第四十一章造口旁疝(人衛(wèi)編輯審后樣稿)

1、第四十一章 造口旁疝Erin M. Garvey, Kristi L. Harold 著簡介 腸造口用于急癥和擇期手術(shù)治療的胃腸道疾病，包括結(jié)直腸癌、大便失禁、便秘、憩室炎、腸梗阻、腸缺血、炎癥性腸病及肛瘺。本章對(duì)造口旁疝這一臨床困境予以簡介并探討其診斷、處置和預(yù)防的策略。縮寫PH Parastomal hernia（造口旁疝）cm Centimeter（厘米）CT Computed tomography（電子計(jì)算機(jī)斷層攝影法）BMI Body mass index（體質(zhì)指數(shù)）APR Abdominoperineal resection（經(jīng)腹會(huì)陰直腸切除術(shù)）RCT Randomized con

2、trol trial（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）CI Confidence interval（置信區(qū)間）mm Millimeter（毫米）ePTFE Expanded polytetrafluoroethylene（膨體聚四氟乙烯）K. L. Harold (通訊作者*)Division of General Surgery, Department of GeneralSurgery, Mayo Clinic Arizona, Phoenix, AZ, USAe-mail: HE. M. GarveyDepartment of General Surgery, Ma

3、yo Clinic Arizona,Phoenix, AZ, USAe-mail: T. M. Pawlik et al. (eds.), Gastrointestinal Surgery, DOI 10.1007/978-1-4939-2223-9_41,© Springer Science+Business Media New York 20151. 定義及分類 PH可定義為造口附近突出或腹腔內(nèi)臟器通過結(jié)腸造口、回腸造口或回腸代膀胱術(shù)而導(dǎo)致的腹壁缺損區(qū)向外突出而形成的腹壁異常隆起1, 2。本章僅討論與結(jié)腸造口和回腸造口相關(guān)的PH?；谂R床、放

4、射或術(shù)中所見，有多種分類方法，但沒有一種被廣泛采用（表41-1）3-6。這些分類方法備受爭議，其原因在于不完全符合疝的定義及未能包括同時(shí)存在的切口疝。最近，歐洲疝學(xué)會(huì)（European Hernia Society）綜合各種分類方法，在Gil及Szczepkowski報(bào)道的分類方法之上，發(fā)展一種新的分類系統(tǒng)，該系統(tǒng)以5cm作為PH分類的臨界值，但這種新的分類方法的有效性有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證2。表41-1 造口旁疝分類系統(tǒng)作者分類依據(jù)分型臨床驗(yàn)證Rubin 3術(shù)中所見: 真性PH否a: 腹壁間層疝b: 皮下疝: 造口內(nèi)疝（譯者注：疝囊在突出和翻轉(zhuǎn)的腸壁之間）: 皮下脫垂:假性疝D(zhuǎn)evlin 4術(shù)中

5、所見: 腹壁間層疝是: 皮下疝: 造口內(nèi)疝: 造口周圍疝 (造口脫垂)Moreno-Matias 5CT 所見0: 腹膜與造口腸管壁連續(xù)，未見疝囊是a: 造口結(jié)腸伴 5 cm的疝囊b: 造口結(jié)腸伴 5 cm的疝囊: 疝囊內(nèi)含大網(wǎng)膜: 腹壁間腸襻（除外造口結(jié)腸）Gil及Szczepkowski 6體格檢查: 小的單一PH是: 小PH 伴cIH (腹壁外形無明顯改變): 大的單一PH (腹壁外形明顯改變): 大的PH伴cIH (腹壁外形明顯改變)Smietanski 2術(shù)中所見: PH 5 cm 不伴cIH否: PH 5 cm 伴 cIH: PH 5 cm 不伴 cIH: PH 5 cm 伴 cI

