快速性心律失常處理原則

1、編輯ppt1快速性心律失常處理張培2012-3-27編輯ppt2快速性心律失常F 指心室率100次/分的心律失常 臨床上常見的有： n竇性心動過速n房性心動過速n陣發(fā)性室上性心動過速n快室率房撲和房顫n陣發(fā)性室性心動過速n室性撲動和室性顫動編輯ppt3快速性心律失常的急診治療陣發(fā)性室上性心動過速心房顫動惡性室性心律失常編輯ppt4概述窄QRS波心動過速u 是指QRS波時限120ms，頻率100bpm的心動過速u 95為室上速，起源于束支分叉以上u 5室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速可小于120ms分叉分叉編輯ppt5窄QRS心動過速類型n房室折返型心動過速（AVRT) ： 60-70%n

2、房室結(jié)折返型心動過速（AVNRT）： 30-40%n房性心動過速（AT）： 5-10%概述概述:陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速編輯ppt6急診治療策略F房顫病因或誘因的治療F恢復(fù)并維持竇性心律F控制房顫心室率F預(yù)防動脈血栓栓塞F防止房顫復(fù)發(fā)編輯ppt7編輯ppt8PSVT處理原則n血流動力學(xué)變化（電復(fù)律或藥物復(fù)律）n藥物 腺苷 維拉帕米 普羅帕酮 胺碘酮 西地蘭編輯ppt9臨床分類臨床分類初發(fā)房顫初發(fā)房顫（recent onset AF）有癥狀有癥狀可復(fù)發(fā)或不可復(fù)發(fā)或不復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)不需預(yù)防性抗心律失不需預(yù)防性抗心律失常藥治療，除非癥狀常藥治療，除非癥狀嚴(yán)重嚴(yán)重?zé)o癥狀無癥狀發(fā)生時間不明發(fā)生

3、時間不明陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF）持續(xù)時間持續(xù)時間7日日,反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)，控制心室預(yù)防復(fù)發(fā)，控制心室率，必要時抗凝率，必要時抗凝最常見為最常見為7日日,反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作控制心室率，必要時控制心室率，必要時抗凝或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗凝或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥治療抗心律失常藥治療或以前轉(zhuǎn)復(fù)過或以前轉(zhuǎn)復(fù)過非自限非自限永久性房顫永久性房顫（permanent AF）不能終止不能終止發(fā)作發(fā)作控制心室率，必要時控制心室率，必要時抗凝抗凝終止后又復(fù)發(fā)終止后又復(fù)發(fā)無轉(zhuǎn)復(fù)愿望無轉(zhuǎn)復(fù)愿望編輯ppt10臨床分類 2010ESC編輯ppt11 竇性P波消失，代之以形態(tài) 間距及振幅均絕對不

4、規(guī)則的心房顫動波(f波)頻率可達(dá)350600次/分 QRS間距絕對不規(guī)則編輯ppt12診斷病史體格檢查： 心音強(qiáng)弱不等 心律絕對不規(guī)則 短絀脈：心率脈率心電圖編輯ppt13心房顫動節(jié)律控制 初發(fā)48h內(nèi)的房顫多推薦藥物復(fù)律新發(fā)的房顫藥物復(fù)律成功率可達(dá)70%以上，持續(xù)時間長的房顫成功率較低靜脈依布利特復(fù)律速度最快，用2mg可使房顫在30min內(nèi)或嗣后的30-40min內(nèi)復(fù)律， 效果優(yōu)于靜脈注射普魯卡因胺或索他洛爾普羅帕酮、胺碘酮也可復(fù)律。編輯ppt14治療措施治療措施直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)（雙相50J,一般100J）成功率8088，加上藥物幾乎達(dá)到100術(shù)前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾、或普羅帕酮能量與房

5、顫顫動波周期的長度和有效不應(yīng)期均呈反比，與V1導(dǎo)聯(lián)f波振幅呈負(fù)相關(guān)，100J200J停用洋地黃2天，糾正低血鉀（使血鉀4mmol/L）及時處理心律失常、心衰、低血壓等并發(fā)癥編輯ppt15AF 時間時間不用抗凝不用抗凝用用抗凝抗凝48 h ( 50% 自行復(fù)律自行復(fù)律) 0.8% 48 h 4.5-7.1%， 0-1.6%抗凝處理抗凝處理 nAF 48 h 或不明確或不明確, 充分抗凝：華法令充分抗凝：華法令-前前 3 周，后周，后 4 周周nAF 15天，頓抑恢復(fù)，高凝月栓塞率栓塞率編輯ppt16擇期直流電同步復(fù)律主要風(fēng)險：主要風(fēng)險： 栓塞現(xiàn)象，如腦栓塞栓塞現(xiàn)象，如腦栓塞 電復(fù)律不成功電復(fù)律不

