我國高血壓伴糖尿病患者的血壓規(guī)范化管理

1、單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-61我國高伴糖患者血壓的規(guī)范化管理看attend研究對我們的啟示單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-62 2目錄l 我國高伴糖患者數(shù)量龐大，心血管風(fēng)險(xiǎn)更高l 從attend研究看我國高伴糖患者心內(nèi)科診療現(xiàn)狀 attend研究介紹 attend主要研究結(jié)果及分析l 我國高伴糖患者的規(guī)范診治單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-63 3目錄l 我國高伴糖患者數(shù)量龐大，心血管風(fēng)險(xiǎn)更高l 從attend研究看我國高伴糖患者心內(nèi)科診療現(xiàn)狀 attend研究介紹 attend主要研究結(jié)果及

2、分析l 我國高伴糖患者的規(guī)范診治單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-64 4我國高血壓、糖尿病患者人群龐大l 據(jù)cdc最新統(tǒng)計(jì)報(bào)告，2010 年中國成年人中高血壓患病率高達(dá)33.5%，估計(jì)患病人數(shù)達(dá)3.3 億，超美國總?cè)丝?；l 據(jù)jama2013發(fā)表的最新的流調(diào)顯示： 我國成年人糖尿病患病率已達(dá)11.6%，達(dá)到1.14億； 中國是世界糖尿病第一大國2-3。1.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志 2012;46(5):409-413; 2. jama 2013;310(9):948-959；3. idf diabetes atlas 5th edition 2012 update；單

3、擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-65 5高血壓、糖尿病常常并存，高伴糖人群不容忽視24. 3%按2009年患病率估計(jì)，目前我國高伴糖患者至少達(dá)到8000萬高伴糖單純高血壓bmj open 2013;3:e003798. doi:10.1136/bmjopen-2013-003798我國一項(xiàng)橫斷面多中心調(diào)查，2009.6-12共納入全國46家醫(yī)院，每個(gè)中心至少連續(xù)納入100例高血壓患者。最終納入4,942例高血壓患者。單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-66 6高伴糖人群的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于單純高血壓人群心血管死亡率（每10,000）

4、一項(xiàng)為期12年的大型隊(duì)列研究n=347,978 男性血壓（mmhg）p=0.0234diabetes care 1993;16(2):434-444一項(xiàng)隊(duì)列研究，共納入347,978例35-57歲男性，其中5,163例為正在服用降血糖藥物的糖尿病患者，隨訪12年。旨在觀察有無糖尿病患者的心血管死亡率以及評價(jià)單純糖尿病對心血管死亡的影響。單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-67 7advance研究：合并（微量）白蛋白尿的高伴糖患者心血管事件/心血管死亡發(fā)生率更高gfr 90 的患者，（微量）白蛋白尿與心血管事件/死亡的關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)比（hr）*j am soc nephr

5、ol. 2009;20(8):1813-21* p0.05 vs. 正常白蛋白尿組該研究采用advance 研究數(shù)據(jù)，共納入10,640例患者，平均隨訪4.3年，旨在評價(jià)尿白蛋白-肌酐排泄率和egfr對患者心血管及腎臟終點(diǎn)事件的影響。單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-68 8而且，無論血壓改變情況，mau改變都與2型糖尿病合并mau患者的腎臟功能惡化密切相關(guān)+34%血壓改變中位數(shù)11mmhg血壓改變中位數(shù)11mmhg發(fā)生顯性糖尿病腎病的hrirma 2 研究事后分析1無論血壓改變情況，隨著uae的降低幅度的增大，發(fā)生顯性糖尿病腎病的風(fēng)險(xiǎn)越低1.diabetes c

6、are 2011;34:2078-832. n engl j med 2001;345:870-8mau較基線改變該研究共納入irma2研究中基線到6個(gè)月的人群，共納入531例，按照高于/低于uaer（尿白蛋白排泄率）改變平均值和高于/低于sbp的改變平均值進(jìn)行分組，旨在以egfr為終點(diǎn)評價(jià)指標(biāo)評價(jià)厄貝沙坦組與對照組的腎臟終點(diǎn)事件發(fā)生率。irma 2研究2：一項(xiàng)國際性、隨機(jī)、雙盲、對照研究，共納入全球56個(gè)中心，590例合并高血壓，持續(xù)性mau的2型糖尿病患者。隨機(jī)分為對照組，厄貝沙坦150mg和300mg組。研究主要終點(diǎn)是發(fā)生顯性糖尿病腎?。磚aer超過200g，并且比基線值高出至少30%

