腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域的新進(jìn)展

1、腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域的新進(jìn)展 作者：曹立幸，陳志強(qiáng)，司徒儀【摘要】 腹腔鏡手術(shù)以其獨特的優(yōu)勢在各個學(xué)科得到了廣泛的應(yīng)用，特別是婦科領(lǐng)域，幾乎可以完全替代開腹手術(shù)，現(xiàn)將腹腔鏡手術(shù)在婦科的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。 【關(guān)鍵詞】 婦科疾??；腹腔鏡術(shù)；綜述文獻(xiàn) 腹腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)優(yōu)勢在婦科領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用?，F(xiàn)就腹腔鏡手術(shù)用于診治婦科疾病的研究進(jìn)展做一綜述。 1 手術(shù)方式 根據(jù)婦科內(nèi)鏡協(xié)會腹腔鏡手術(shù)分類，婦科領(lǐng)域的手術(shù)幾乎均能在腹腔鏡下完成。腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師在確定手術(shù)方式時，必須兼顧不同術(shù)式給患者帶來的得失、醫(yī)院擁有的腹腔鏡設(shè)備、自身的腹腔鏡技術(shù)水平和處理并發(fā)癥的能力等。 隨著腹腔鏡手術(shù)的推廣應(yīng)用，腹腔鏡現(xiàn)已

2、成為處理異位妊娠最常用的手段之一。Katz等報道，較大月份的輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂者，一般出血較難控制，鏡下手術(shù)難度大，主張開腹手術(shù)。另一項研究結(jié)果表明，休克型宮外孕在及時有效的抗休克治療和快速安全的全麻技術(shù)支持下施行腹腔鏡手術(shù)是安全的。對于未育和要求保留輸卵管功能的年輕女性，腹腔鏡保守手術(shù)治療異位妊娠已顯得日趨重要。同時隨著新技術(shù)、新器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)的禁忌證逐漸減少，。 子宮內(nèi)膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一。腹腔鏡手術(shù)用于治療此病在國外已開展了10多年，國內(nèi)也近10年。Eltabbakh等研究了186例子宮內(nèi)膜癌術(shù)后患者（腹腔鏡手術(shù)100例，開腹手術(shù)86例）的生存相關(guān)因素，認(rèn)為手術(shù)途

3、徑對生存率沒有影響。腹腔鏡手術(shù)適用于I期和II期的子宮內(nèi)膜癌患者，期和期患者則不宜行腹腔鏡手術(shù)。不同的手術(shù)方式適用于不同期別，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)或腹腔鏡子宮全切除術(shù)適用Ia期患者，原則上應(yīng)同時切除雙側(cè)附件；腹腔鏡輔助陰式次廣泛子宮切除術(shù)適用于IbIc期患者；腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)適用于II期以上的患者；對本病是否常規(guī)行腹膜后淋巴結(jié)切除尚有爭議7。 腹部手術(shù)史易產(chǎn)生粘連。研究認(rèn)為9，10，有腹部手術(shù)史的患者，二次腹腔鏡手術(shù)是安全有效的方法，但此類手術(shù)需要醫(yī)師術(shù)前充分評估，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后預(yù)防粘連再形成。 一項回顧性分析75例老年婦科疾病患者行腹腔鏡手術(shù)的研究11，探討了腹腔鏡用于老年患者

4、婦科手術(shù)的價值及安全性。該組病例6069歲51例，70歲24例，最大81歲，平均69.7歲。子宮肌瘤17例，附件良性腫瘤53例，子宮內(nèi)膜癌2例，子宮內(nèi)膜息肉1例，宮頸上皮肉瘤樣病變2例。有合并癥63例。75例患者中73例順利完成腹腔鏡手術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開腹，例為盆腔粘連嚴(yán)重，膀胱損傷后中轉(zhuǎn)開腹行全子宮+雙附件切除+膀胱修補術(shù)，另例為慢性支氣管炎，麻醉后氣道阻力持續(xù)偏高且患者肥胖不宜行無氣腹腹腔鏡手術(shù)故中轉(zhuǎn)開腹。研究認(rèn)為，對于大多數(shù)老年患者即使合并心肺疾患，只要選擇好適應(yīng)證，做好圍手術(shù)期處理和監(jiān)護(hù)，同樣可以行腹腔鏡手術(shù)治療。 另外宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)適用于女性不孕癥診斷與治療；慢性盆腔痛的病因?qū)W檢查

5、與治療；子宮畸形的診治及復(fù)雜宮腔鏡手術(shù)的監(jiān)護(hù)；宮、盆腔內(nèi)共存病變的診斷與治療等。 2 新技術(shù) 2.1 氣腹 1938年Veress發(fā)明了氣腹針，通過氣腹針形成氣腹，使腹壁與臟器以及腹膜后大血管間形成一定的空間，以利手術(shù)操作。腹腔鏡手術(shù)中氣腹機(jī)充氣時患者腹腔內(nèi)壓力變化已引起相關(guān)學(xué)科的關(guān)注16。一項婦科腹腔鏡手術(shù)中CO2致高碳酸血癥、體位對循環(huán)功能的影響研究17，40例ASA、級，無循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病史的婦科腹腔鏡手術(shù)患者，全麻誘導(dǎo)插管后，機(jī)械通氣潮氣量為（1012）mlkg，術(shù)中維持CO2氣腹1215mm Hg分別于麻醉后15min，T位后15min，平臥位氣腹后15min，T位氣腹后15min