6、HP: 原發(fā)性 PHR: 復(fù)發(fā)性PHPH：造口旁疝；cIH： concomitant incisional hernia（同時(shí)存在的切口疝）2. 發(fā)病率基于定義、診斷方法和造口方式不同，文獻(xiàn)報(bào)道PH發(fā)病率范圍為08%7-9。Cingi等的數(shù)據(jù)顯示體檢發(fā)現(xiàn)PH發(fā)病率為52%，當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用CT檢查時(shí)，可增至78%10。結(jié)腸端式造口和襻式造口的PH發(fā)生率分別為4%48.1% 及 038%,而回腸造口則為1.8%28.3%及06.2 %11。腹腔鏡造口隨訪不足一年時(shí)PH發(fā)生率為06.7%, Trephine造口（譯者注：經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助乙狀結(jié)腸造口）隨訪一年時(shí)PH發(fā)生率為6.7%12%12?；仡櫺匝芯靠赡軆H

7、包括有癥狀的PH，因此實(shí)際發(fā)病率可能更高5。大多數(shù)PH在造口2年內(nèi)發(fā)病，也有系列報(bào)道顯示術(shù)后8個(gè)月即可出現(xiàn)5,13。3. 病理生理學(xué)關(guān)于疝形成的真正病因尚未明確，推測和切口膠原合成改變導(dǎo)致的抗張力下降有關(guān)。Junge等研究腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后需取出補(bǔ)片患者的型 與 型膠原比例，發(fā)現(xiàn)因疼痛或感染原因取出者其數(shù)值較復(fù)發(fā)者顯著降低14。和對(duì)照組相比，疝患者的皮膚成纖維細(xì)胞型 與 型膠原 mRNA比例也明顯下降15。I型膠原特征性地見于成熟疤痕或筋膜，型膠原機(jī)械穩(wěn)定性較差，見于傷口愈合的早期階段16。據(jù)推測，調(diào)節(jié)因素突變導(dǎo)致膠原合成異常是“疝臨床表現(xiàn)”的基本原因17。4. 危險(xiǎn)因素如果上述膠原合成異

8、常理論正確，其他疝的危險(xiǎn)因素也適用于PH18,19。年齡增加，如60歲，也是一個(gè)危險(xiǎn)因素18-23。女性患者PH發(fā)病率增加22,23。可以推測造口通路過大者易于出現(xiàn)PH20,23。并存病如肥胖、慢性阻塞性肺疾病、高血壓及腹水是獨(dú)立的PH危險(xiǎn)因素12,22。一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示BMI30的患者PH的發(fā)病率是BMI30患者的2倍多，另一項(xiàng)研究也證實(shí)腰圍100cm的患者發(fā)病率增加24,25。然而，亦有研究顯示PH與肥胖或腰圍無關(guān)23。炎癥性腸病患者時(shí)常需要行腸造口，克羅恩病患者PH發(fā)病率要高于潰瘍性結(jié)腸炎患者26。手術(shù)部位感染，存在切口裂開的危險(xiǎn)因素如吸煙、糖尿病、心血管或肺部疾病，出血量及手術(shù)類型均與

9、PH發(fā)生有關(guān)，結(jié)直腸手術(shù)PH發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高27。造口類型也與PH有關(guān)，結(jié)腸造口最為常見，而回腸襻式造口發(fā)生率最低11,28。5.并發(fā)癥PH相關(guān)并發(fā)癥可輕可重，自腹部不適到需要急癥手術(shù)的腸穿孔10。大約30%的患者因出血、造口用具佩戴困難、排泄物滲漏、梗阻和（或）絞窄壞死而行二次手術(shù)29,30。相應(yīng)的手術(shù)適應(yīng)證包括腸梗阻、造口嵌頓和（或）佩戴造口用具困難31。文獻(xiàn)也報(bào)道PH可并發(fā)罕見的胃及膽囊嵌頓32-35。6. 預(yù)防6.1 術(shù)前考量為減少PH而行術(shù)前危險(xiǎn)因素的調(diào)整頗為困難。與PH高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的主要因素如性別、年齡、共存其他疝或某種共存病等均是難以調(diào)整因素。術(shù)前鼓勵(lì)禁煙、降低體重或糖尿病最優(yōu)化處理，

