膽道疾病學習

1、編輯ppt1第三十七章 膽道疾病 第三十七章 膽道疾病 編輯ppt2第一節(jié) 膽囊炎 膽石癥 包括發(fā)生在膽囊和膽管的結石編輯ppt3一、膽道的解剖生理概要 膽囊：貯存、濃縮與輸送膽汁 膽管：分泌、輸送膽汁編輯ppt4二、膽石的形成 膽固醇結石 膽紅素結石 混合性結石編輯ppt51.膽固醇結石 體內多余的膽固醇經(jīng)膽汁分泌排出體外 膽固醇難溶于水、膽汁中的膽鹽和磷脂幫助其溶解，避免結晶析出 膽汁中膽固醇過高、膽鹽和磷脂過低時，容易形成結石 膽汁排出受阻、存留過久，易形成結石 主要成分是膽固醇，X線檢查不顯影編輯ppt6 Pure cholesterolic gallstone 編輯ppt72.膽紅素

2、結石 膽紅素是RBC破壞后，血紅蛋白的代謝產物，經(jīng)膽汁排出 膽紅素濃度過高，可用礦物質結合，形成結石，這種結石密度較高，X線檢查可發(fā)現(xiàn) 如膽汁排出受阻，繼發(fā)感染，膽紅素容易和礦物質如鈣、脂肪酸等結合，形成結石編輯ppt8 Pigmentary gallstones formed by bilirubin and calcium salts,編輯ppt93.混合性結石 結石成份中有膽固醇、膽紅素、礦物質等編輯ppt10 Gallstones with complex chemical composition, 編輯ppt114.膽石病的危險因素risk for gallstones 性別：女性較

3、多見年齡：正相關肥胖妊娠：膽汁膽固醇含量高、排空慢避孕藥：類似妊娠體重下降過快Crohn氏?。耗懰峄匚照系K、膽鹽不足編輯ppt12三、臨床表現(xiàn)15 約2040的人終生無癥狀結石在其他檢查時發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性或無癥狀結石 典型表現(xiàn)是膽絞痛14 其它胃腸道癥狀：消化不良，不耐脂餐，上腹部隱痛，飽脹伴嘔氣等 膽石癥可引起多種并發(fā)癥編輯ppt13膽絞痛13 結石移位、膽管突然梗阻后發(fā)生 位于上腹或右上腹部 陣發(fā)性，可向肩背部放射 多伴惡心、嘔吐 改變體位不加劇疼痛、病人常輾側不安編輯ppt14四、常見并發(fā)癥 膽囊炎 膽管炎 膽囊壞疽 胰腺炎編輯ppt151.膽囊炎 多數(shù)由結石阻塞膽囊管引起 膽囊壁不斷

4、分泌，繼發(fā)細菌感染 疼痛轉為持續(xù)性 炎癥播散，右上腹壓痛、肌緊張。變動體位使疼痛加重 Murphy征（+） 膽囊增大 有發(fā)熱、WBC等感染表現(xiàn)編輯ppt16編輯ppt17編輯ppt18編輯ppt19編輯ppt20編輯ppt21編輯ppt22編輯ppt232.膽管炎 Charcot三聯(lián)征23膽絞痛寒戰(zhàn)高熱黃疸 Reynald五聯(lián)征：為急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC)的表現(xiàn)，在三聯(lián)征的基礎上現(xiàn)中毒性休克神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)：神情淡漠、神志不清 肝內結石表現(xiàn)不典型、全身癥狀重、常有肝損害編輯ppt2423編輯ppt253.膽囊壞疽 炎癥發(fā)展、膽囊張力增高，血供受阻 膽囊缺血壞死 膽囊穿孔出現(xiàn)局部膿腫或

5、膽汁性腹膜炎編輯ppt26編輯ppt274.胰腺炎 胰管和膽總管匯合后共同開口于十二指腸 膽總管下端梗阻影響胰液的排出，導致急性胰腺炎的發(fā)生編輯ppt28五、診斷檢查B超:首選診斷方法腹部X線平片：約15%可顯影口服法膽囊造影靜脈膽道造影經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）經(jīng)皮肝穿刺置管引流術（ PTCD PTCD）內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）CT、MRI肝功能和淀粉酶測定 編輯ppt29編輯ppt30編輯ppt31編輯ppt32編輯ppt33編輯ppt34編輯ppt35編輯ppt36六、治療 觀察：無癥狀者可暫不治療 膽囊結石、膽囊炎的治療36 膽管結石、膽管炎的治療39 AOSC：積極抗休克、

6、盡快解除梗阻 其它療法：抗生素、溶石療法、排石療法、體外震波碎石44編輯ppt37膽囊結石、膽囊炎的治療 抗生素治療 禁食、胃腸減壓、靜脈補液 膽囊切除術：剖腹、腹腔鏡手術 膽囊造口：適應于手術風險大的病例編輯ppt38編輯ppt39t編輯ppt40膽管結石、膽管炎的治療 抗生素治療 膽道引流 外科引流（膽總管切開取石、引流術） PTCD 內鏡逆行括約肌切開術(ERS) 編輯ppt41術前處理要點 觀察生命征、神志、腹部癥狀體征變化。注意腹膜炎、胰腺炎、重癥膽管炎的發(fā)生 膽絞痛可給予解痙、止痛藥，常用度冷丁、阿托品 嗎啡可使膽道括約肌痙攣、梗阻加重，不宜使用編輯ppt42編輯ppt43編輯pp

7、t44t編輯ppt45編輯ppt461.特殊檢查各種造影需要做碘過敏試驗口服或靜脈膽道造影需經(jīng)肝臟排泄，肝功能不全者忌用PTC和PTCD按術前準備進行、注意防治出血、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥ERCP按術前準備進行，觀察胰腺炎、膽管炎、消化道穿孔等并發(fā)癥編輯ppt47碘過敏試驗 靜注法 口服法 皮內法 結膜試驗法 編輯ppt482.腹痛的處理 膽絞痛常需鎮(zhèn)痛藥方能緩解 度冷丁可造成膽道下端括約肌痙攣、加重梗阻，需同時使用阿托品 嗎啡痙攣作用強、不宜使用編輯ppt493.術后處理要點編輯ppt50(1)膽汁滲漏的表現(xiàn) 膽汁性腹膜炎 腹腔引流管流出膽汁編輯ppt51(2)膽道（T管等）引流 妥善固定 保持引流通暢 記錄膽汁量及性狀 引流口皮膚保護：膽汁滲漏時，及時更換敷料，局部敷氧化鋅軟膏編輯pp