7、）的時(shí)間。單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-69 9 因此，無論美國、歐洲指南或是中國高血壓防治指南均強(qiáng)調(diào)要重視高血壓合并糖尿病這一特殊人群美國預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓委員會（jnc）esh-esc 高血壓指南20131jnc 82中國高血壓指南20103aha/acc/cdc 高血壓管理科學(xué)聲明20134ash/ish 社區(qū)高血壓指南 201451. journal of hypertension 2013;31:1281-1357; 2. jama. 2013 dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427.3. 中國高血壓指南

8、 2010； 4. hypertension. 2013;00:000-000.published online november 15, 2013 5. hypertens. 2014; 32(1):3-15. 單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-61010那么，針對我國龐大的高伴糖人群，目前的患病率如何？診療情況又如何？在哪些方面是我們心內(nèi)科醫(yī)生要予以重視的呢？看剛剛結(jié)束的attend研究帶給我們的啟示單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-61111attend 研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)全國多中心、橫斷面、無藥物干預(yù)的疾病登記研究attend研究

9、報(bào)告單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-61212北京北京大學(xué)人民醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院上海市第一人民醫(yī)院吉林吉林大學(xué)第二醫(yī)院吉林大學(xué)第一醫(yī)院四川四川大學(xué)華西醫(yī)院四川省人民醫(yī)院湖南中南大學(xué)湘雅醫(yī)院福建福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院江蘇江蘇省人民醫(yī)院南京軍區(qū)南京總醫(yī)院無錫市人民醫(yī)院廣東廣東省人民醫(yī)院遼寧遼寧省人民醫(yī)院浙江浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)科：1330例

10、內(nèi)分泌科：1180例研究介紹：全國40個(gè)中心共納入2510例患者江西南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院attend研究報(bào)告單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-61313研究介紹：病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)年齡20歲在心血管內(nèi)科門診就診的、已經(jīng)確診的高血壓患者，或者在內(nèi)分泌科就診的、已經(jīng)確診的糖尿病患者l 高血壓：坐位 sbp140mmhg和/或sidbp90mmhg（本研究中不特別排除繼發(fā)性高血壓）l 糖尿?。篺pg7.0mmol/l或葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖11.1mmol/l或隨機(jī)血糖11.1mmol/l簽署患者信息和知情同意書接受問卷調(diào)查和篩查試驗(yàn) 納入標(biāo)準(zhǔn)懷孕女性1型糖尿病近3個(gè)月

11、內(nèi)參加臨床藥物試驗(yàn) 排除標(biāo)準(zhǔn)attend研究報(bào)告單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-61414研究訪視流程是在心血管內(nèi)科就診的高血壓患者年齡20歲否是排除入選在內(nèi)分泌科就診的糖尿病患者年齡20歲是否入選排除問卷調(diào)查（含人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、疾病史、檢查與治療現(xiàn)狀）體格檢查（含身高、體重、腰圍、臀圍及血壓）ogtt（未確診糖尿病者）/空腹血糖（已確診糖尿病者）hbalc空腹血脂（總膽固醇、甘油三酯、hdl、ldl）尿常規(guī)和尿微量白蛋白檢測心電圖第1天（第1次采集）第25天（第2次采集）符合入選標(biāo)準(zhǔn)，不符合排除標(biāo)準(zhǔn)入選否attend研究報(bào)告單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四

12、級第五級2021-11-61515attend 主要研究結(jié)果：高伴糖患者的比例及血壓達(dá)標(biāo)情況單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-61616在心內(nèi)科，32.6%的高血壓患者合并糖尿病既往確診糖尿病27.1%新診糖尿病5.5%心內(nèi)科高血壓患者（完成研究病例數(shù) n=1304）糖尿病32.6%非糖尿病67.4%糖尿病 32.6%非糖尿病 67.4%在心內(nèi)科，每3個(gè)高血壓患者就有1個(gè)是高伴糖患者每6個(gè)高伴糖患者，就有1個(gè)漏診attend研究報(bào)告單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-61717高伴糖患者的血壓達(dá)標(biāo)率顯著低于單純高血壓患者or：3.145