10、然而在可能行造口的急癥手術(shù)患者，上述策略難以實(shí)施。6.2 術(shù)中考量在一個(gè)早期研究中，經(jīng)腹直肌造口較經(jīng)側(cè)方造口PH發(fā)病率明顯降低36，然而最近的研究顯示造口位置、筋膜固定或側(cè)方間隙的關(guān)閉對(duì)PH形成并無影響10,12,18,19，37。一項(xiàng)包含1071例結(jié)腸造口的Meta分析顯示腹膜外結(jié)腸造口與經(jīng)腹腔造口相比，PH發(fā)生率明顯降低38。合成網(wǎng)片在預(yù)防切口疝中的效果為目前研究熱點(diǎn)，最早于1986年由Bayer等報(bào)道，43例結(jié)腸造口患者預(yù)防性使用Marlex網(wǎng)片(Phillips Petroleum Company, Bartlesville, OK)，隨訪4年，未發(fā)生PH39。隨后大量研究探討預(yù)防性使

11、用補(bǔ)片的有效性和安全性。Figel報(bào)道16例放置生物合成補(bǔ)片患者，隨訪38個(gè)月，無補(bǔ)片并發(fā)癥，PH復(fù)發(fā)率為040。Gogenur用聚丙烯補(bǔ)片行Onlay修補(bǔ)術(shù)，25例患者隨訪12個(gè)月，無感染并發(fā)癥，輕微并發(fā)癥發(fā)生率為8%，PH復(fù)發(fā)率為8%41。一項(xiàng)小樣本腹腔鏡經(jīng)腹會(huì)陰直腸切除術(shù)研究，采用腹腔內(nèi)Onlay聚偏乙烯網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)，隨訪6個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥、感染或PH復(fù)發(fā)42。Nagy等對(duì)14例經(jīng)腹會(huì)陰直腸切除乙狀結(jié)腸造口患者同時(shí)行聚丙烯網(wǎng)片修補(bǔ)，術(shù)后第一年未見PH復(fù)發(fā)43。Marimuthu將聚丙烯單股補(bǔ)片中間剪一圓形通道以供造口結(jié)腸通過，將此補(bǔ)片放置在腹膜之前，無需縫合固定，18例患者隨訪1

12、617個(gè)月，一例患者術(shù)后第一天因造口壞死而行造口再造術(shù)，后續(xù)并發(fā)切口感染，未見其他并發(fā)癥44。一項(xiàng)前瞻性研究探討腹膜前放置聚丙烯網(wǎng)片的臨床效果，42例患者隨訪31個(gè)月，PH發(fā)生率為9.52%(4/42)45。Lee分析探討預(yù)防性使用補(bǔ)片的經(jīng)濟(jì)效益， 對(duì)60歲的期直腸癌患者予以經(jīng)腹會(huì)陰切除并結(jié)腸端式造口，使用補(bǔ)片組花費(fèi)更少，療效更為確切46。Hauters報(bào)道一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）以探討腹腔鏡和開放APR手術(shù)同時(shí)行腹腔內(nèi)Onlay網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)的臨床療效，結(jié)果顯示1例患者出現(xiàn)輕度的造口狹窄，1例患者造口處膨出經(jīng)CT證實(shí)為PH47。另一項(xiàng)RCT研究證實(shí)使用腹腔內(nèi)/Onlay輕質(zhì)網(wǎng)片行腹腔鏡A

