醫(yī)院感染病例監(jiān)測報(bào)告制度

1、呼吸科院感知識(shí)培訓(xùn)記錄醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告制度 為及時(shí)了解我院醫(yī)院感染發(fā)生病例，有效預(yù)防及控制醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā) 生。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范 修定本預(yù)案。本預(yù)案適合全院各臨床科室。一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測1. 全面綜合性監(jiān)測（ 1）臨床醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行） 及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，通過 信息系統(tǒng)在 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。（2）醫(yī)院感染管理專職人員及時(shí)審核，有疑問的病例與臨床科室討論分析。不定 期抽查醫(yī)院感染病例漏報(bào)情況。（3）每季度統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染病例及分析相關(guān)因素，提出改進(jìn)措施。2. 目標(biāo)性監(jiān)測：針對(duì)本院的高危人群、高發(fā)感染部位開展的醫(yī)院感

2、染及其危險(xiǎn) 因素的監(jiān)測。3. 醫(yī)院感染患病率調(diào)查每年開展一次。4. 耐藥菌監(jiān)測耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRS）A，耐萬古霉素腸球菌（ VRE），耐碳青霉烯 腸桿菌科細(xì)菌（ CRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（ CR-AB）、多重耐藥 / 泛耐藥銅綠 假單胞菌（ MDR/PDR-P）A）等。對(duì)不同時(shí)間的耐藥菌分離率進(jìn)行分析比較，及時(shí)了 解細(xì)菌耐藥的發(fā)生、發(fā)展趨勢。二、醫(yī)院感染病例報(bào)告醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) ，明確醫(yī)院感染的定義， 掌握各系統(tǒng)、各部位醫(yī)院感染診斷方法和要點(diǎn)，正確區(qū)分醫(yī)院感染和非醫(yī)院感染，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī) 院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)， 及時(shí)做好醫(yī)院感染病例的診斷、 治療和上報(bào)工

3、作。1. 醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人， 24 小時(shí)內(nèi) 從內(nèi)網(wǎng)填寫醫(yī)院感染病例相關(guān)信息報(bào)醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)上報(bào) 病例進(jìn)行核實(shí)，必要時(shí)現(xiàn)場查看。2. 醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告程序（1）臨床科室發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)感染患者增多或有 3 例相同感染病例 （癥狀相同或 病原體相同），科室負(fù)責(zé)人應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)電話通知醫(yī)院感染管理科。（ 2）醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告， 第一時(shí)間內(nèi)到達(dá)病區(qū)， 對(duì)醫(yī)院感染診斷再次確認(rèn)。根據(jù)情況通知醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等相關(guān)職能科室及臨床專家，對(duì)感染情況進(jìn)行流行 病學(xué)調(diào)查，查找感染源、傳播途徑。（3）一旦確定暴發(fā)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)在

4、 2 小時(shí)內(nèi)上報(bào)分管院長，并按規(guī)定上報(bào) 行政主管部門。（ 4）發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)，醫(yī)院應(yīng)在 12 小時(shí)內(nèi)向揚(yáng)州市衛(wèi)生局及揚(yáng)州市疾控中心報(bào) 告。 5 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)； 3 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。（ 5）揚(yáng)州市衛(wèi)生局接到報(bào)告后，于 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)江蘇省衛(wèi)生廳。24（6）江蘇省衛(wèi)生廳接到報(bào)告后組織專家進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形的，于 小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。 5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)； 由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡； 由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致 3 人以上人身損害后果。（7）發(fā)生以下情形時(shí)，按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范 （試行）的要求， 2 小時(shí)內(nèi)向揚(yáng)州市衛(wèi)生局及揚(yáng)州市疾控中心報(bào)告。

5、揚(yáng)州市衛(wèi)生 局確認(rèn)后，在 2 小時(shí)內(nèi)上報(bào)至省江蘇省衛(wèi)生廳。江蘇省衛(wèi)生廳進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā) 生以下情形的，應(yīng)當(dāng)在 2 小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)； 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； 可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。（8）屬于法定傳染病的，按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公 共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。3. 責(zé)任報(bào)告單位和責(zé)任報(bào)告人 （1）責(zé)任報(bào)告單位：醫(yī)院感染暴發(fā)事件所在科室。 （2）責(zé)任報(bào)告人：科室負(fù)責(zé)人。4. 報(bào)告內(nèi)容 醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)、感染初步診斷、累計(jì)感染人數(shù)、感染者目 前健康狀況、感染者主要臨床癥候群、疑似或者確認(rèn)病原體、感染源、感染途徑 及事件原因分析、相關(guān)危險(xiǎn)因素主要檢測結(jié)果、采取的控制措施、事件結(jié)果及下 一步整改工作情況等。本預(yù)案自 2013年 1月起實(shí)施