13、 （95%ci 2.566-3.854）n=896n=1041注：高伴糖人群包括心內(nèi)科和內(nèi)分泌科的患者 血壓達(dá)標(biāo)值：單純高血壓患者 140/90 mmhg，高伴糖 130/80mmhg血壓達(dá)標(biāo)率 單純高血壓患者 vs. 高伴糖患者血壓達(dá)標(biāo)率attend研究報(bào)告單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-61818心內(nèi)科高伴糖患者的血壓達(dá)標(biāo)率竟然只有14.5%高伴糖患者血壓達(dá)標(biāo)率 內(nèi)分泌科 vs. 心內(nèi)科血壓達(dá)標(biāo)值：高伴糖 130/80mmhgn=607n=434血壓達(dá)標(biāo)率attend研究報(bào)告單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-61919為什么高伴

14、糖患者的血壓達(dá)標(biāo)率如此之低？單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-62020影響高伴糖患者血壓達(dá)標(biāo)的因素分析疾病方面患者方面醫(yī)生方面單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-62121疾病方面：高伴糖患者較單純高血壓患者的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和合并癥更多單純高血壓患者高伴糖患者attend研究報(bào)告25.1325.9548%60%47.2%73.0%13.2%25.3%2.9%6.5%10.7%18.1%1.8%4.1%bmi值（kg/m2）肥胖發(fā)生率代謝綜合征發(fā)生率缺血性心臟病發(fā)生率心梗發(fā)生率微量白蛋白尿發(fā)生率大量白蛋白尿發(fā)生率* p0.05 單

15、純高血壓 vs. 高伴糖患者單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-62222而且，心內(nèi)科就診的高伴糖患者血壓水平更高，合并心血管疾病比例更高，使得血壓的控制更有難度心內(nèi)科（n=434）內(nèi)分泌科（n=696）p值平均收縮壓（mmhg）142.55139.830.0089平均舒張壓（mmhg）81.8679.170.0001高血壓病程（年）11.0210.280.7429缺血性心臟病25.3%9.9%0.0000心肌梗死6.5%1.6%0.0000腦卒中7.8%6.0%0.2718mau18.1%17.6%大量白蛋白尿4.1%6.7%attend 研究：高伴糖患者基線數(shù)據(jù)

16、 心內(nèi)科 vs.內(nèi)分泌科 attend研究報(bào)告單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-62323需要注意的是，我們發(fā)現(xiàn)，與既往研究相比，attend研究的（微量）白蛋白尿發(fā)生率更低demand研究1（2型糖尿?。﹣喼?55%map研究2中中國高伴糖患者59.9%？attend研究結(jié)果3單純糖尿病 15.8%高血壓合并糖尿病 23.4%1. kideny international 2009; 69:2057-20632.中華內(nèi)科雜志 2007; 46(3):184-188 3.attend研究報(bào)告單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-62424

17、demand研究提示：亞洲人與白種人相比，（微量）白蛋白尿發(fā)生率更高，部分原因可能與arb使用率低有關(guān)n= 24,151例糖尿病患者kideny international 2009; 69:2057-2063（微量）白蛋白尿發(fā)生率arb使用率白種人亞洲人40.6%55.0%17%9.3%與白種人相比，亞洲人（微量）白蛋白尿發(fā)生率更高，arb使用率低33個(gè)國家參與的橫斷面研究：demand 與白種人相比，亞洲人的危險(xiǎn)程度更低，表現(xiàn)在亞洲人年齡、bmi指數(shù)更小，糖尿病病程更短，合并血脂異常、cvd和高血壓的比例更低，吸煙更少； 但是亞洲人（微量）白蛋白尿發(fā)生率更高，除了考慮人種因素外，推測可能與

18、有降尿低白蛋白功能的arb藥物使用率低有關(guān)。單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-62525（微量）白蛋白尿發(fā)生率arb使用率map中國attend 59.9%22.2%11.5%36.4%與map中國研究相比，attend研究（微量）白蛋白尿發(fā)生率更低，arb使用率更高20022011-2012我國兩項(xiàng)關(guān)于高伴糖患者mau發(fā)生率的調(diào)查 attend 研究 vs. map中國，（微量）白蛋白尿發(fā)生率更低，與arb的廣泛使用可能有關(guān)1. 中華內(nèi)科雜志 2007; 46(3):184-188；2.attned研究報(bào)告map中國研究，多中心連續(xù)收集2型糖尿病合并高血壓患者共

