(yàn)結(jié)果陰性的百分特異度是指在無病的人中試驗(yàn)結(jié)果陰性的百分率，即真陰性率。特異度表示試驗(yàn)方法對(duì)無病的檢率，即真陰性率。特異度表示試驗(yàn)方法對(duì)無病的檢出能力。特異度越高，說明對(duì)無病的判斷能力越強(qiáng)，出能力。特異度越高，說明對(duì)無病的判斷能力越強(qiáng)，無病的人誤診機(jī)會(huì)越少。無病的人誤診機(jī)會(huì)越少。 %100%100)(dbdsp假陽性真陰性

13、真陰性特異度%100%1001dbb真陰性假陽性假陽性特異度假陽性率誤診率24似然比（似然比（likelihood ratio, lr） 假陽性率真陽性率lr一項(xiàng)診斷價(jià)值高的試驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)是真陽性率（靈一項(xiàng)診斷價(jià)值高的試驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)是真陽性率（靈敏度）高而假陽性率低。兩者的比值稱為診斷敏度）高而假陽性率低。兩者的比值稱為診斷試驗(yàn)的似然比。試驗(yàn)的似然比。 25也稱正確指數(shù)。靈敏度和特異度是反映一項(xiàng)診斷也稱正確指數(shù)。靈敏度和特異度是反映一項(xiàng)診斷試驗(yàn)的兩個(gè)基本指標(biāo)，兩者之和減去試驗(yàn)的兩個(gè)基本指標(biāo)，兩者之和減去1 1，即為約登，即為約登指數(shù)。指數(shù)。 約登指數(shù)（約登指數(shù)（youdens index）誤診率漏診率

14、特異度靈敏度指數(shù)111dbdcaayouden26一致性（一致性（agreement） 粗一致性粗一致性(crude agreement)或符合率或符合率 調(diào)整一致性調(diào)整一致性(adjusted agreement)%100dcbada受試總?cè)藬?shù)真陰性真陽性粗一致性%10041dcdbaadbdcaa調(diào)整一致性27患病率100dcbaca患病患病率率 表示受試人群中患有研究疾病的率。表示受試人群中患有研究疾病的率。 需要說明的是，此處的患病率是指到該醫(yī)院心內(nèi)需要說明的是，此處的患病率是指到該醫(yī)院心內(nèi)科因疑似心肌梗死而就診人群患心肌梗死的頻率，科因疑似心肌梗死而就診人群患心肌梗死的頻率，與通常所

15、說的某人群的患病率表示不同的含意。與通常所說的某人群的患病率表示不同的含意。 28評(píng)價(jià)甲胎蛋白診斷肝癌的價(jià)值，以肝穿刺作為金標(biāo)準(zhǔn)，試驗(yàn)結(jié)果如下表 。甲胎蛋白甲胎蛋白試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果肝穿刺結(jié)果肝穿刺結(jié)果合合 計(jì)計(jì)肝肝 癌癌非肝癌非肝癌異異 常常205205（a a）3131（b b）236236正正 常常2929（c c）3737（d d）6666合合 計(jì)計(jì)2342346868302302（n n）2930 診斷試驗(yàn)研究為一個(gè)樣本研究，所得靈敏度、診斷試驗(yàn)研究為一個(gè)樣本研究，所得靈敏度、特異性、特異性、youdenyouden指數(shù)均為樣本值，因此存在抽樣指數(shù)均為樣本值，因此存在抽樣誤差。從樣本值

16、來推斷總體值，須進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。誤差。從樣本值來推斷總體值，須進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。不同方法的比較應(yīng)排除抽樣誤差，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢不同方法的比較應(yīng)排除抽樣誤差，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。驗(yàn)。 診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的統(tǒng)計(jì)學(xué)推斷診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的統(tǒng)計(jì)學(xué)推斷3133333/dbbdcaacsncbbasdbbdscaacsyicaspse樣本指標(biāo)樣本指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)誤標(biāo)準(zhǔn)誤可信區(qū)間可信區(qū)間靈敏度（靈敏度（se） 特異性（特異性（sp） 粗一致性粗一致性 youden指數(shù)指數(shù) seu sse spu ssp cau sca yiu syi 診斷性試驗(yàn)指標(biāo)的參數(shù)估計(jì)診斷性試驗(yàn)指標(biāo)的參數(shù)估計(jì) 32診斷性試驗(yàn)研究的假設(shè)檢驗(yàn)診斷性試驗(yàn)研究的假設(shè)檢驗(yàn) 2

