內(nèi)科完整病歷范文(完整)

1、內(nèi)科完整病歷范文姓名辛志強(qiáng)工作單位職業(yè)性別男住址上海市鳳陽路716 號年齡 60 歲入院日期2008-3-11 ，10:00婚否已婚病史采取日期2008-3-11 ，10:00籍貫山東平原縣病史記錄日期2008-3-11 ， 10:00民族漢病情陳述者本人入院病歷主訴 反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22 年余，加重 2 月余?，F(xiàn)病史 患者于 1972 年至 1976 年間常宿營野外及經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無紅腫及活動(dòng)障礙。1968 年起，發(fā)現(xiàn)晨起時(shí)雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經(jīng)特殊治療。 1980 年起于快步行走0.5km 后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1

2、986 年后快步行走 200m，即感心悸、氣急；同時(shí)易患 感冒”偶于咳嗽劇烈時(shí)痰中帶血。1983 年起 ,多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1 小時(shí)左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅(jiān)持工作。 1988 年以后則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時(shí)岀現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退，持續(xù)性下肢浮腫，尿少，活動(dòng)后感心悸、氣急，不能堅(jiān)持一般工作。1990 年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展至腰部，尿量明顯減少，每日400? 500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。于1970 年在外院診斷為風(fēng)濕性心臟病” 1976 年發(fā)現(xiàn)有 房顫”此后長期

3、服用地高辛，同時(shí)輔以利尿劑，近來增用擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次出現(xiàn)洋地黃過量情況。近2月來一直服地高辛，每日0.25mg氣急、心悸加重 ,。于一月下旬再次岀現(xiàn)胸悶、夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無發(fā)熱，無咯血。今日入院治療。過去史平時(shí)體質(zhì)較差 ，易患感冒。無肝炎及結(jié)核病史。未作預(yù)防接種已近30 年系統(tǒng)回顧：無眼痛、視力障礙，無耳流膿、耳痛、重聽,無經(jīng)常鼻阻塞、流膿涕，無牙痛史。呼吸系： 1974 年起經(jīng)常咳嗽，咯白色泡沫樣痰，每日30 ? 50ml ，冬季加重，偶發(fā)熱時(shí)咯膿循環(huán)系：除前述病史外 ,1976 年起發(fā)現(xiàn)血壓增高 ,20.0 ? 21.3/13.3

4、 ? 16.0kPa ，間歇服復(fù)痰，無胸痛、咯血史。降片等藥治療 .1986 年后血壓正常。消化系：無慢性腹痛、腹瀉、曖氣、反酸、嘔血及黑便史泌尿生殖系；無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。血液系：無鼻岀血、齒齦岀血、皮膚瘀斑史。神經(jīng)精神系：無頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識障礙及精神錯(cuò)亂史運(yùn)動(dòng)系：無運(yùn)動(dòng)障礙、脫位、骨折史。其余見現(xiàn)病史。夕卜傷及手術(shù)史： 1982 年行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。無外傷史。中毒及藥物過敏史：無。個(gè)人史 出生于原籍。 1952 年入伍，經(jīng)常在野外宿營，曾去過廣州、福建、東北等地，無血吸蟲疫水接觸史。 1956 年轉(zhuǎn)業(yè)來上海工作，已病休10 年。吸煙 40 年，每日 20

5、 支，近 10 年已少吸，戒煙 2 年。喜飲酒，每日100ml，近 2 年已少飲。 30 歲結(jié)婚，生育二女一男。妻健。家族史 父母分別于 1948、1951 年病故，死因不明，四個(gè)姐姐及子女三人均健康，無類似病史。體格檢查一般情況 體溫 37.8 C, 脈搏 92 士/min ，呼吸 24/min ，血壓 17.3/9.3kPa ，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對答切題，體檢合作。皮膚 無明顯黃染，無皮疹、岀血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。頭部頭顱：無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無禿發(fā)。眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。

6、雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突岀，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)良好。耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。鼻部：無鼻翼扇動(dòng)，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛?？谇唬嚎诖捷p度發(fā)紺、無皰疹，76 中齲。齒齦無腫脹、岀血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫?？谇徽衬o潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運(yùn)動(dòng)對稱，懸雍垂居中。頸部 柔軟，對稱，頸靜脈怒張，未見動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)觸痛，未聞及血管雜音。胸部胸廓 無畸形，兩側(cè)對稱，運(yùn)

7、動(dòng)正常，肋弓角約90 0 , 胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對稱。肺臟 視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)。觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，語顫一致無胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度。4cm聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音，未聞胸膜摩擦音。心臟：視診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6 肋間，搏動(dòng)范圍彌散。心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6 肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動(dòng)，心尖部并可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。右(cm) 肋間左 ( cm)2 IB3 皿

