心腎共病與RAS阻斷ppt課件

1、心腎共病與心腎共病與RAS阻斷阻斷;.內(nèi)容提要內(nèi)容提要心腎綜合征和心腎共病心腎綜合征和心腎共病1RAS 阻斷與心腎共病阻斷與心腎共病2ACEI在心腎方面的臨床研究在心腎方面的臨床研究3Heart and Kidney :致死性孿生體致死性孿生體心血管疾病心血管疾病(CVD) 是影響慢性腎臟病是影響慢性腎臟病(CKD) 患者預(yù)后的最重要的因素患者預(yù)后的最重要的因素CKD 患者心血管死亡率占總死亡率的患者心血管死亡率占總死亡率的44%51%CKD患者已被認(rèn)為是心血管事件的患者已被認(rèn)為是心血管事件的“極高度危險人群極高度危險人群”侯凡凡侯凡凡 實用醫(yī)院臨床雜志實用醫(yī)院臨床雜志2005 ,2(1):1

2、5-16慢性腎病和心血管疾病的關(guān)系慢性腎病和心血管疾病的關(guān)系 BMJ 2002;325:8590慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病心血管疾病心血管疾病貧血貧血促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素腎臟疾病進(jìn)展腎臟疾病進(jìn)展腎灌注降低腎灌注降低心力衰竭心力衰竭心肌病心肌病心肌細(xì)胞死亡心肌細(xì)胞死亡高輸出狀態(tài)高輸出狀態(tài)壓力和容量超負(fù)荷壓力和容量超負(fù)荷LVH和和LVD其他因素：其他因素： 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥瘺瘺營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良Essam F. Elsayed et al, Arch Intern Med. 2007;167:1130-1136 Circulation. 2007;116:85-97分級分級

3、GFR,mL/min per 1.73m2CV風(fēng)險（比值比，風(fēng)險（比值比，單變量單變量）根據(jù)根據(jù)CKD分級的分級的CV風(fēng)險風(fēng)險與無與無CKD人群相比，不同年齡研究人群風(fēng)險升高結(jié)果為：年齡越小，相對風(fēng)人群相比，不同年齡研究人群風(fēng)險升高結(jié)果為：年齡越小，相對風(fēng)險越高。險越高。微量白蛋白尿增加微量白蛋白尿增加CV風(fēng)險風(fēng)險24倍。倍。腎功能不全患者的心血管危險顯著增加腎功能不全患者的心血管危險顯著增加合并合并CVDCVD可提高可提高CKDCKD患者的全因死亡率患者的全因死亡率85.485.433.633.632.732.710.310.30 010102020303040405050606070708

4、0809090CKD+CVDCKD+CVDCKDCKDCVDCVD無無CKDCKD或或CVDCVD全因死亡率（每全因死亡率（每10001000患者患者/ /年）年）Weiner DE, Tabatabai S, et al.Am J Kidney Dis 2006; 48: 392401.心腎綜合征心腎綜合征心功能不全引起的心功能不全引起的腎功能損害腎功能損害心腎綜合征心腎綜合征（CRS）腎功能不全引起腎功能不全引起的心功能損害的心功能損害Claudio Ronco，et al. Cardiorenal Syndrome. Journal of the American College Car

5、diology. 2008: 52(19).Carrie Geisberg. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2006: 73(5)RAS是心腎共病的橋梁是心腎共病的橋梁 RASRAS既參與了心功能的損害過程也參與了腎功能的損害過程既參與了心功能的損害過程也參與了腎功能的損害過程血管內(nèi)皮功能損傷是心腎共病的共同通路血管內(nèi)皮功能損傷是心腎共病的共同通路 心腎功能均易受血流動力學(xué)的影響，血管內(nèi)皮損害是心腎共病的物質(zhì)基礎(chǔ)心腎功能均易受血流動力學(xué)的影響，血管內(nèi)皮損害是心腎共病的物質(zhì)基礎(chǔ)蛋白尿是心腎共病的重要臨床指標(biāo)蛋白尿是心腎共病的重要臨床指標(biāo) 蛋白尿及慢性