6、，行過度通氣后（PETCO2恢復(fù)至3035mm Hg）15、30min監(jiān)測對循環(huán)系統(tǒng)的影響。結(jié)果表明，心指數(shù)（CI）、脈搏指數(shù)（SI）、HR、pH、PaCO2在平臥位氣腹后、T位氣腹后比麻醉后15min明顯升高，過度通氣后較平臥位氣腹后15min明顯下降，與麻醉后15min無明顯差異。外周血管阻力SVR在T位、氣腹后及過度通氣后均較麻醉后15min明顯升高。研究認(rèn)為，婦科腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹對高碳酸血癥、體位對循環(huán)功能均有一定影響，術(shù)中適當(dāng)過度通氣可減少各因素對血流動力學(xué)的影響。上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院婦產(chǎn)科分別應(yīng)用電子脈沖式氣腹機(jī)和恒壓變流式氣腹機(jī)造氣腹行腹腔鏡手術(shù)例（各6例），探討兩

7、種不同工作原理的氣腹機(jī)對婦科腹腔鏡手術(shù)中患者腹腔壓力的影響。結(jié)果表明，電子脈沖式氣腹機(jī)充氣時患者腹腔內(nèi)壓力不穩(wěn)定，存在大于設(shè)定值波動的腹腔壓力控制盲區(qū)；恒壓變流式氣腹機(jī)工作時，無電子脈沖式氣腹機(jī)“充氣-測壓”的周期變化，充氣和測壓同步進(jìn)行，對腹腔的壓力進(jìn)行電腦實時監(jiān)控，無需人工調(diào)整，不存在壓力控制盲區(qū)，可能對患者更加安全，更加適合腹腔鏡手術(shù)18。 2.2 穿刺 約50的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥是由穿刺引起的19。一項回顧性研究20分析了2003年11月至2005年11月用套管針直接穿刺為700例患者施行腹腔鏡手術(shù)的臨床資料，穿刺方法是用刀刃自臍孔底部向恥骨聯(lián)合上方縱行切開臍孔皮膚10mm，依次切開皮下

8、組織、筋膜，用10mm套管針垂直于腹壁直接穿刺，進(jìn)入腹腔后去除套管針芯；依次切開直至腹膜層見局部呈“黑色”的腹腔，去除套管芯，用套管鞘直接插入腹腔內(nèi)。結(jié)果是700例患者中成功685例（97.86）；不順利15例（2.14）；無穿刺失敗者。研究認(rèn)為，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)套管針直接穿刺技術(shù)可以提高第一穿刺孔的安全性，減少穿刺步驟及第一穿刺孔的并發(fā)癥，這種改良的開放式直接穿刺法明顯優(yōu)于常規(guī)氣腹針穿刺形成氣腹后再盲穿的方法，特別有利于基層醫(yī)院順利開展腹腔鏡手術(shù)。采用此法觀察了122例婦科疾患的腹腔鏡手術(shù)治療效果21，結(jié)果顯示，122例治療效果均良好，特別是盆腔膿腫患者行膿腫切開引流、沖洗注藥后體溫下降迅速，

9、癥狀明顯緩解，PCOS 5例術(shù)后1年內(nèi)已有2例妊娠。盆腔膿腫、PCOS及源于盆腔炎的不孕癥患者行腹腔鏡手術(shù)治療有其獨特的優(yōu)越性，而異位妊娠、卵巢囊腫及卵巢良性腫瘤患者行腹腔鏡術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、后遺癥少、康復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢。 2.3 手輔助腹腔鏡技術(shù) 手輔助腹腔鏡手術(shù)（handassisted laparoscopic surgery，HALS）是新型的腹腔鏡手術(shù)方式，是術(shù)者經(jīng)小切口將手或常規(guī)手術(shù)器械伸入腹腔協(xié)助手術(shù)。HALS使術(shù)者的手可直接接觸擬切除的臟器，控制出血，觸摸常規(guī)腹腔鏡手術(shù)時難以察覺的微小病變，協(xié)助進(jìn)行牽引和顯露，降低了腹腔鏡手術(shù)難度，提高了安全性，適用于：（1）估計中轉(zhuǎn)開腹

10、可能性較大者；（2）多發(fā)性子宮肌瘤特別是含肌壁間肌瘤要求肌瘤切除者；（3）特殊部位的子宮肌瘤如大闊韌帶肌瘤、靠近子宮血管的宮頸肌瘤等；（4）卵巢囊腫較大，操作受限或不能肯定為良性者。在15例此種婦科手術(shù)臨床應(yīng)用分析中，手術(shù)均順利完成，與同類手術(shù)相比，時間短、出血少、無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生22。 腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用具有廣闊的前景，手術(shù)方式、基礎(chǔ)研究以及新技術(shù)等多角度多層面的研究將為保障患者的手術(shù)安全、制定最佳治療方案提供科學(xué)依據(jù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 關(guān)錚.微創(chuàng)婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:6970.2 Katz DL,Barrett JP,Sanfilippo JS,et al.Co

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