衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄

1、職業(yè)衛(wèi)生協(xié)管巡查表一、單位基本情況1單位名稱地址法定代表人（負(fù)責(zé)人）電話2企業(yè)存在的職業(yè)病危害類別石棉塵石英砂 其他粉塵； 有機(jī)溶劑有機(jī)毒物;噪聲 其他物理因素；放射性物質(zhì)； 其他有害物質(zhì)3企業(yè)現(xiàn)有職工人數(shù)人，接觸職業(yè)病危害因素總?cè)藬?shù)人。二、職業(yè)衛(wèi)生管理1是否設(shè)立職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)？是 否2是否配備職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員？是 否 （專職人/ 兼職人）3是否制定相應(yīng)的職業(yè)病防治計劃或方案？是否4是否給工人配備有效的個人防護(hù)用品？是否三、健康監(jiān)護(hù)1職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案：有無（應(yīng)建份，實建份）2職業(yè)健康檢查上崗前：應(yīng)查人，實查人；在崗期：應(yīng)查人，實查人，檢出職業(yè)禁忌人，調(diào)離原崗位人；離崗時：應(yīng)查人，實查人；四、

2、職業(yè)衛(wèi)生審查本年度有無新、改、擴(kuò)建項目？有 無是否經(jīng)過衛(wèi)生行政部門的職業(yè)衛(wèi)生審查？是 否被檢查人（簽名）：日期：年月日協(xié)管人員（簽名）：日期：年月日備注：檢查情況符合內(nèi)容的在內(nèi)打“”，不符合的在內(nèi)打“”。生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄被監(jiān)督人法定代表人負(fù)責(zé)人地址水源類型：地表水地下水聯(lián)系電話供水人口（萬人）：衛(wèi)生監(jiān)督員出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位陪同下，對其進(jìn)行日常現(xiàn)場巡查中發(fā)現(xiàn)如下問題：1、沒有建立生活飲用水衛(wèi)生管理制度。2、沒有水質(zhì)污染事件報告制度和突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。 3、沒有索取與生活飲用水接觸的輸、配水設(shè)備、水處理材料和防護(hù)材料等產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件、產(chǎn)品檢驗合格證明等相關(guān)資料。

3、4、沒有在水源防護(hù)地帶設(shè)置固定的告示牌。5、沒有配備水凈化設(shè)施、設(shè)備。6、沒有配備消毒設(shè)備、設(shè)施。 7、直接從事供、管水人員沒有取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證明。8、沒有本年度水質(zhì)檢測報告書。9、沒有取得生活飲用水衛(wèi)生許可證 。未發(fā)現(xiàn)以上問題以上情況屬實被監(jiān)督人：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：年月日年月日備注：檢查情況符合內(nèi)容的在內(nèi)打“”，不符合的在內(nèi)打“”。公共場所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄被檢查人：地址：郵編：法定代表人、負(fù)責(zé)人：職務(wù)：電話：檢查時間：年月日時分檢查地點：衛(wèi)生監(jiān)督員出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位陪同下，對其進(jìn)行現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)：1、持有效衛(wèi)生許可證（有效期至年月 日）2、共有從業(yè)人員名

4、，其中未出示有效健康證和培訓(xùn)證上崗證的名，（）。3、有健全的衛(wèi)生管理制度及專 （兼）職衛(wèi)生管理人員4、公共場所使用的消毒產(chǎn)品符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求5、有專用清洗消毒間6、有清洗消毒設(shè)施7、消毒方法正確8、清洗、消毒程序正確9、有布草間、公共用品用具保潔設(shè)施10、公共用品用具數(shù)量配備符合要求11、公共用品用具一客一換一消毒， 有清洗、消毒、更換登記12、供顧客使用化妝品符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求以上記錄我看過，情況屬實被檢查人（陪同人）簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：年月日備注：檢查情況符合內(nèi)容的在內(nèi)打“” ，不符合的在內(nèi)打“” 。學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表被檢查人：地址：法定代表人 / 負(fù)責(zé)人：性別：職務(wù)：電話

5、：檢查機(jī)關(guān)：學(xué)校人數(shù)：學(xué)生數(shù)：教職工數(shù)：住宿生人數(shù)：檢查時間：年月日檢查地點：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員在該單位陪同下，對其進(jìn)行現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)：1、有傳染病防控管理組織和應(yīng)急預(yù)案2有傳染病防控工作納入學(xué)校年度工作計劃3、有傳染病疫情報告制度、新生入學(xué)接種卡查驗制度4、有晨午檢制度、晨午檢登記5、有因病缺課登記制度、因病缺課登記6、已經(jīng)開設(shè)健康教育課有傳染病防控知識7、有自備水源防護(hù)設(shè)施，水源地25 米內(nèi)無污染源8、飲用水定期消毒，消毒記錄完整9有供水衛(wèi)生許可證，供管水人員有健康合格證明，10 學(xué)校食堂有許可證，從業(yè)人員有健康合格證明以上記錄我看過，情況屬實陪同檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：年月日備注：檢查情況

6、符合內(nèi)容的在內(nèi)打“” ，不符合內(nèi)容的在內(nèi)打“×”醫(yī)療衛(wèi)生（非法行醫(yī)）協(xié)管巡查記錄被監(jiān)督人法定代表人負(fù)責(zé)人地址聯(lián)系電話巡查中發(fā)現(xiàn)如下問題： 1. 未取得有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證擅自開展診療活動。 無醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證超過有效期。 實際執(zhí)業(yè)地點與許可的執(zhí)業(yè)地點不一致。 2. 未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書從事診療活動。 3. 未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書從事護(hù)理活動。 4. 超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)診療科目范圍開展婦科診療活動。 5. 超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)診療科目范圍開展口腔科診療活動。 6. 未取得母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證擅自開展人工終止妊娠等母嬰保健技術(shù)診療服務(wù)。 7.

7、從事器官移植或為器官移植提供場所。 未發(fā)現(xiàn)以上問題。被監(jiān)督人：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：年月日年月日備注：檢查情況符合內(nèi)容的在內(nèi)打“”，不符合的在內(nèi)打“”餐飲業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)現(xiàn)場巡查記錄被檢查單位：聯(lián)系電話：巡查單位：巡查時間：巡查地點：發(fā)現(xiàn)的主要問題：1、食品安全信息公示牌：有無 不全2、餐飲服務(wù)衛(wèi)生許可證：有無 過期申辦3、健康體檢證、衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證：有人無人 過期人4、廚房設(shè)計：合理基本合理不合理；洗菜池、洗肉池、清洗池：有無 數(shù)量不夠；獨立加工間：有無；隔出操作區(qū)：有無；瓷磚墻裙：有無；是否臨街灶臺：是否；使用燃煤；使用液化氣；燃煤液化氣共同使用5、消毒柜：有無；是否消毒：是否；消毒方式是否正確：是否；6、三防設(shè)施：有無 不全7、上崗時是否衣帽整齊 : 是否8、食品經(jīng)營進(jìn)貨索票證登記臺帳：有無； 是否及時登記：是否；記錄是否完整：