6、腎病時特殊的病理生理狀態(tài)加速了心血管的損害蛋白尿及慢性腎病時特殊的病理生理狀態(tài)加速了心血管的損害 微量白蛋白尿既是腎臟損害的指標(biāo)，也是心血管損害的重要標(biāo)志微量白蛋白尿既是腎臟損害的指標(biāo)，也是心血管損害的重要標(biāo)志微量白蛋白尿是腎血管內(nèi)皮損傷而致蛋白漏出，在腎臟血管內(nèi)皮損害的同時，全身血管微量白蛋白尿是腎血管內(nèi)皮損傷而致蛋白漏出，在腎臟血管內(nèi)皮損害的同時，全身血管內(nèi)皮也同樣受損內(nèi)皮也同樣受損林善錟林善錟 診斷學(xué)理論與實踐診斷學(xué)理論與實踐 2006 ,5(3):201-203心臟疾病和腎臟疾病的聯(lián)系心臟疾病和腎臟疾病的聯(lián)系內(nèi)容提要內(nèi)容提要心腎綜合征和心腎共病心腎綜合征和心腎共病1RAS 阻斷與心腎共

7、病阻斷與心腎共病2ACEI在心腎方面的臨床研究在心腎方面的臨床研究3血管血管RAS阻斷與心腎疾病阻斷與心腎疾病RAS抑制劑抑制劑高血壓高血壓感染感染 氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激 細(xì)胞增殖細(xì)胞增殖 纖維化纖維化 重構(gòu)重構(gòu) 醛固酮分泌醛固酮分泌 衰老衰老 血管收縮血管收縮 血管內(nèi)皮功能血管內(nèi)皮功能血管舒張血管舒張 肥厚肥厚 纖維化纖維化 房顫房顫 重構(gòu)重構(gòu) 氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激 心功能心功能 高血壓高血壓 初發(fā)糖尿病初發(fā)糖尿病 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 腎小球濾過率腎小球濾過率 心臟心臟腎臟腎臟RAS阻斷劑全面干預(yù)心血管事件鏈阻斷劑全面干預(yù)心血管事件鏈腎小球血管收縮腎小球血管收縮炎癥炎癥纖維化纖維

8、化鈉重吸收鈉重吸收腎臟腎臟肥大肥大纖維化纖維化心臟心臟增生肥大增生肥大炎癥炎癥氧化氧化纖維化纖維化血管收縮血管收縮血管血管反饋回路反饋回路AT1 受體受體腎素腎素Ang I血管緊張素血管緊張素Ang II生物學(xué)效應(yīng)生物學(xué)效應(yīng)ACEAdapted from: Mller DN, Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:2218 CV = 心血管心血管; RAAS = 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)；腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)；ACE = 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素轉(zhuǎn)換酶; Ang = 血管緊張素血管緊張素ACEIs高血壓患者：內(nèi)皮功能決定預(yù)后高血壓患者：內(nèi)皮功能決定預(yù)后

9、隨訪時間隨訪時間 (月月)無事件生存無事件生存從未治療過的高血壓患者從未治療過的高血壓患者乙酰膽堿誘導(dǎo)的前臂血流（內(nèi)皮功能）與預(yù)后的關(guān)系乙酰膽堿誘導(dǎo)的前臂血流（內(nèi)皮功能）與預(yù)后的關(guān)系0.00.20.40.61.0內(nèi)皮功能好內(nèi)皮功能好 (n = 75) 內(nèi)皮功能中內(nèi)皮功能中(n = 75) 內(nèi)皮功能差內(nèi)皮功能差(n = 75) -0.812244836607284P = 0.0012 (log-rank test)Perticone F et al. Circulation. 2001;104:191-196.Higashi Y, et al . J Am Coll Cardiol. 2000;

10、35:284-291.ACEI與其他降壓藥與其他降壓藥對高血壓患者血管內(nèi)皮功能作用的比較對高血壓患者血管內(nèi)皮功能作用的比較 ACEI組組 vs 鈣拮抗劑組鈣拮抗劑組 P0.01； ACEI組組 vs 阻滯劑組阻滯劑組 P0.01 ACEI組組 vs 利尿劑組利尿劑組 P0.05； ACEI組組 vs 未治療組未治療組 P0.012001030405046.540.532.934.032.131.9高血壓患者高血壓患者 (N=296) 未治療組未治療組 (N=47)最大前臂血流最大前臂血流(mL/min/100mL組織）組織） 血壓正常血壓正常 ACEI CCB 阻滯劑阻滯劑 利尿劑利尿劑 未治