13、PR手術(shù)較不使用網(wǎng)片的影像學(xué)診斷PH發(fā)病率明顯降低(50% vs 93.8%,P=0.008) 48。Hammond、Janes和Serra-Aracil完成的3項(xiàng)RCT結(jié)果為有關(guān)預(yù)防PH研究引用最多。2008年，Hammond等發(fā)布一項(xiàng)包含20例患者的RCT研究結(jié)果，對(duì)10例失功能造口患者使用豬源性膠原移植物行Sublay修補(bǔ)術(shù)，對(duì)照組為不使用補(bǔ)片的10例患者，隨訪6.5個(gè)月，使用補(bǔ)片組無PH發(fā)生，對(duì)照組高達(dá)30%，無其他并發(fā)癥49。Janes將54例行永久性結(jié)腸造口患者隨機(jī)分為常規(guī)造口組和使用大孔輕質(zhì)聚丙烯和羥乙酸乳酸聚酯網(wǎng)片行Sublay修補(bǔ)組，隨訪12個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組PH發(fā)病率明顯降低（4

14、.8% vs 50%）；無感染并發(fā)癥50。一項(xiàng)隨訪5年的研究顯示PH發(fā)生率補(bǔ)片組為13.3%，對(duì)照組為81%( P0.001)9。Serra-Aracil將54例遠(yuǎn)端直腸癌患者分為兩組，實(shí)驗(yàn)組27例患者使用輕質(zhì)網(wǎng)片行Sublay修補(bǔ)術(shù)，中位隨訪29個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組PH發(fā)病率明顯降低（14.8% vs 40.7%, P=0.03)，兩組其他并發(fā)癥發(fā)生率類似51。2012年，Sajid團(tuán)隊(duì)和Shabbir團(tuán)隊(duì)分別報(bào)道RCT系統(tǒng)分析結(jié)果。Sajid等研究包括分別有Janes、Hammond和Serra-Aracil報(bào)道的三項(xiàng)RCT結(jié)果，共計(jì)128例行結(jié)直腸切除造口患者，其中64例接受補(bǔ)片修補(bǔ)，結(jié)果顯示補(bǔ)

15、片組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的OR值為0.11 (95 % CI 0.050.27, P0.00001)，對(duì)照組為1.0(95 % CI 0.363.2, P=1.0) 52。 Shabbir等將除外上述三項(xiàng)研究的27項(xiàng)RCT研究予以系統(tǒng)分析，結(jié)果顯示補(bǔ)片組PH發(fā)生率為12.5%(8/64)，對(duì)照組為53% (34/64)( P0.0001)，補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率兩組間無差別53。另一個(gè)類似的系統(tǒng)分析不但包括上述項(xiàng)RCT研究，還包括三項(xiàng)前瞻性觀測研究和一項(xiàng)回顧性分析，歸納結(jié)果顯示，隨訪118個(gè)月，補(bǔ)片組PH發(fā)生率為7.82%(14/179)，非補(bǔ)片組為55%(32/58)，兩組間其他并發(fā)癥發(fā)生率無區(qū)別5

16、4。所有上述三項(xiàng)系統(tǒng)分析均證實(shí)在創(chuàng)建造口時(shí)使用補(bǔ)片修補(bǔ)可降低PH發(fā)病率。荷蘭正在開展一項(xiàng)名為PREVENT的多中心RCT研究，將輕質(zhì)的單股聚丙烯網(wǎng)片經(jīng)開放手術(shù)預(yù)防性置于腹膜與肌肉層之間，隨訪術(shù)后3周、3個(gè)月、1年、2年及5年的PH發(fā)生率，以判斷補(bǔ)片修補(bǔ)能否降低PH發(fā)生率55。7. 診斷7.1病史與體格檢查Moreno-Matias報(bào)道85%（27/33）的臨床可見PH的者出現(xiàn)相關(guān)癥狀，包括用力時(shí)疼痛、灌洗裝置使用困難或造口用具分離與移位5。法國造口患者聯(lián)盟研究發(fā)現(xiàn)76%的患者出現(xiàn)PH相關(guān)癥狀：疼痛、造口用具使用困難或滲漏21。體格檢查可見Valsalva屏氣實(shí)驗(yàn)時(shí)局部隆起或觸及筋膜缺損10，但