8、 74 IV 124 V13聽診：心率120 土 /min ，心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗糙 V 級吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期V 級隆隆樣雜音。主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)聞及川級收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo)，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和I 級吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，吸氣時(shí)不增強(qiáng)。 P2=A2P2無亢進(jìn)或分裂。無心包摩擦音。腹部 視診：腹膨隆，兩側(cè)對稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動(dòng)波及異常搏動(dòng)。左側(cè)腹股溝上方可見長6cm 斜形手術(shù)疤痕。觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下10cm，劍突下 1

9、3cm，質(zhì)偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm，質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸回流征陽性，腹圍83cm。叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第5 肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛。腹部有移動(dòng)性濁音。聽診：腸鳴音存在，不亢進(jìn)，未聞氣過水聲及血管雜音。外陰及肛門尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無壓痛。陰囊有水腫，但無充血、皸裂。肛門無肛裂及外痔。脊柱及四肢脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛。肋脊角無叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無畸形，下肢凹陷性浮腫，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。有水沖脈、槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)。橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。神經(jīng)系統(tǒng)肢體感覺正常，運(yùn)

10、動(dòng)無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血像：紅細(xì)胞4 X1012/L, 血紅蛋白 108g/L, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5X109/L, 中性 81%, 淋巴 17%,單核 2%。X 線：胸透示心影普遍增大，肺內(nèi)有明顯淤血征象，肺動(dòng)脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。心電圖：快速心房顫動(dòng)，右室肥厚，ST-T 改變，部分與洋地黃作用有關(guān)。小結(jié)患者男性， 60 歲，起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長，起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22 年來，主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰 10

11、年，痰白色泡沫樣， 每日 30? 50ml 左右。體檢發(fā)現(xiàn) T37.8 C, 心尖部有舒張期震顫，心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音 ，兩肺底聞及細(xì)濕羅音，且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5X109/L ，中性 81%，胸透見心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有肺內(nèi)淤血征象。心電圖提示快速心房顫動(dòng)，右室肥厚。最后診斷 ( 2008-3-12) 初步診斷同右 1 . 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全心房纖顫充血性心力衰竭心功能 W級2 . 心源性肝硬化3 . 慢性支氣管炎，感染加重4 .齲病 76病程記錄2008-3-11病人于上午10 時(shí)入院。入院后胸悶

12、、氣急、不能平臥，尿少，全身浮腫，心律不齊，心率120 土 /min ，經(jīng)心電圖檢查為心房纖顫，給予50%葡萄糖液 20ml 加去乙酰毛花甙丙 0.4mg 及呋喃苯胺酸 ( 速尿 ) 20mg靜注， 1 小時(shí)后排尿200ml ， 心率 100 土/min ，自覺癥狀稍有改善。根據(jù)病史特點(diǎn)：起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長。起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛，四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22 年來主要表現(xiàn)為逐漸加重的心慌、氣急、浮腫等癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音，心尖區(qū)伴有舒張期震顫，故擬診風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全，充血性心力衰竭。病人肝脾腫大、腹水、黃

13、疸的原因，根據(jù)心臟病22 年，全心衰10 年，反復(fù)發(fā)生浮腫，而無肝炎、血吸蟲病等病史，故考慮為慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。病人心衰癥狀加重，通常與感染、風(fēng)濕活動(dòng)、洋地黃用量不足或過量、電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。此次病人咳嗽、咯痰、低熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10 年，說明有慢性支氣管炎感染加重存在。同時(shí)病人長期應(yīng)用地高辛 0.25mg/d ，仍有心衰加重，但無黃視、綠視、惡心、嘔吐；心電圖除心房纖顫外，無其他嚴(yán)重心律失常及傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，故考慮為洋地黃用量不足。診療計(jì)劃1. 查血沉、抗0 及 C 反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、肝功能、HBsAg、AFP、血漿蛋白。2 . 超聲心動(dòng)圖、胸部正側(cè)

14、位吞鋇X 線攝片，肝、脾超聲檢查。3 . 治療原則強(qiáng)心，利尿，抗感染；慎用洋地黃，慎防過量。護(hù)理應(yīng)注意臥床休息，低鹽飲食，觀察心率、心律及尿量。馬英 / 陳長春2008-3-12今日上午牛主治醫(yī)師查房，認(rèn)為根據(jù)病史及體征可診斷為聯(lián)合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能與呼吸道感染加重及飲食鈉鹽限制不嚴(yán)格而加重心臟負(fù)擔(dān)有關(guān)。關(guān)于治療方面，認(rèn)為應(yīng)臥床休息，充分供氧，控制鈉鹽，補(bǔ)充鉀鹽，加強(qiáng)抗感染，應(yīng)用青、鏈霉素。地高辛仍服用維持量 0.25mg/d ，但患者心衰時(shí)間長，心肌情況和肝功能均差，尤其在與利尿劑合用時(shí)，應(yīng)密切注意觀察，警惕洋地黃過量。上述意見均已執(zhí)行。今日下午病人情況略有好

