膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的診治

1、膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的診治子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis)是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位時(shí)稱子宮內(nèi)膜異位癥。普遍發(fā)生在年齡為25-45歲的孕齡女性中。異位的子宮內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，但絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)，其中以宮骶韌帶、 子宮直腸陷凹及卵巢為最常見的受侵犯部位。近些年來，泌尿系子宮內(nèi)膜異位癥(urin arytract endometriosisUTE隨著發(fā)病率的攀升，逐漸受到大家的重視，據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道，罹患子宮內(nèi)膜異位癥的婦女中泌尿系子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率為2%，其中膀胱、輸尿管、腎、尿道子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率分別為85%、9%、%4

2、、%2，而膀胱和輸尿管往往同時(shí)侵犯。一、膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生機(jī)制關(guān)于膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的病因及發(fā)生機(jī)制，現(xiàn)階段較為主流的學(xué)說有：胚胎理論和種植理論。1. 胚胎理論：異位的內(nèi)膜起源于病灶處特定細(xì)胞的異?；?。最早由Donnez等【DonnezJ, Van Langendonckt A, Casanas-Roux F, Van Gossum JP, Pirard C, Jadoul P, Squifflet J, Smets M: Current thinking on the pathogenesis of endometriosis. Gynecol Obstet Invest 2002;

3、54(suppl 1):52-62.】發(fā)現(xiàn)，位于膀胱子宮、膀胱陰道部的苗勒氏管通過異?；鷮?dǎo)致了膀胱子宮內(nèi)膜異位癥，但以 Yohannes P【Yohannes P: Ureteral endometriosis. J Urol2003;170:20-25.】為代表的部分學(xué)者則對(duì)這一看法持有懷疑態(tài)度。2. 種植理論：這一理論認(rèn)為，異位的內(nèi)膜來源于子宮內(nèi)膜組織，這些組織轉(zhuǎn)移到宮腔以 外的部位種植并生長。(1)經(jīng)血逆流：目前以 Vercellin i【Vercellini P, Busacca M, Aimi G, Bianchi S, FrontinoG, Crosignani PG: Late

4、ral distribution of recurrent ovarian endometriotic cysts. Fertil Steril2002;77:848-849.】等為代表的大部分學(xué)者認(rèn)為含有子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞的經(jīng)血逆流，通過輸卵管到達(dá)盆腔，而后貼敷于膀胱漿膜上，從而誘發(fā)了炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致子宮 前壁、部分陰道前壁與膀胱頂壁的緊密貼合，而其間逐漸出現(xiàn)含有子宮內(nèi)膜細(xì)胞的浸潤較深的纖維結(jié)節(jié)。(2) 血行、淋巴、直接擴(kuò)散：Mettler L 【Mettler L, Salmassi A, Schollmeyer T, Schmutzler AG, P u ngel F, Jona

5、t W: Comparison of c-DNA microarray analysis of gene expression between eutopic endometrium and ectopic endometrium (endometriosis). J Assist ReprodGenet 2007;24:249-258.】等認(rèn)為導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥的機(jī)制不除外子宮內(nèi)膜細(xì)胞通過血行、淋巴道以及局部子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)的直接蔓延等途徑導(dǎo)致他處發(fā)作。(3) 醫(yī)源性種植：部分患有膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的患者合并腹膜子宮內(nèi)膜異位癥，而 其中近一半有涉及宮腔的手術(shù)史，這間接證明了醫(yī)源性轉(zhuǎn)移的可能。

6、二、膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的診斷(1) 臨床表現(xiàn)：臨床癥狀主要取決于病變的位置及大小。約30%的膀胱內(nèi)異癥患者無明顯的臨床癥狀，而此部分患者大部分的病灶直徑為1-2cm。70%的膀胱內(nèi)異癥患者通常以儲(chǔ)尿期癥狀為首發(fā)癥狀，在這部分人群中病灶多位于膀胱三角區(qū)及頂壁，通過刺激逼尿肌而誘發(fā)癥狀，典型癥狀為尿頻、燒灼感、排尿痛、排尿困難、恥骨弓上的疼痛及不適。因膀胱內(nèi)異癥由膀胱漿膜層逐漸侵襲到黏膜層，很少與黏膜層形成潰瘍，因此僅有20-35%的患者伴有肉眼血尿。因上述癥狀多易與泌尿系統(tǒng)其他疾病相混淆，往往在進(jìn)行婦科相關(guān)疾病檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。(2) 體征：典型的盆腔內(nèi)異癥行雙合診或三合診時(shí)可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，直