11、療組未治療組ACEI在血漿和組織中的親和力排序在血漿和組織中的親和力排序 血漿血漿 喹那普利、洛汀新喹那普利、洛汀新雷米普利雷米普利培哚普利培哚普利賴諾普利賴諾普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利卡托普利卡托普利 組織組織洛汀新洛汀新 、喹那普利、喹那普利雷米普利雷米普利培哚普利培哚普利賴諾普利賴諾普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利卡托普利卡托普利高高低低Dzau VJ, et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L2.8 平均血流介導(dǎo)平均血流介導(dǎo)舒張舒張 （%）Anderson TJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2000;35

12、: 60-66 BANFF 實驗實驗: 血流介導(dǎo)血管擴張的絕對變化血流介導(dǎo)血管擴張的絕對變化高組織親和力高組織親和力ACEI更好改善血管內(nèi)皮功能更好改善血管內(nèi)皮功能2.42.01.61.20.80.40.0-0.4-0.8-1.2喹那普利喹那普利 (20mg)依那普利依那普利 (10mg)氨氯地平氨氯地平(5mg)*p0.02*氯沙坦氯沙坦 (50mg)Comparative study of ACE-inhibition, angiotensin II antagonism, and calcium channel blockade on flow-mediated vasodilation

13、 in patients with coronary disease (BANFF study) 低親和力低親和力ACEI劑量增加內(nèi)皮功能并不改善劑量增加內(nèi)皮功能并不改善血管直徑變化血管直徑變化百分比百分比P=not significant for each dose vs controlHornig B.et al.Circulation.1998;98:2842-2848對照組對照組依那普利依那普利 5g /min依那普利依那普利 10g /min依那普利依那普利 15g /min依那普利依那普利 20g /min依那普利依那普利 30g /min151050內(nèi)容提要內(nèi)容提要心腎綜合征和心

14、腎共病心腎綜合征和心腎共病1RAS 阻斷與心腎共病阻斷與心腎共病2ACEI在心腎方面的臨床研究在心腎方面的臨床研究3RAS與心腎事件鏈的關(guān)系與心腎事件鏈的關(guān)系RAS激活激活危險因素：高血壓、糖危險因素：高血壓、糖尿病、高血脂尿病、高血脂,吸煙吸煙內(nèi)皮功能紊亂微內(nèi)皮功能紊亂微血管病變血管病變動脈粥樣硬化、動脈粥樣硬化、左室肥大左室肥大冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死左室重構(gòu)左室重構(gòu)心力衰竭心力衰竭終末期大血管和終末期大血管和心臟疾病心臟疾病死亡死亡內(nèi)皮功能紊亂內(nèi)皮功能紊亂微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿腎性蛋白尿腎性蛋白尿終末期腎病終末期腎病ACEI干預(yù)腎病事件鏈的證據(jù)干預(yù)腎病事件鏈

15、的證據(jù)Adapted from BurgessAIPRIESBARIREINAASKHOPE, Micro-HOPE危險因素危險因素糖尿病糖尿病高血壓高血壓高血脂高血脂內(nèi)皮功能障礙內(nèi)皮功能障礙微量白蛋白尿微量白蛋白尿 腎病性蛋白尿腎病性蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病終末期腎病死死 亡亡ROAD100%80%60%40%20%0%AIPRI 研究：首次證實洛汀新研究：首次證實洛汀新能夠延緩腎功能不全進(jìn)展的里程碑研究能夠延緩腎功能不全進(jìn)展的里程碑研究 貝那普利貝那普利 31/300安慰劑安慰劑 57/283年年0 1 2 3未達(dá)到終點的患者百分?jǐn)?shù)未達(dá)到終點的患者百分?jǐn)?shù)P0.001減少減少

16、53%Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):939-945主要終點：肌酐倍增和透析主要終點：肌酐倍增和透析 貝那普利治療晚期慢性腎功能不全的有效性和安全性研究貝那普利治療晚期慢性腎功能不全的有效性和安全性研究(ESBARI)Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. N Engl J Med 2006;354:131-40.0 12 24 36160150140130120110100908070601組：貝那普利組組：貝那普利組2組：貝那普利亞組組：貝那普利亞組2組：安慰劑亞組組：安慰劑亞組月月血壓（血壓（mmHg）

17、0血血 壓壓Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. N Engl J Med 2006;354:131-40.患者的血壓呈進(jìn)行性下降，兩組之間和兩個亞組之間的血壓下降相似（患者的血壓呈進(jìn)行性下降，兩組之間和兩個亞組之間的血壓下降相似（P值值分別為分別為0.26和和0.18）貝那普利使主要終點顯著減少貝那普利使主要終點顯著減少43%P = 0.005Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. N Engl J Med 2006;354:131-40.1組：貝那普利組組：貝那普利組未達(dá)到主要終點的患者百分比未達(dá)到主要終點的患者百分比月月2組：貝那