19、2473例，旨在調(diào)查內(nèi)分泌科和心內(nèi)科門診中高伴糖患者微量白蛋白尿檢出率。單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-62626患者方面：對疾病認(rèn)識不夠，服藥依從性不強(qiáng)l 對疾病認(rèn)識不夠1,2： 高血壓患者中45.7%的人對糖尿病的認(rèn)知（包括糖尿病的并發(fā)癥、危險(xiǎn)因素等）不足 糖尿病患者中48.6%對于高血壓的認(rèn)識（包括正常值、心腦血管并發(fā)癥、患病率、危險(xiǎn)因素等）不足l患者潛意識減少醫(yī)療花費(fèi)以及擔(dān)心不良反應(yīng)導(dǎo)致患者不能堅(jiān)持用藥2l糖尿病患者的亞臨床抑郁癥患病率高于非糖尿病患者，患者體力活動較少，對藥物的依從性差21.attend研究報(bào)告2.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012; 28(

20、8):614-618單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-62727鑒于高伴糖的疾病和患者情況，心內(nèi)科醫(yī)生肩負(fù)著對高伴糖患者血壓管理更為嚴(yán)峻的使命attend研究告訴我們，心內(nèi)科醫(yī)生已經(jīng)在努力單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-62828患者比例與內(nèi)分泌科相比，心內(nèi)科的聯(lián)合用藥比例更高p=0.0000心內(nèi)科聯(lián)合用藥比例高于內(nèi)分泌科attend研究報(bào)告患者比例心內(nèi)科使用單片復(fù)方制劑的比例僅有3.8%，若單片復(fù)方制劑使用比例提高，會顯著提高患者依從性，有助于提高血壓控制率。單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-6292

21、9同時(shí)，我們也應(yīng)看到：attend研究提示對于高伴糖患者arb的使用可能還不足夠1藥物使用比例（100% 高伴糖患者）（32.6%為高伴糖患者）對于高伴糖患者，各國指南一致推薦arb/acei是首選的基礎(chǔ)降壓藥物2-3；attend研究告訴我們，在我國，arb并沒有作為高伴糖患者的首選用藥，這也可能是高伴糖患者血壓達(dá)標(biāo)率低的一個(gè)原因。1. attend研究報(bào)告 2. . journal of hypertension 2013;31:1281-1357 ; 3. 中國高血壓指南 2010單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-63030如何為高伴糖患者制定最優(yōu)的血壓管理

22、策略？單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-63131高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程第一步：治療前評估第二步：明確治療目標(biāo)第三步：起始治療方案及藥物調(diào)整流程中華高血壓雜志.2013;21(5)：413-4單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-63232第一步：治療前評估治療前評估是否合并mau（微量白蛋白尿）血壓、血糖水平是否達(dá)標(biāo)篩查合并的危險(xiǎn)因素（吸煙、肥胖、異常血脂等）、靶器官損害（egfr）及相關(guān)疾病mau血糖血壓危險(xiǎn)因素中華高血壓雜志.2013;21(5)：413-4單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2

23、021-11-63333（微量）白蛋白尿定義及檢測方法1,2 1.diabetes world 2011;5(2):60-67； 2. 中華高血壓雜志 2012;20(50:423-428類別點(diǎn)收集尿白蛋白肌酐比值 (mg/g)24小時(shí)收集24h尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定時(shí)收集8小時(shí)尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿303020微量白蛋白尿(mau)30-30030-30020-200大量蛋白尿300300200白蛋白尿的檢測方法2：1 .采集任意時(shí)刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測uacr，若uacr為30-300mg/g即可診斷為mau。此方法較為簡便，因此推薦作為首選方法； 2.

24、 留取24h尿樣檢測mau，若尿白蛋白排泄量為30mg-300mg/24h則可診為mau 。 3. 留取6-8h 尿液檢測尿白蛋白 定量，若為20-200 ug/min ，則診斷mau，但在臨床比較少用。 單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-63434需要注意的是，mau作為診斷工具的價(jià)值被低估新加坡735名全科醫(yī)生對于高血壓患者常規(guī)測定mau的比例不足50% singapore med j 2009; 50(10): 976-981醫(yī)生比例對大部分患者檢測mau對50%患者檢測mau對 50%患者檢測mau幾乎對患者不檢測mau根據(jù)新加坡的這項(xiàng)調(diào)查表明，醫(yī)生對高血