7、腸子宮凹陷、宮骶韌帶或子宮后壁下端、子宮前壁下段等部位可觸及痛性結(jié)節(jié)，一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)觸 及囊實(shí)行包塊，活動(dòng)度差，往往有輕壓痛。部分患者可出現(xiàn)輸尿管走行區(qū)壓痛，伴有腎積水 者則會(huì)出現(xiàn)腎區(qū)叩擊痛。（3 ）輔助檢查：超聲：因其花費(fèi)小、方便以及無輻射等有點(diǎn)常常作為首選檢查方式。根據(jù)患者的癥狀不同，經(jīng)腹壁、陰道、直腸超聲可供選擇，其中以經(jīng)陰道超聲最為適用，其特異性近乎為100%，但受限于結(jié)節(jié)大小以及局部手術(shù)史的影響，其敏感性僅要小于50%【Grasso RF, Di Giacomo V, Sedati P, Sizzi O, Florio G, Faiella E, Rossetti A, Del V

8、escovo R,Zobel BB: Diagnosis of deep infiltrating endometriosis: accuracy of magnetic resonanceimaging and transvaginal 3D ultrasonography. Abdom Imaging 2010;35:716-725.】。盆腔核磁共振成像：作為診斷內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為88%，特異性99%;診斷的診斷精度約為98%，尤其是在伴有局部嚴(yán)重粘連的時(shí)候。在臨床實(shí)踐中，通過于脂肪抑制前和后的矢狀位和冠狀位的T1、T2加權(quán)圖像的分析發(fā)現(xiàn)，膀胱內(nèi)異癥結(jié)節(jié)于T1加權(quán)像時(shí)為高信號(hào)，于T

9、2加權(quán)像中為低信號(hào)，膀胱其 t1影像上表現(xiàn)為高信號(hào)強(qiáng)度和低信號(hào)強(qiáng)度在t2影像。膀胱鏡：經(jīng)期時(shí)內(nèi)異癥結(jié)節(jié)增大，于膀胱內(nèi)可能會(huì)發(fā)現(xiàn)大小不一（1-3cm ），顏色不定（藍(lán)紫、藍(lán)黑、藍(lán)棕）的團(tuán)塊，單發(fā)或者多發(fā)，多位于膀胱頂壁和后壁， 很少發(fā)現(xiàn)膀胱潰瘍。 發(fā)現(xiàn)疑似病灶后實(shí)施內(nèi)鏡下活檢可對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行分析鑒定，同樣通過在結(jié)節(jié)邊緣取材可確定手術(shù)的切除范圍及是否需要輸尿管再植等。三、膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的治療由于膀胱內(nèi)異癥的發(fā)病率較低，無法實(shí)施大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，因此除根治性手術(shù)外，尚無一種理想的根治方法。無論是藥物治療抑或保守性手術(shù)均有相當(dāng)高的復(fù)發(fā)率?，F(xiàn)階段臨床中多根據(jù)患者年齡、下尿路癥狀、體征、病變范圍、月

10、經(jīng)規(guī)律與否、有無生育要求條件制定相 對(duì)個(gè)體化的治療方案。癥狀輕或無癥狀的輕微病變選用期待治療；有生育要求的輕度患者明確診斷后先行藥物治療，病情重者行保留生育功能手術(shù)；年輕無生育要求的重癥患者可行保 留卵巢功能手術(shù)，并輔以藥物治療；癥狀及病變均嚴(yán)重的無生育要求患者可行根治性手術(shù)治 療。(1) 藥物保守治療：主要依靠藥物(或激素)造成體內(nèi)低雌激素環(huán)境，使患者形成假孕， 或假絕經(jīng)，或藥物性卵巢切除狀態(tài)，導(dǎo)致異位內(nèi)膜猥瑣、退化、壞死達(dá)到治療目的。常用的可選藥物有促性腺激素(GnRH)受體激動(dòng)劑和拮抗劑，孕酮或者聯(lián)合口服避孕藥。常用于年輕 女性或想保留生育能力的女性的早起治療?；谶@一理論，局部使用孕激