17、一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)不同研究者之間僅憑病史和體格檢查診斷PH的可信度較低56。一項(xiàng)研究報(bào)道自造口至診斷PH的中位時(shí)間為44個(gè)月（0331個(gè)月）57。7.2 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查作為PH診斷的輔助手段，如前所述可提高PH確診率5,10,23。然而某些PH即使T檢查也難以發(fā)現(xiàn)5,56。Janes等推薦行俯臥位CT檢查，其結(jié)果和臨床診斷密切相關(guān)58?？山?jīng)造口灌入造影劑以顯示腸管解剖和開放狀態(tài)。使用9 MHz直腸腔內(nèi)超聲探頭行造口內(nèi)超聲檢查并予以表面容積重建成像，可實(shí)時(shí)顯示筋膜、腸管、腹直肌和補(bǔ)片狀態(tài)，并提供患者站立位與平臥位時(shí)更為有用的診斷信息59。像其他超聲檢查一樣，造口腔內(nèi)超聲檢查的診斷效能依賴于設(shè)備利

18、用率、操作者經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備質(zhì)量。PH很少需要MRI檢查，但可適用于不能確診或電離輻射禁忌的患者，檢查時(shí)應(yīng)包括擴(kuò)散加權(quán)成像序列60。8. 處理8.1 非手術(shù)處理 非手術(shù)處理措施取決于PH并發(fā)癥導(dǎo)致患者不適的嚴(yán)重程度。如果可能應(yīng)咨詢專業(yè)造口師。使用柔軟的造口用具以糾正皮膚高低不平狀態(tài)，中間孔徑大小要求距離造口邊緣不超過23mm61,62。防護(hù)用的皮膚密封層和造口帶可增加造口用具的粘附性和安全性63。使用腹帶可緩解PH導(dǎo)致的不適癥狀63。8.2 手術(shù)處理8.2.1 開放手術(shù) 開放PH修補(bǔ)術(shù)包括原位筋膜修補(bǔ)、造口關(guān)閉、造口移位或補(bǔ)片修補(bǔ)。造口關(guān)閉在任何情況下均不可實(shí)施。在疝囊回納后行原位筋膜修補(bǔ)的PH復(fù)發(fā)

19、率為46%100%3,6467。因不需要剖腹術(shù)，原位筋膜修補(bǔ)理論上并發(fā)癥較少，然而有研究顯示其并發(fā)癥發(fā)生率亦高達(dá)50%3。2012年，Hansson等的系統(tǒng)分析認(rèn)為筋膜修補(bǔ)已經(jīng)過時(shí)，其原因?yàn)榭偟牟l(fā)癥發(fā)生率高達(dá)22.6%，手術(shù)部位感染率為11.8%，PH復(fù)發(fā)率為69.4%68。造口移位的PH復(fù)發(fā)率為076.2%3, 6466, 6971，該手術(shù)增加剖腹術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，存在3處易于形成疝的部位，然而亦有術(shù)者在不行剖腹情況下同樣完成造口移位術(shù)，其成功率高達(dá)76%64。原造口部位形成切口疝的幾率為50%60。造口移位術(shù)總的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)88%3?；谏鲜鍪中g(shù)如此高的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)日