25、壓患者 不進(jìn)行mau檢測最主要的原因是沒有認(rèn)識到mau的重要性。單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-63535第二步：治療目標(biāo)血壓、血糖、mau都達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)值血壓l一般人群 140/90mmhgl年輕人、糖尿病病程短及伴mau者 130/80mmhg血糖lhba1c 7% 或空腹血糖7.0mmol/l，非空腹血糖10.0mmol/ll年齡大、病史長、一般情況較差、已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重大血管并發(fā)癥等患者，可適當(dāng)放寬maul在起始治療的6-12月內(nèi)，白蛋白尿下降30%以上l最終目標(biāo)是降至正常水平，尿白蛋白與肌酐比值（uacr）30mg/或尿蛋白排泄量30mg/24h中華高血壓雜志

26、.2013;21(5)：413-4單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-63636第三步：高伴糖患者起始治療方案及藥物調(diào)整流程注：a：arb或acei； c：鈣拮抗劑；d：利尿劑。a/d和a/c：固定復(fù)方制劑 a+d和a+c：自由聯(lián)合用藥中華高血壓雜志.2013;21(5)：413-4單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-63737針對高伴糖患者的血壓管理方案，我們不禁有以下疑問為什么無論是否合并mau，均首選acei/arb？用藥調(diào)整為什么對不合并mau的患者，單藥治療血壓不達(dá)標(biāo)，就要聯(lián)合用藥，而不是劑量加倍？起始治療為什么對合并mau的患

27、者，單藥治療mau不達(dá)標(biāo)，首選是劑量加倍，而不是聯(lián)合用藥？用藥調(diào)整對于血壓正常，而合并au的患者，使用arb/acei 會不會讓血 壓繼續(xù)下降？用藥調(diào)整單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-63838針對高伴糖患者的血壓管理方案，我們不禁有以下疑問為什么無論是否合并mau，均首選acei/arb？用藥調(diào)整為什么對不合并mau的患者，單藥治療血壓不達(dá)標(biāo)，就要聯(lián)合用藥，而不是劑量加倍？起始治療為什么對合并mau的患者，單藥治療mau不達(dá)標(biāo)，首選是劑量加倍，而不是聯(lián)合用藥？用藥調(diào)整對于血壓正常，而合并au的患者，使用arb/acei 會不會讓血 壓繼續(xù)下降？用藥調(diào)整單擊此處

28、編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-63939對于高血壓伴糖尿病患者arb是中外指南一致推薦的首選和基礎(chǔ)降壓藥物指南高伴糖患者降壓藥物優(yōu)先推薦美國2013 aha/acc/cdc1acei或arb，噻嗪類利尿劑，bb，ccb2014 ash/ish2acei或arb2013 jnc 83acei或arb，噻嗪類利尿劑，ccb2013 aace4acei或arb2014 ada5acei或arb歐洲2013 esh/esc6acei或arb2013 esc/easd7acei或arb中國2010 中國高血壓防治指南8acei或arb2010 中國2型糖尿病防治指南9acei或

29、arb1. hypertension. 2013;00:000-000.published online november 15, 2013； 2. hypertens. 2014; 32(1):3-15； 3. jama. 2013 dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427. 4. endocr pract. 2013;19(2):327-36 5. diabetes care. 2014;37 suppl 1:s14-80.6.journal of hypertension 2013;31:1281-1357 7. eur heart j. 2013;34

30、(39):3035-87； 8 中國高血壓指南 2010 9. 中國2型糖尿病防治指南 2010單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-64040需要特別說明的是，各指南對于arb用于高伴糖患者的推薦，多是基于厄貝沙坦的研究esh-esc 2013等指南1 均推薦 2型糖尿病伴高血壓，特別是合并mau或白蛋白尿的患者應(yīng)使用arb或acei（證據(jù)級別a） 指南對arb藥物的如此推薦很大程度上是建立在idnt 和 irma2研究證據(jù)之上的2。1.journal of hypertension 2013;31:1281-1357; 2. high blood press ca

31、rdiovasc prev 2012; 19(1):19-31單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-64141其他arb用于高伴糖患者的證據(jù)還比較局限l marval 研究：研究共納入332例2型糖尿病合并mau患者，纈沙坦80mg 治療6個(gè)月后，與氨氯地平對照組相比，mau顯著下降。在irma2研究中提示厄貝沙坦有延緩腎臟病進(jìn)展的證據(jù)，但在該研究中無此方面的證據(jù)支持1。 l roadmap 研究（n engl j med 2010）：研究提示奧美沙坦可降低2型糖尿病患者從正常蛋白尿進(jìn)展到mau的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而，雖然腎臟病終點(diǎn)事件顯著減少，但心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)卻顯著增加1