17、221212121,cacacacacacasssscacaussyiyiyiyiyiyissyiyiu2221212121,適用情況適用情況檢驗(yàn)假設(shè)檢驗(yàn)假設(shè)（ho） 計(jì)算公式計(jì)算公式兩個(gè)試驗(yàn)兩個(gè)試驗(yàn)的總一致的總一致性比較性比較 兩個(gè)試驗(yàn)兩個(gè)試驗(yàn)的的youden指數(shù)比較指數(shù)比較兩 方 法 總兩 方 法 總體 粗 一 致體 粗 一 致性相等性相等 兩 方 法 總兩 方 法 總體 的體 的 y i 值值相等相等 33如應(yīng)用血清鐵蛋白（sf）和血清原卜啉（zpp）試驗(yàn)法進(jìn)行鐵缺乏癥的臨床診斷。以骨髓涂片鐵染色檢查作為診斷缺鐵的金標(biāo)準(zhǔn)，確診為缺鐵性貧血50例，非缺鐵性貧血78例。結(jié)果如表18-6，試比

18、較兩試驗(yàn)的youden指數(shù)的優(yōu)劣。 sf和zpp法診斷缺鐵性貧血的結(jié)果 金 標(biāo) 準(zhǔn)合 計(jì)缺 鐵非缺鐵sf(ng/ml)30473503037578zpp(ng/ghb)1428103814226890合 計(jì)507812834sf法：靈敏度=(4750)100%=94% 特異度=(7578)100%=96% youden指數(shù)=94%+96%1=0.90zpp法：靈敏度=(2850)100%=56% 特異度=(6878)100%=87% youden指數(shù)=56%+87%1=0.43從youden指數(shù)看，sf法要高于zpp法。但這是兩個(gè)樣本值的差別，是由于兩方法的總體youden指數(shù)不同，還是由于抽

19、樣誤差所引起？需進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。 h0：sf法的總體youden指數(shù)與zpp法相同。=0.05，并根據(jù)公式計(jì)算如下：sf法的youden指數(shù)方差同理，zpp法的方差： s2yi2=0.006361 查z 臨界值表，z0.05=1.96，zz0.05，p0.05，按0.05水準(zhǔn)拒絕h0，即sf法與zpp法總體youden指數(shù)不同，sf法較優(yōu)。001602. 0753753347347332yi1s17. 5089. 044. 090. 0089. 0006361. 0001602. 0yi2yi1212yi22yi1yi2yi1syiyizsss355.受試者工作特征曲線（receive oper

20、ator characteristic curve, roc曲線） roc曲線以靈敏度為縱坐標(biāo)，假陽性率（1特異度）為橫坐標(biāo)作圖所得的曲線。該曲線反映靈敏度與特異度之間相互關(guān)系的一種方法。 3637不同診斷水平對(duì)靈敏度、特異性的影響不同診斷水平對(duì)靈敏度、特異性的影響 38 不同血糖標(biāo)準(zhǔn)時(shí)血糖試驗(yàn)的靈敏度、特異度 39血糖水平血糖水平mg/100ml靈敏度靈敏度%特異度特異度%80100.01.29098.67.310097.125.311092.948.412088.668.213081.482.414074.391.215064.396.116055.798.617052.999.61805

21、0.099.819044.399.820037.1100.0 不同血糖標(biāo)準(zhǔn)時(shí)血糖試驗(yàn)的靈敏度、特異度不同血糖標(biāo)準(zhǔn)時(shí)血糖試驗(yàn)的靈敏度、特異度 40四、臨床參考值（四、臨床參考值（reference value）的確定）的確定 參考值是指正常人體在解剖、生理、生化上的正常水平以及人體對(duì)各種試驗(yàn)的正常反應(yīng)值。這里的正常人是指沒有得所檢查疾病的人. 確定參考值的方法主要有：確定參考值的方法主要有： 1.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法: 人為、無生物學(xué)基礎(chǔ) 如數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布： 如數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布： 雙側(cè)：p2.5p97.5 單側(cè)： 0p95， 或 p5412危險(xiǎn)度決定法（臨床界限）：按疾病的各種危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)度決定正常值范圍

22、。如根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，尿酸在7mg/dl或以下不會(huì)發(fā)生痛風(fēng)，超過這一數(shù)值發(fā)生痛風(fēng)的危險(xiǎn)性上升，如超過9.0mg/dl，則無一幸免。因此最有意義的界限值應(yīng)為8.09.0mg/dl（相當(dāng)于99%位數(shù)）。危險(xiǎn)度決定法在足夠樣本量的前瞻性隊(duì)列研究基礎(chǔ)上，能夠較確切地反映該地區(qū)人群某種指標(biāo)的正常值范圍。 3預(yù)后界限：如血壓的標(biāo)準(zhǔn)4實(shí)用界限：滿足靈敏度、特異度和正確指數(shù)的要求42預(yù)測(cè)值（預(yù)測(cè)值（predicative value, pv） %100%100baa試驗(yàn)結(jié)果陽性人數(shù)真陽性陽性預(yù)測(cè)值3baabsppv表示試驗(yàn)結(jié)果陽性者可能有該病的概率，陽性預(yù)測(cè)值表示試驗(yàn)結(jié)果陽性者可能有該病的概率，陽性預(yù)測(cè)值越高，診