20、益增多。補(bǔ)片位置包括Onlay、Inlay、Sublay及腹腔內(nèi)。Onlay修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片位于肌筋膜表面，近期的系統(tǒng)分析顯示該術(shù)式總的并發(fā)癥發(fā)生率為12.7%，手術(shù)部位感染率為1.9%，補(bǔ)片感染率為2.6%，其他并發(fā)癥發(fā)生率為8.2%，PH復(fù)發(fā)率為18.6%68。Inlay修補(bǔ)術(shù)將補(bǔ)片置于筋膜缺損處并與筋膜邊緣縫合固定，目前該術(shù)式已被擯棄。Sublay修補(bǔ)術(shù)是將補(bǔ)片置于腹膜和肌層之間，可行環(huán)繞造口的圓形切口并游離至造口周圍，也可行縱切口以便使補(bǔ)片覆蓋前腹壁正中線，該術(shù)式切口感染率為4.8%，無補(bǔ)片感染或其他并發(fā)癥，PH復(fù)發(fā)率為6.9%68。1985年，Sugarbaker首次報(bào)道腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)，

21、將圓形補(bǔ)片固定于全部筋膜缺損處，僅在側(cè)方留置側(cè)翼，以供造口腸管通過，隨訪47年，7例PH患者均獲得治愈72。一項(xiàng)回顧性分析20例PH患者行開放Sugarbaker修補(bǔ)術(shù)，切口感染率為5%，復(fù)發(fā)率為15%73。van Sprundel報(bào)道另外一種腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，根據(jù)造口腸管直徑大小在補(bǔ)片剪裁一圓孔以供造口通過，網(wǎng)片依然需要覆蓋整個(gè)筋膜缺損74。一項(xiàng)包括該研究及其他三項(xiàng)報(bào)道的綜述顯示總的并發(fā)癥發(fā)生率為22%，切口感染率為2.2%，PH復(fù)發(fā)率為9.4%68。有許多研究以評(píng)價(jià)上述術(shù)式的臨床效果，但大部分研究病例數(shù)較少。表41-2列出病例數(shù)10的研究結(jié)果。研究病例數(shù)修補(bǔ)術(shù)類型及所用網(wǎng)片復(fù)發(fā)率 (%)除

22、外復(fù)發(fā)的并發(fā)癥發(fā)生率 (%)感染率 (%)平均隨訪時(shí)間(范圍)OnlaySteele et al.7958“圓柱形禮帽狀” 聚丙烯2620.6350.6Geisler et al.8016不吸收631339de Ruiter and Bijnen8146中間環(huán)狀強(qiáng)化的聚丙烯補(bǔ)片15.9早期 4.3晚期 2.360 (12156)Luning and Spillenaar-Bilgen8216鑰匙孔狀-聚乙烯-聚丙烯-Vicryl（薇喬）中間環(huán)狀強(qiáng)化的聚丙烯補(bǔ)片1912.56.233 (6110)Heo et al.8317Prolene11.817.6029.6Smart et al.8427

23、脫細(xì)胞豬真皮膠原補(bǔ)片16.6a (0.239.3)SublayEgun et al.8510鑰匙孔狀，聚丙烯0702054 (2269)Longman and Thompson8610鑰匙孔狀，聚丙烯010030a (240)Guzman et al.8725鑰匙孔狀，聚丙烯816812 (824)Liu et al.8834聚丙烯6.326.5332 (675)Fei8911改良Sublay術(shù)，鑰匙孔狀，聚丙烯927023.5 (1139)IntraperitonealHofstetter et al.9013鑰匙孔狀，PTFE000Stelzner et al.7320

24、鑰匙孔狀，PTFE1520542 (384)van Sprundel and van der Hoop7415鑰匙孔狀，ePTFE6.7026.729a (552)表41-2 開放PH修補(bǔ)術(shù)臨床結(jié)果（病例數(shù)10）ePTFE: expanded polytetrafluoroethylene（膨體聚四氟乙烯）；a 中位隨訪時(shí)間8.2.2 腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)可以避免可能出現(xiàn)的新發(fā)切口疝。與開放腹腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)類似，多采用改良的Sugarbaker修補(bǔ)術(shù)和鑰匙孔狀網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)，也可采用將二者結(jié)合的夾心技術(shù)，后者使用兩張網(wǎng)片，第一張采用鑰匙孔狀網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)，第二張網(wǎng)片覆蓋第一張網(wǎng)片及剩余腹壁75。2012年