18、普利亞組組：貝那普利亞組2組：安慰劑亞組組：安慰劑亞組43% 貝那普利使蛋白尿下降貝那普利使蛋白尿下降52%52%與安慰劑比有顯著與安慰劑比有顯著差異差異（P 40mg40mg4%4%無反應(yīng)無反應(yīng)6 6ACEI干預(yù)心血管事件鏈的證據(jù)干預(yù)心血管事件鏈的證據(jù)Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.SOLVDCONSENSUSV-HeFT IIABCDUKPDSBENEDICTSELECTACCOMPLISHHOPEEUROPAPEACESAVEAIRETRACEGISSI-3危險因素危險因素糖尿病糖尿病高血壓

19、高血壓高血脂高血脂動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化和左室肥厚和左室肥厚心肌梗死心肌梗死重重 構(gòu)構(gòu)心室擴張心室擴張充血性心力衰竭充血性心力衰竭終末期微血管及終末期微血管及心臟病心臟病死亡死亡HOPE:評價雷米普利評價雷米普利對心血管高危病人的作用對心血管高危病人的作用入選患者：有冠狀動脈疾病、卒中、周圍血管病史，或糖尿病史伴有至少一個心入選患者：有冠狀動脈疾病、卒中、周圍血管病史，或糖尿病史伴有至少一個心血管病危險因素（高血壓、高膽固醇血癥、低血管病危險因素（高血壓、高膽固醇血癥、低LDL、吸煙史、微量蛋白尿）、吸煙史、微量蛋白尿）主要終點：心梗、卒中、心血管性死亡主要終點：心梗、卒中、心血管性死亡次要

20、終點：各種原因的死亡，血運重建，因不穩(wěn)定心絞痛或心衰再次入院，糖尿次要終點：各種原因的死亡，血運重建，因不穩(wěn)定心絞痛或心衰再次入院，糖尿病并發(fā)癥病并發(fā)癥研究結(jié)果：研究結(jié)果：ACEI與安慰劑相比，主要終點事件降低與安慰劑相比，主要終點事件降低22%（P 0.001）The HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153.ACCOMPLISH 研究研究ACCOMPLISH 研究研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Livin

21、g with Systolic Hypertension)， 是第一個大型、隨機、是第一個大型、隨機、比較兩種聯(lián)合治療方案對比較兩種聯(lián)合治療方案對CVD發(fā)病率和病死率影響的臨床試驗。發(fā)病率和病死率影響的臨床試驗。ACCOMPLISH研究將患者隨機分組，初始即接受固定復(fù)方制劑聯(lián)合治療，目的是評研究將患者隨機分組，初始即接受固定復(fù)方制劑聯(lián)合治療，目的是評估固定復(fù)方的估固定復(fù)方的ACEI/CCB聯(lián)合是否比聯(lián)合是否比ACEI/利尿劑聯(lián)合能顯著降低高?；颊呃騽┞?lián)合能顯著降低高危患者CVD的發(fā)病的發(fā)病率和病死率。率和病死率。Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:

22、2417-2428ACCOMPLISH試驗設(shè)計試驗設(shè)計隨機分組隨機分組滴定至血壓滴定至血壓 BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg（糖尿病或腎病患者）（糖尿病或腎病患者）強制性滴定強制性滴定Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428ACCOMPLISH目標(biāo)入組人群目標(biāo)入組人群年齡年齡 55 歲，不分性別和種族歲，不分性別和種族SBP 160 mmHg 或目前正接受降壓治療或目前正接受降壓治療有心血管、腎臟或靶器官損害的證據(jù)有心血管、腎臟或靶器官損害的證據(jù)心血管疾病和靶器官損害：心血管疾病和靶器官損害：-曾發(fā)生過下述三種冠心病事件之一：心梗心梗不穩(wěn)定心絞痛住院不穩(wěn)定心絞痛住院冠脈重建冠脈重建-中風(fēng)史-左室肥厚 (LVH)，經(jīng)超聲心動證實Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428血壓隨時間變化曲線血壓隨時間變化曲線收縮壓收縮壓 0.9mmHg P0.001舒張壓舒張壓 1.1mmHg P0.001血壓（血壓（mmHg）時間（月份）時間（月份