23、斷價(jià)值越高。越高，診斷價(jià)值越高。 43影響陽性預(yù)測(cè)值的因素影響陽性預(yù)測(cè)值的因素 1、試驗(yàn)方法的靈敏度和特異度 患病率為2%時(shí)，不同靈敏度，特異度的陽性預(yù)測(cè)值（%） 特異度特異度（%）靈敏度（靈敏度（%）50607080909599506070809095992.02.53.34.89.217.050.52.43.03.95.810.919.755.02.83.44.56.712.522.258.83.23.95.27.614.024.662.03.54.45.88.415.526.964.73.74.66.18.816.227.966.03.94.86.39.216.828.866.9442、

24、患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響、患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響 靈敏度為99%、特異度為95%的診斷試驗(yàn)在不同患病率的人群(1%、2、10檢查的陽性預(yù)測(cè)值是多少？45靈敏度為99%、特異度為95%的診斷試驗(yàn)在不同 患病率的人群檢查的陽性預(yù)測(cè)值 患病率患病率 1%2%10%（1）試驗(yàn)人數(shù)）試驗(yàn)人數(shù)100010001000（2）確實(shí)有病人數(shù)）確實(shí)有病人數(shù)1020100（3）確實(shí)無病人數(shù)）確實(shí)無病人數(shù)990980900（4）試驗(yàn)陽性（）試驗(yàn)陽性（2）0.9910（應(yīng)為（應(yīng)為9.9）20（19.8）99（5）試驗(yàn)假陽性）試驗(yàn)假陽性 （3）（1-0.95）50（應(yīng)為（應(yīng)為49.5）4945（6）總陽性數(shù)（）總陽性數(shù)（4）+

25、（5）6069144（7）陽性預(yù)測(cè)值（）陽性預(yù)測(cè)值（4）/（6）10/60=17%20/69=29%99/144=68.8%4647提高診斷試驗(yàn)效率的方法提高診斷試驗(yàn)效率的方法 一、選擇合適而正確的指標(biāo)一、選擇合適而正確的指標(biāo) 二、選擇患病率較高的人群二、選擇患病率較高的人群 1.1.設(shè)立專科門診設(shè)立?？崎T診 2.2.選擇高危人群選擇高危人群 3.3.選擇有特殊臨床表現(xiàn)的人群選擇有特殊臨床表現(xiàn)的人群 三、聯(lián)合試驗(yàn)三、聯(lián)合試驗(yàn) 并聯(lián)（平行）試驗(yàn)并聯(lián)（平行）試驗(yàn) 串聯(lián)（系列）試驗(yàn)。串聯(lián)（系列）試驗(yàn)。 48 提高診斷試驗(yàn)的效率有兩個(gè)途徑提高診斷試驗(yàn)的效率有兩個(gè)途徑: 1、提高診斷試驗(yàn)的靈敏度與特異度

26、、提高診斷試驗(yàn)的靈敏度與特異度 2、合理使用診斷試驗(yàn)、合理使用診斷試驗(yàn) 提高診斷試驗(yàn)的靈敏度與特異度主要靠新提高診斷試驗(yàn)的靈敏度與特異度主要靠新的診斷方法的發(fā)明與應(yīng)用、診斷技術(shù)的改進(jìn)、的診斷方法的發(fā)明與應(yīng)用、診斷技術(shù)的改進(jìn)、專業(yè)人員診斷水平的提高等。這對(duì)于臨床醫(yī)生專業(yè)人員診斷水平的提高等。這對(duì)于臨床醫(yī)生來講是無能為力的。因此重點(diǎn)是合理使用診斷來講是無能為力的。因此重點(diǎn)是合理使用診斷試驗(yàn)，選擇合適的診斷指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)等。試驗(yàn)，選擇合適的診斷指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)等。49(一一)依據(jù)就診者選擇診斷試驗(yàn)依據(jù)就診者選擇診斷試驗(yàn) 盡管一種疾病可采用多種診斷試驗(yàn)，盡管一種疾病可采用多種診斷試驗(yàn)，但是每一種診斷試驗(yàn)