25、，Hansson綜述11項(xiàng)腹腔鏡PH修補(bǔ)術(shù)的臨床結(jié)果，中轉(zhuǎn)開腹率為3.6%，醫(yī)源性腸管損傷率為4.1%，總的并發(fā)癥發(fā)生率為17.2%，切口感染率為3.3%，補(bǔ)片感染率為2.7%，PH復(fù)發(fā)率Sugarbaker修補(bǔ)術(shù)為11.6%，鑰匙孔狀網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)為34.6%，夾心技術(shù)為2.1%，后者來源于病例數(shù)為47的單一文獻(xiàn)報(bào)道68。與鑰匙孔狀網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)相比，Sugarbaker修補(bǔ)術(shù)PH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低(OR 2.3, 95 % CI 1.24.6, P=0.016)68。表41-3列出病例數(shù)10的腹腔鏡PH修補(bǔ)術(shù)的臨床結(jié)果。對(duì)于初發(fā)及復(fù)發(fā)性PH,我們熱衷于行腹腔鏡改良Sugarbaker修補(bǔ)術(shù)。皮膚切開

26、前1h內(nèi)給予第一代頭孢菌素。腹腔鏡監(jiān)視器置于患者兩側(cè)。全麻生效后，患者取平臥位，雙臂布巾包裹固定于手術(shù)床，留置Foley導(dǎo)尿管，如有必要可將另一根Foley導(dǎo)尿管置入造口，便于辨別正確的腸襻，在粘連嚴(yán)重時(shí)利于分離解剖。腹部、造口及早口內(nèi)Foley導(dǎo)尿管消毒處理后用Ioban 薄膜(3M Company, St. Paul, MN)覆蓋。于左側(cè)肋緣下鎖骨中線刺入氣腹針，建立合適的氣腹（二氧化碳?jí)毫?5mmHg），在造口對(duì)側(cè)腹壁放置5mm腹腔鏡Trocar，另外兩個(gè)5mm Trocar位于腹腔鏡Trocar兩側(cè)。在外部操作造口內(nèi)Foley導(dǎo)尿管便于鑒別造口腸襻，利于粘連松解（圖41-1）。圖41

27、- 1，原書第436頁圖41-1 造口內(nèi)Foley導(dǎo)尿管（白色箭頭）便于鑒別造口腸襻，利于粘連松解粘連一旦松解，除外造口腸管，其他疝內(nèi)容物即可回納入腹腔?，F(xiàn)在可檢查并測量全部腹壁以及疝缺損部位，包括同時(shí)存在的腹壁或切口疝缺損。脊髓穿刺針標(biāo)記缺損上、下、左、右的最大范圍。腹腔鏡用的測量尺測量缺損上下長度及左右寬度。在腹部皮膚標(biāo)記并測量缺損，以便于協(xié)助后續(xù)手術(shù)中將補(bǔ)片置于缺損中心（圖41-2）。補(bǔ)片大小取決于缺損測量數(shù)據(jù)，要求超過缺損邊緣5cm。修剪網(wǎng)片至合適大小。與表41-3所示主要研究相同，我們使用ePTFE補(bǔ)片（Gore DUALMESH; W.L. Gore, Flagstaff, AZ)