11、素，如含有孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器可以作為一個(gè)有效保守的醫(yī)療方法。研究發(fā)現(xiàn)其直接增加內(nèi)異癥結(jié)節(jié)局部的血藥濃度，從而抑制其生長，進(jìn)而導(dǎo)致退化，這一辦法的有效率高達(dá)5年，而且停藥后不會(huì)影響未來生育。然而受限于患者的依從性及生育要求，往往不能嚴(yán)格堅(jiān)持服藥，進(jìn)而導(dǎo)致藥物治療的最終復(fù)發(fā)率為56%，除此之外一些學(xué)者認(rèn)為反復(fù)出血和月經(jīng)碎片的吸收常常導(dǎo)致膀胱區(qū)疼痛以及逼尿肌內(nèi)結(jié)締組織增生都是激素治療的一些副作用。因此West ney etal. 【W(wǎng)estney OL, Amundsen CL, McGuire EJ: Bladder endometriosis: conservativemanagement. J

12、 Urol 2000;163:1814-1817.】 認(rèn)為最為理想的 Gn-RH、HT 治療人群為已經(jīng)停經(jīng)了的，且膀胱病損直徑小于5毫米的女性。(2) 經(jīng)尿道電切術(shù)：該手術(shù)方法具備操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，回復(fù)快，花費(fèi)少，切除范圍適中等有點(diǎn)，但由于膀胱內(nèi)異癥組織經(jīng)膀胱表面漿膜向黏膜生長，其腔內(nèi)病灶大小要小于實(shí)際范圍，因此某些醫(yī)生為了降低電切后內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)率，做放射狀電器以求要將內(nèi)異癥結(jié)節(jié)切凈，而且還將毗鄰的子宮做深達(dá)0.5 - 1厘米的電切。然而，這也增加了膀胱胱穿孔以及短期內(nèi)逼尿肌癥狀或疾病的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)階段常常將經(jīng)尿道電切術(shù)與Gn-RH激素療法相結(jié)合,大多數(shù)的患者臨床癥狀可完全消失，其復(fù)發(fā)率為25 -

13、 35%【Sdnchez Merino JM, Guilld nMaquieira C, Garc a Alonso JEThe treatment of bladder endometriosis. Arch Esp Urol2005;58:189-194.】。(3) 部分膀胱切除術(shù)：通過開放式或腹腔鏡技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)膀胱內(nèi)異癥結(jié)節(jié)全層、周邊膀胱壁，以及可疑的炎性及瘢痕組織的切除，如此不但能盡快的緩解膀胱癥狀，而且大大降低了內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)率。術(shù)前行膀胱鏡檢查， 不僅能確定手術(shù)切除范圍，當(dāng)內(nèi)異癥結(jié)節(jié)邊緣距離輸尿管開口很近時(shí)（2cm ），預(yù)防性的行輸尿管內(nèi)支架管插入術(shù)也是很有必要的。由于現(xiàn) 階段腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)具備創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，具備放大功能等優(yōu)勢(shì)已經(jīng)取代開放式膀胱部分切除術(shù)成為膀胱內(nèi)異癥的治療首選方案。手術(shù)中根據(jù)患者的年齡、生育要求、探查情況等綜合判斷，可行保留生育功能、保留卵巢功能或根治性手術(shù)。四、膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)后以及復(fù)發(fā)據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，單純藥物治療后復(fù)發(fā)率明顯高于手術(shù)治療，術(shù)后應(yīng)用孕激素并不減少復(fù)發(fā)率，根治性手術(shù)后雌激素替代治療不會(huì)明顯增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此決定膀胱子宮內(nèi)膜