衛(wèi)生監(jiān)督協管巡查記錄

1、職業(yè)衛(wèi)生協管巡查表一、單位基本情況1單位名稱地址法定代表人（負責人）電話2企業(yè)存在的職業(yè)病危害類別石棉塵石英砂 其他粉塵； 有機溶劑有機毒物;噪聲 其他物理因素；放射性物質； 其他有害物質3企業(yè)現有職工人數人，接觸職業(yè)病危害因素總人數人。二、職業(yè)衛(wèi)生管理1是否設立職業(yè)衛(wèi)生管理機構？是 否2是否配備職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員？是 否 （專職人/ 兼職人）3是否制定相應的職業(yè)病防治計劃或方案？是否4是否給工人配備有效的個人防護用品？是否三、健康監(jiān)護1職業(yè)健康監(jiān)護檔案：有無（應建份，實建份）2職業(yè)健康檢查上崗前：應查人，實查人；在崗期：應查人，實查人，檢出職業(yè)禁忌人，調離原崗位人；離崗時：應查人，實查人；四、

2、職業(yè)衛(wèi)生審查本年度有無新、改、擴建項目？有 無是否經過衛(wèi)生行政部門的職業(yè)衛(wèi)生審查？是 否被檢查人（簽名）：日期：年月日協管人員（簽名）：日期：年月日備注：檢查情況符合內容的在內打“”，不符合的在內打“”。生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督協管巡查記錄被監(jiān)督人法定代表人負責人地址水源類型：地表水地下水聯系電話供水人口（萬人）：衛(wèi)生監(jiān)督員出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位陪同下，對其進行日?，F場巡查中發(fā)現如下問題：1、沒有建立生活飲用水衛(wèi)生管理制度。2、沒有水質污染事件報告制度和突發(fā)事件應急處理預案。 3、沒有索取與生活飲用水接觸的輸、配水設備、水處理材料和防護材料等產品衛(wèi)生許可批件、產品檢驗合格證明等相關資料。

3、4、沒有在水源防護地帶設置固定的告示牌。5、沒有配備水凈化設施、設備。6、沒有配備消毒設備、設施。 7、直接從事供、管水人員沒有取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識培訓合格證明。8、沒有本年度水質檢測報告書。9、沒有取得生活飲用水衛(wèi)生許可證 。未發(fā)現以上問題以上情況屬實被監(jiān)督人：衛(wèi)生監(jiān)督協管員：年月日年月日備注：檢查情況符合內容的在內打“”，不符合的在內打“”。公共場所衛(wèi)生監(jiān)督協管巡查記錄被檢查人：地址：郵編：法定代表人、負責人：職務：電話：檢查時間：年月日時分檢查地點：衛(wèi)生監(jiān)督員出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位陪同下，對其進行現場檢查發(fā)現：1、持有效衛(wèi)生許可證（有效期至年月 日）2、共有從業(yè)人員名

4、，其中未出示有效健康證和培訓證上崗證的名，（）。3、有健全的衛(wèi)生管理制度及專 （兼）職衛(wèi)生管理人員4、公共場所使用的消毒產品符合衛(wèi)生標準和要求5、有專用清洗消毒間6、有清洗消毒設施7、消毒方法正確8、清洗、消毒程序正確9、有布草間、公共用品用具保潔設施10、公共用品用具數量配備符合要求11、公共用品用具一客一換一消毒， 有清洗、消毒、更換登記12、供顧客使用化妝品符合國家衛(wèi)生標準和要求以上記錄我看過，情況屬實被檢查人（陪同人）簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協管員：年月日備注：檢查情況符合內容的在內打“” ，不符合的在內打“” 。學校衛(wèi)生監(jiān)督協管巡查記錄表被檢查人：地址：法定代表人 / 負責人：性別：職務：電話

5、：檢查機關：學校人數：學生數：教職工數：住宿生人數：檢查時間：年月日檢查地點：衛(wèi)生監(jiān)督協管員在該單位陪同下，對其進行現場檢查發(fā)現：1、有傳染病防控管理組織和應急預案2有傳染病防控工作納入學校年度工作計劃3、有傳染病疫情報告制度、新生入學接種卡查驗制度4、有晨午檢制度、晨午檢登記5、有因病缺課登記制度、因病缺課登記6、已經開設健康教育課有傳染病防控知識7、有自備水源防護設施，水源地25 米內無污染源8、飲用水定期消毒，消毒記錄完整9有供水衛(wèi)生許可證，供管水人員有健康合格證明，10 學校食堂有許可證，從業(yè)人員有健康合格證明以上記錄我看過，情況屬實陪同檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協管員：年月日備注：檢查情況

6、符合內容的在內打“” ，不符合內容的在內打“×”醫(yī)療衛(wèi)生（非法行醫(yī)）協管巡查記錄被監(jiān)督人法定代表人負責人地址聯系電話巡查中發(fā)現如下問題： 1. 未取得有效的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證擅自開展診療活動。 無醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證 。 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證超過有效期。 實際執(zhí)業(yè)地點與許可的執(zhí)業(yè)地點不一致。 2. 未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書從事診療活動。 3. 未取得護士執(zhí)業(yè)證書從事護理活動。 4. 超出醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證核準診療科目范圍開展婦科診療活動。 5. 超出醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證核準診療科目范圍開展口腔科診療活動。 6. 未取得母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證擅自開展人工終止妊娠等母嬰保健技術診療服務。 7.

7、從事器官移植或為器官移植提供場所。 未發(fā)現以上問題。被監(jiān)督人：衛(wèi)生監(jiān)督協管員：年月日年月日備注：檢查情況符合內容的在內打“”，不符合的在內打“”餐飲業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督協管服務現場巡查記錄被檢查單位：聯系電話：巡查單位：巡查時間：巡查地點：發(fā)現的主要問題：1、食品安全信息公示牌：有無 不全2、餐飲服務衛(wèi)生許可證：有無 過期申辦3、健康體檢證、衛(wèi)生知識培訓合格證：有人無人 過期人4、廚房設計：合理基本合理不合理；洗菜池、洗肉池、清洗池：有無 數量不夠；獨立加工間：有無；隔出操作區(qū)：有無；瓷磚墻裙：有無；是否臨街灶臺：是否；使用燃煤；使用液化氣；燃煤液化氣共同使用5、消毒柜：有無；是否消毒：是否；消毒方式是否正確：是否；6、三防設施：有無 不全7、上崗時是否衣帽整齊 : 是否8、食品經營進貨索票證登記臺帳：有無； 是否及時登記：是否；記錄是否完整：