27、對(duì)不同疾病診斷的準(zhǔn)但是每一種診斷試驗(yàn)對(duì)不同疾病診斷的準(zhǔn)確度是不同的，因此臨床醫(yī)生在對(duì)具體患確度是不同的，因此臨床醫(yī)生在對(duì)具體患者做診斷檢查時(shí)要注意以下幾方面：者做診斷檢查時(shí)要注意以下幾方面：50 1、根據(jù)癥狀體征所表現(xiàn)出可能的疾病，選擇、根據(jù)癥狀體征所表現(xiàn)出可能的疾病，選擇診斷該病最準(zhǔn)確的方法，即在了解病史及作體格診斷該病最準(zhǔn)確的方法，即在了解病史及作體格檢查后再考慮使用何種檢查手段。決不能對(duì)就診檢查后再考慮使用何種檢查手段。決不能對(duì)就診者一律作某些檢查后考慮患什么病，者一律作某些檢查后考慮患什么病， 也不能對(duì)所也不能對(duì)所有患者將醫(yī)院具有的各種診斷手段通通查一遍。有患者將醫(yī)院具有的各種診斷手段

28、通通查一遍。 2、同樣情況下選擇簡(jiǎn)便易行、費(fèi)用低、出結(jié)、同樣情況下選擇簡(jiǎn)便易行、費(fèi)用低、出結(jié)果快的診斷試驗(yàn)，不要一味求先進(jìn)。果快的診斷試驗(yàn)，不要一味求先進(jìn)。 3、對(duì)疾病的診斷過程要有一個(gè)明確思路，首、對(duì)疾病的診斷過程要有一個(gè)明確思路，首先選什么診斷試驗(yàn)，在其結(jié)果陽性時(shí)再用什么診先選什么診斷試驗(yàn)，在其結(jié)果陽性時(shí)再用什么診斷試驗(yàn)，陰性結(jié)果時(shí)、鑒別診斷時(shí)、待確診的病斷試驗(yàn)，陰性結(jié)果時(shí)、鑒別診斷時(shí)、待確診的病確診時(shí)該用什么診斷試驗(yàn)。確診時(shí)該用什么診斷試驗(yàn)。51(二二)根據(jù)臨床目的選擇診斷試驗(yàn)根據(jù)臨床目的選擇診斷試驗(yàn) 臨床目的可分為三個(gè)方面臨床目的可分為三個(gè)方面: 1、發(fā)現(xiàn)疾病、發(fā)現(xiàn)疾病 其目的是在無明

29、顯臨床表現(xiàn)的人其目的是在無明顯臨床表現(xiàn)的人群中發(fā)現(xiàn)疾病或疾病早期。見于兩種情群中發(fā)現(xiàn)疾病或疾病早期。見于兩種情 況況:一種是疾一種是疾病篩查病篩查 (screening);另一種是對(duì)某些到醫(yī)院就診者，另一種是對(duì)某些到醫(yī)院就診者， 希望受檢者只要有病，就能夠被檢出，因而要求這種希望受檢者只要有病，就能夠被檢出，因而要求這種試驗(yàn)具有較高的靈敏度。試驗(yàn)具有較高的靈敏度。 2、排除疾病、排除疾病 排除疾病是一種鑒別診斷。目的在排除疾病是一種鑒別診斷。目的在于有效排除一種或幾種可疑的疾病，所以該類試驗(yàn)是于有效排除一種或幾種可疑的疾病，所以該類試驗(yàn)是費(fèi)用較高、相對(duì)復(fù)雜、準(zhǔn)確性較好的試驗(yàn)。費(fèi)用較高、相對(duì)復(fù)雜、準(zhǔn)確性較好的試驗(yàn)。 3、證實(shí)疾病、證實(shí)疾病 證實(shí)疾病的診斷試驗(yàn)是在采用發(fā)現(xiàn)證實(shí)疾病的診斷試驗(yàn)是在采用發(fā)現(xiàn)疾病與排除疾病的診斷試驗(yàn)后對(duì)高度懷疑患某病者做疾病與排除疾病的診斷試驗(yàn)后對(duì)高度懷疑患某病者做出確實(shí)診斷，因此應(yīng)盡可能使假陽性率降低，即選擇出確實(shí)診斷，因此應(yīng)盡可能使假陽性率降低，即選擇特異度高的診斷試驗(yàn)。特異度高的診斷試驗(yàn)。52 (三三)選擇患病率高的人群選擇患病率高的人群 從前面所述的預(yù)測(cè)值與患病率之間的關(guān)從前面所述的預(yù)測(cè)值與患病率之間的關(guān)系可以看出，患病率越高，陽性預(yù)