28、。編織的網(wǎng)片表面予以標(biāo)記以區(qū)別補(bǔ)片的上、下邊緣。Gore-Tex全層縫線(CV-0)縫于網(wǎng)片的除造口腸管通過處的其他三個(gè)邊緣。兩針Gore-Tex全層縫線縫于造口腸管兩側(cè)補(bǔ)片邊緣，形成一個(gè)網(wǎng)片隧道，以供造口腸管通過。在造口側(cè)方操作區(qū)放置5mm Trocar,在疝缺損區(qū)放置12mm Trocar，此處在后續(xù)補(bǔ)片修補(bǔ)時(shí)為補(bǔ)片覆蓋，從而避免戳孔疝。自標(biāo)記的網(wǎng)片一邊向另一邊將補(bǔ)片緊緊地卷起。通過造口旁操作區(qū)Trocar置入抓鉗，再將后者經(jīng)12mm Trocar伸出，夾持補(bǔ)片卷，將其拖入腹腔（圖41-3）。用兩把抓鉗將補(bǔ)片卷打開，根據(jù)先前標(biāo)記予以展開定位。打開無損傷腸管抓鉗鉗口，定位距離缺損邊緣5cm腹

29、壁，脊髓穿刺針再次標(biāo)記定位?？p線導(dǎo)引器將全層縫線穿出脊髓穿刺針標(biāo)記處，避免損傷橫跨補(bǔ)片的造口腸管（圖41-4）。設(shè)計(jì)網(wǎng)片隧道以便造口腸管自其側(cè)方或下方通過。全層縫線暫用血管鉗固定，在最理想的網(wǎng)片覆蓋和放置之前切勿打結(jié)。腹腔鏡釘槍固定除外造口腸管周圍的網(wǎng)片邊緣（圖41-4）。再經(jīng)縫線導(dǎo)引器用Gore-Tex全層縫線間隔5cm縫合固定網(wǎng)片四周，于皮下組織內(nèi)打結(jié)。戳孔處予以4-0單股鋒線縫合，穿刺針孔用皮膚粘貼封閉。最后修補(bǔ)效果圖如圖41-5所示。圖41-2 ，原書第436頁圖41-2 腹腔鏡測量尺測量缺損大小（左），體外用脊髓穿刺針予以標(biāo)記(右)圖41-3 ，原書第 436頁圖41-3 經(jīng)造口旁操

30、作區(qū)Trocar置入抓鉗（左），經(jīng)12mm Trocar將補(bǔ)片拖入腹腔（右）圖41-4 ，原書第437 頁圖41-4 距離筋膜缺損邊緣5cm將全層縫線拉出體外（左），腹腔鏡釘槍固定補(bǔ)片邊緣（右）圖41-5 ，原書第 437頁圖41-5 Sugarbaker修補(bǔ)術(shù)內(nèi)面觀(左)及外面觀( 右)表41-3 腹腔鏡PH修補(bǔ)術(shù)臨床結(jié)果（病例數(shù)10）研究修補(bǔ)術(shù)類型及補(bǔ)片病例數(shù)中轉(zhuǎn)開腹率(%)復(fù)發(fā)率 (%)除外復(fù)發(fā)的并發(fā)癥發(fā)生率 (%)感染率 (%)平均隨訪時(shí)間(范圍)LeBlanc et al.91Sugarbaker/ 鑰匙孔狀 ePTFE1208333020a (339)Berger and Bien

31、tzle75Sugarbaker/ 夾心ePTFE和聚偏二氟乙烯661.51210.64.524 (372)Mancini et al.77Sugarbaker /ePTFE250412819 (238)McLemore et al.92Sugarbaker/鑰匙孔狀ePTFE1910.5631120aCraft et al.93Sugarbaker/ 鑰匙孔狀ePTFE21 (incl. 9 IC)04.8481414 (136)Berger and Bientzle94夾心聚偏二氟乙烯47 (+ 297 IH)021.2 (總病例數(shù) 為344)20Hansson et al.95,96鑰匙孔狀ePTFE5414.53714.43.636 (1272)Pastor et al.97Sugarbaker/ 鑰匙孔狀 PTFE128.333.333.32513.9Liu et al.98CK造口旁補(bǔ)片24254.233027a (639)Wara and Andersen78鑰匙孔狀聚丙烯和PTFE7243224.236 (6132)Mizrahi et al.76鑰匙