32、 。l 坎地沙坦也是一個(gè)常用的arb藥物，但direct研究中，2型糖尿病患者服用坎地沙坦 32mg/d 4.7年，卻未看到任何腎臟保護(hù)的結(jié)果1 。l2014年sfda發(fā)出通告，要求替米沙坦修改說明書，需增加以下內(nèi)容：糖尿病患者在使用本品前，應(yīng)經(jīng)適當(dāng)?shù)脑\斷評估，如運(yùn)動符合試驗(yàn)等，以發(fā)現(xiàn)是否患有cad（冠狀動脈疾?。?并進(jìn)行相應(yīng)的治療2 。1. high blood press cardiovasc prev 2012; 19(1):19-312. http:/ blood press cardiovasc prev 2012; 19(1):19-31單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第

33、五級2021-11-64343高伴糖患者起始治療，厄貝沙坦和氨氯地平組血壓控制水平相當(dāng)，優(yōu)于對照組血壓（mmhg）隨訪時(shí)間（月）收縮壓舒張壓平均動脈壓dbp+1/3（sbp-dbp）n engl j med 2001;345(12):851-860idnt研究一項(xiàng)國際性、前瞻性、隨機(jī)雙盲、安慰劑對照的研究，共納入高伴糖的腎病患者1715例，分別給予厄貝沙坦 300mg/d，氨氯地平 10mg/d和安慰劑。三組均可使用除ccb，acei/arb以外的降壓藥控制血壓。終點(diǎn)事件為腎臟病終點(diǎn)事件或心血管事件發(fā)生的的時(shí)間。irbaml對照組p值（irb、aml vs. 對照組）隨訪平均血壓（mmhg）1

34、40/77141/77144/800.001研究藥物以外的藥物數(shù)量333.3單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-64444厄貝沙坦顯著降低高伴糖患者mau厄貝沙坦 150mg厄貝沙坦 300mg對照組尿白蛋白排泄率改變百分比p0.001p0.001n engl j med 2001;345:870-8.注：尿白蛋白排泄率是對mau的一種檢測方法* ：與基線相比，p0.05irma 2研究irma 2研究：一項(xiàng)國際性、隨機(jī)、雙盲、對照研究，共納入全球96個(gè)中心，590例合并高血壓，持續(xù)性mau的2型糖尿病患者。隨機(jī)分為對照組，厄貝沙坦150mg和300mg組。研究主要

35、終點(diǎn)是發(fā)生顯性糖尿病腎?。磚aer超過200g，并且比基線值高出至少30%）的時(shí)間。單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-64545無論與對照組，或是氨氯地平組比較，厄貝沙坦組腎臟病主要終點(diǎn)事件發(fā)生率均顯著更低主要終點(diǎn)事件發(fā)生率隨訪時(shí)間（月）主要終點(diǎn)事件：血肌酐加倍或發(fā)生終末期腎病23%厄貝沙坦 vs. 氨氯地平n engl j med 2001;345(12):851-86020%厄貝沙坦 vs. 對照組p=0.006p=0.0220%厄貝沙坦氨氯地平對照組idnt研究按隨訪平均動脈壓調(diào)整后，厄貝沙坦組的終點(diǎn)事件發(fā)生率仍顯著降低，說明厄貝沙坦的腎臟保護(hù)作用且獨(dú)立于

36、降壓作用以外一項(xiàng)國際性、前瞻性、隨機(jī)雙盲、安慰劑對照的研究，共納入高伴糖的腎病患者1715例，分別給予厄貝沙坦 300mg/d，氨氯地平 10mg/d和安慰劑。三組均可使用除ccb，acei/arb以外的降壓藥控制血壓。終點(diǎn)事件為腎臟病終點(diǎn)事件或心血管事件發(fā)生的的時(shí)間。單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-64646與對照組和氨氯地平組相比，厄貝沙坦組心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著更低l 厄貝沙坦組首次發(fā)生心衰的時(shí)間較氨氯地平組顯著延后 p=0.002l 厄貝沙坦組心衰發(fā)生率顯著更低 厄貝沙坦氨氯地平對照組三組間存在顯著差異 p=0.007心衰發(fā)生率idnt研究ann intern