15、轉(zhuǎn)，呼吸較平穩(wěn)，心率7080/min，浮?腫減輕。( 部分病程記錄從略 )2008-3-27階段小結(jié)病人因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、心衰、電源性肝硬化、慢性支氣管炎感染加重入院，入院后經(jīng)青鏈霉素抗感染及強(qiáng)心、利尿等治療2 周，目前無咳嗽、咯痰、發(fā)熱，心悸、氣急改善，尚能平臥。體檢：兩肺底細(xì)濕羅音消失，心律仍不齊，心率72 ±/min，腰骶部及陰囊水腫消退，下肢輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm 。入院后超聲心動(dòng)圖檢查提示：左房、左室、右室及右室流出道擴(kuò)大，二尖瓣呈城墻樣改變 ， 主動(dòng)脈 瓣開放 振幅減低 。 肝功 能檢查 總膽紅 素 23.9 ymol/L(1.4mg),znTT14U, Y

16、-GT128U,血漿總蛋白量50g/L, 白蛋白 20g/L, 球蛋白 30g/L,HBsAg 陰性 .B 型超聲檢查肝內(nèi)未見占位性病變.以上各項(xiàng)檢查結(jié)果, 支持上述診斷. 今后應(yīng)繼續(xù)臥床休息, 嚴(yán)格限制鈉鹽, 應(yīng)用 地高辛、利尿劑、注意觀察心律、心率變化及尿量。馬英 / 陳長春2008-3-31交班記錄患者男性，60 歲，因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支氣管炎感染加重，于 2008 年 3 月 11 日入院。入院時(shí)病人心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時(shí)伴發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。經(jīng)青、鏈霉素治療2 周，還應(yīng)用了地高辛、利尿劑，目前無發(fā)熱，氣急、心悸改善，尚能平臥。

17、檢查：雙肺底細(xì)濕羅音消失，心率72±/min，腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢輕度凹陷性浮腫。腹圍由入院時(shí)83cm 縮小于 75cm 。心電圖仍為心房纖顫。治療以臥床休息、限制鈉鹽、應(yīng)用利尿劑及維持量地高辛為主，注意觀察心律、心率及尿量變化。因長期患病，病人情緒低落，思想悲觀，應(yīng)注意安慰及生活照顧。馬英 / 陳長春2008-4-1接班記錄患者因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、心衰、 心源性肝硬化，慢性支氣管炎感染加重入院。入院后經(jīng)青、 鏈霉素抗感染及地高辛、利尿藥治療，感染控制，心衰基本糾正。目前病人無發(fā)熱，無咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，尚不能平臥。體格：鞏膜輕度黃染，兩肺呼吸音粗糙，未聞羅音，心界向

18、兩側(cè)擴(kuò)大，心尖部可觸及舒張期震顫，心律絕對不齊，心率72 ±/min, 心尖區(qū)及全收縮期W級吹風(fēng)樣雜音及舒張期W雜音，主動(dòng)脈區(qū)聞及全收縮期W級噴射性雜音及舒張期吹風(fēng)樣雜音，P2 無分裂、亢進(jìn)。腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛，肝肋下10cm ，劍突下 13cm ，質(zhì)偏硬，邊鈍，表面光滑、無結(jié)節(jié)，無壓痛。脾肋下2cm ，質(zhì)中、邊鈍腹部移動(dòng)性濁音陽性。雙下肢輕度凹陷性浮腫， 腰骶部及陰囊無水腫。治療仍以地高辛0.25mg/d 維持 , 輔以 利尿劑 , 注意臥床休息、限制鈉鹽。有低蛋白癥存在，考慮酌給蛋白制劑。病人現(xiàn)有悲觀情緒，對治療喪失信心，須耐心解釋，給予安慰。周光偉 /吳亞程2008-4-15出院記錄患者辛志剛， 男性， 60 歲，因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、 氣急、浮腫 22 年余，加重 2 月余， 于 2008-3-11 入院， 2008-4-15病情改善出院，共住院35 天。病人入院時(shí)心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時(shí)伴有發(fā)熱，白細(xì)胞增高。入院后給青、鏈霉素治療2 周，同時(shí)用強(qiáng)心、利尿等藥物，輔以支持治療，感染已控制，心衰基本糾正。目前病人無發(fā)熱