37、 med. 2003;138:542-549.一項(xiàng)國際性、前瞻性、隨機(jī)雙盲、安慰劑對照的研究，共納入高伴糖的腎病患者1715例，分別給予厄貝沙坦 300mg/d，氨氯地平 10mg/d和安慰劑。三組均可使用除ccb，acei/arb以外的降壓藥控制血壓。終點(diǎn)事件為腎臟病終點(diǎn)事件或心血管事件發(fā)生的的時(shí)間。單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-64747所以，厄貝沙坦兩大研究irma2和idnt研究提示：厄貝沙坦在有效控制血壓的同時(shí)，有效降低mau，延緩高伴糖患者腎臟病的進(jìn)展，顯著降低心衰風(fēng)險(xiǎn)。各國指南一致推薦arb/acei用于高伴糖患者（血壓血壓高出正常值20/10m

38、mhg ）的首選降壓藥物。arb單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-64848針對高伴糖患者的血壓管理方案，我們不禁有以下疑問為什么無論是否合并mau，均首選acei/arb？用藥調(diào)整為什么對不合并mau的患者，單藥治療血壓不達(dá)標(biāo)，就要聯(lián)合用藥，而不是劑量加倍？起始治療為什么對合并mau的患者，單藥治療mau不達(dá)標(biāo)，首選是劑量加倍，而不是聯(lián)合用藥？用藥調(diào)整對于血壓正常，而合并au的患者，使用arb/acei 會不會讓血 壓繼續(xù)下降？用藥調(diào)整單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-64949單純arb劑量增加，并不能顯著增強(qiáng)降壓效果2013年3

39、0項(xiàng)研究最新薈萃分析：不同劑量arb的降壓效果平均動脈壓下降（mmhg）* p0.05 vs. 25%最大劑量25%最大劑量50%最大劑量最大劑量arb的50%最大劑量較25%最大劑量sbp顯著下降，但dbp無顯著變化arb最大劑量較50%最大劑量sbp、dbp均無顯著下降；雖然，arb最大劑量較25%最大劑量血壓有顯著下降，但劑量的四倍增換來的僅是sbp1.6/dbp2.7mmhg這樣微小的血壓下降european heart journal doi:10.1093/eurheartj/eht333單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-65050但厄貝沙坦與hctz

40、聯(lián)用，增強(qiáng)了降壓效果 單純hctz 高劑量的降壓作用可能被升高的血管緊張素的水平所限制，arb厄貝沙坦因?yàn)樽钄嘌芫o張素，因而增強(qiáng)了利尿劑的降壓作用。j clin hypertens. 2005; 7:578-586hctz：氫氯噻嗪單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-65151單藥治療4周以上血壓未達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者服用厄貝沙坦/hctz，血壓水平顯著降低inclusive研究：2型糖尿病人群*血壓下降情況 n=227*week 2week 10week 18* p0.001 vs. 基線血壓下降值 vs. 基線（mmhg）hctz 12.5mg治療2周后irb

41、 150/hctz 12.5mg治療8周后irb 300/hctz 25mg治療8周后j clin hypertens 2006;8:470-480* p=0.015 vs. 基線一項(xiàng)多中心、前瞻性、開放標(biāo)簽的單支研究。該亞組分析旨在評價(jià)厄貝沙坦/hctz對單藥治療4周以上血壓控制不佳的高伴糖人群的降壓效果。單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-65252單藥治療4周以上血壓未達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者服用厄貝沙坦/hctz，達(dá)標(biāo)率顯著提高h(yuǎn)ctz 12.5mg治療2周后irb 150/hctz 12.5mg治療8周后irb 300/hctz 25mg治療8周后week 2

42、week 10week 18血壓達(dá)標(biāo)率2型糖尿病人群血壓達(dá)標(biāo)率情況 1n=2271. j clin hypertens 2006;8:470-480 2. jama doi:10.1001/jama 2013.284427 published online december18.2013在該研究中，糖尿病患者的血壓達(dá)標(biāo)值為130/80mmhg，如果按照最新的 jnc8 指南中的達(dá)標(biāo)血壓值140/90mmhg2 ，達(dá)標(biāo)率會更高一項(xiàng)多中心、前瞻性、開放標(biāo)簽的單支研究。該亞組分析旨在評價(jià)厄貝沙坦/hctz對單藥治療4周以上血壓控制不佳的高伴糖人群的降壓效果。單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級

43、第五級2021-11-65353服用厄貝沙坦/hctz 低劑量未能達(dá)標(biāo)患者，劑量加倍后血壓也能進(jìn)一步得到控制j clin hypertens. 2005; 7:578-586inclusive研究：在 irb 150/ hctz 12.5mg治療8周的基礎(chǔ)上，劑量加倍治療8周的血壓下降率和達(dá)標(biāo)率的變化 劑量加倍后，sbp多下降6.4mmhg，dbp多下降3.2mmhg 劑量加倍后，sbp達(dá)標(biāo)率增加21%，dbp達(dá)標(biāo)率增加13%，sbp和dbp同時(shí)達(dá)標(biāo)率增加21%注： irb 150/ hctz 12.5mg治療8周后，血壓120-179/70-109mmhg才接受irb 300/ hctz 2

44、5mg治療。血壓下降幅度與達(dá)標(biāo)率均是統(tǒng)計(jì)itt人群的（至少服藥irb/hctz 1次，至少有1次有效的測量血壓的人群）。 一項(xiàng)多中心、前瞻性、開放標(biāo)簽的單支研究。共納入單藥治療4周以上血壓控制不佳的高血壓人群1005例。旨在觀察厄貝沙坦/hctz的降壓效果。單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-65454inclusive研究提示：糖尿病患者是厄貝沙坦 /hctz 降壓的優(yōu)勢人群服用厄貝沙坦/hctz，糖尿病患者比非糖尿病患者sbp多下降 5.01.2 mmhg （p0.0001）j clin hypertens(greenwich) 2008;10:27-33單擊此

45、處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-65555需要補(bǔ)充的是，單片固定劑量復(fù)方制劑從多方面提高了患者依從性，有助于血壓達(dá)標(biāo)率的提高，受到指南的推薦 固定劑量的復(fù)方制劑，一天一次服藥，減少了患者服藥的片數(shù)，更加簡便，增強(qiáng)了患者，尤其老年患者的服藥依從性1 固定劑量的復(fù)方制劑，使患者通過1-2次的用藥調(diào)整，血壓就可達(dá)標(biāo)，也增強(qiáng)了患者的服藥依從性1,2 固定劑量的復(fù)方制劑，并未增加不良反應(yīng)，患者的耐受性更好，也增強(qiáng)了患者服藥的依從性3 固定劑量的復(fù)方制劑減少了患者因?yàn)檎{(diào)整血壓的門診次數(shù)，降低了治療不良反應(yīng)和實(shí)驗(yàn)室檢查，節(jié)約了治療費(fèi)用2 1.am j geriatr cardiol

46、 2008;17:27-36 2.journal of the national medical association 2006;98(4):618-6263. j natl med assoc 2009;101:300-307inclusive研究單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-65656針對高伴糖患者的血壓管理方案，我們不禁有以下疑問為什么無論是否合并mau，均首選acei/arb？用藥調(diào)整為什么對不合并mau的患者，單藥治療血壓不達(dá)標(biāo)，就要聯(lián)合用藥，而不是劑量加倍？起始治療為什么對合并mau的患者，單藥治療mau不達(dá)標(biāo)，首選是劑量加倍，而不是聯(lián)合用藥？用

47、藥調(diào)整對于血壓正常，而合并au的患者，使用arb/acei 會不會讓血 壓繼續(xù)下降？用藥調(diào)整單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-657572型糖尿病患者服用厄貝沙坦300mg正常白蛋白尿*恢復(fù)率高達(dá)34%，優(yōu)于厄貝沙坦150mg正常尿白蛋白尿恢復(fù)率厄貝沙坦 300mg厄貝沙坦 150mg對照組p=0.006n engl j med 2001;345:870-8.* 正常蛋白尿：尿蛋白排泄率 20 ug/minirma 2研究p =nsirma 2研究：一項(xiàng)國際性、隨機(jī)、雙盲、對照研究，共納入全球56個(gè)中心，590例合并高血壓，持續(xù)性mau的2型糖尿病患者。隨機(jī)分為對

48、照組，厄貝沙坦150mg和300mg組。研究主要終點(diǎn)是發(fā)生顯性糖尿病腎?。磚aer超過200g，并且比基線值高出至少30%）的時(shí)間。單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級2021-11-65858停藥1個(gè)月后，厄貝沙坦300mg組mau仍較基線顯著降低達(dá)47%mau改變百分比對照組厄貝沙坦150mg厄貝沙坦 300mgirma2 結(jié)束時(shí)24個(gè)月 vs. 基線-8% -34% *-60%*停藥1個(gè)月24+1個(gè)月 vs. 基線14%11%-47%*diabetes care 2003;26:3296 3302irma 2 后續(xù)研究02424+1對照組厄貝沙坦 150mg厄貝沙坦 300mguaer改變百分比隨訪時(shí)間（月）* p0.05 uaer：尿白蛋白