6、成功 惡性心律失常，如室顫惡性心律失常，如室顫 嚴(yán)重心動過緩嚴(yán)重心動過緩 肺水腫肺水腫 呼吸抑制呼吸抑制 局部皮膚灼傷等局部皮膚灼傷等 編輯ppt17心房顫動節(jié)律控制 I 類推薦類推薦 n氟卡尼，多非利特，普羅帕酮，伊布利特用于陣發(fā)性房顫的藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)。（2006 ACC/AHA/ESC）編輯ppt18心房顫動節(jié)律控制 IIa類推薦n 胺碘酮是藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)一個合理的選擇胺碘酮是藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)一個合理的選擇n 單次劑量的普羅帕酮能安全終止院外的持續(xù)性房顫患者。適應(yīng)證適應(yīng)證：房室功能不全，束支阻滯，QT間期延長，Brugada綜合征，或器質(zhì)性心臟疾病。n如不必要馬上恢復(fù)竇性心律時，持續(xù)性或陣發(fā)性房顫

7、患者可用胺碘酮進(jìn)行門診治療。（2006 ACC/AHA/ESC）編輯ppt19心房顫動節(jié)律控制 IIB類推薦n應(yīng)用奎尼丁或普魯卡胺進(jìn)行藥物復(fù)律，這些藥物的有效性證據(jù)尚不足。 III類推薦n用作房顫藥物復(fù)律地高辛和索他洛爾是有害的，不推薦。n奎尼丁或普魯卡胺，多非利特不應(yīng)在院外轉(zhuǎn)復(fù)房顫。（2006ACC/AHA/ESC）編輯ppt20心率控制的標(biāo)準(zhǔn) n心房顫動時的心室率控制是否合適可通過臨床癥狀和心電圖來判斷。安靜狀態(tài)心率和運動時心率安靜狀態(tài)心率和運動時心率當(dāng)安靜狀態(tài)下心室率在當(dāng)安靜狀態(tài)下心室率在60-80次次/分，中等分，中等量運動后心室率在量運動后心室率在90-110次次/分時一般認(rèn)為分時一

8、般認(rèn)為心率控制滿意。心率控制滿意。編輯ppt21心房顫動心率控制F-受體阻滯劑受體阻滯劑n-受體阻滯劑是房顫時控制心室率的一線藥物。阿替洛爾和美托洛爾長期口服是安全的。n-受體阻滯劑對控制運動時快心室率的效果比地高辛好，-受體阻滯劑和地高辛合用控制心室率的效果優(yōu)于單獨使用。n心力衰竭（鈉水潴留）未得到控制的患者，-受體阻滯劑要慎用。編輯ppt22心房顫動心率控制F 鈣拮抗劑鈣拮抗劑n鈣拮抗劑如維拉帕米和地爾硫卓是常用的一線藥物，急診情況下靜脈注射療效迅速。n鈣拮抗劑對運動引起的快心室率控制效果比地高辛好，和地高辛合用控制心室率的效果優(yōu)于單獨使用。n對有心力衰竭的房顫患者不主張應(yīng)用鈣拮抗劑。 編

9、輯ppt23心房顫動心率控制F 洋地黃洋地黃n洋地黃對控制靜息時的心室率有效，但對控制運動時的心室率無效。n由于洋地黃類藥物減慢心室率的作用是通過增高迷走神經(jīng)張力實現(xiàn)，可在伴有心力衰竭的房顫患者選用，對其他房顫患者不單獨作為一線藥物。編輯ppt24 控制心房顫動患者心室率的建議I類推薦類推薦 n測量靜息心率和藥物控制心率（ - 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑）。n在無預(yù)激時，緊急情況下推薦靜脈應(yīng)用 - 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑以減低心室對房顫的反應(yīng)，注意觀察患者有無低血壓或心衰。 n無旁路通路的房顫和心衰患者，推薦靜脈應(yīng)用地高辛或胺碘酮以控制心率。 n口服地高辛可有效

10、控制房顫患者的靜息心率，提示可應(yīng)用于心力衰竭，左室功能不全或慣于久坐的患者。 （2006ACC/AHA/ESC）編輯ppt25 控制心房顫動患者心室率的建議 IIa 類推薦類推薦 n地高辛和 - 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑二者之一聯(lián)用能控制房顫患者運動和靜息心率。藥物選擇應(yīng)個體化，避免心動過緩。 n當(dāng)其他方法無效時，可靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心率。（2006ACC/AHA/ESC）編輯ppt26 控制心房顫動患者心室率的建議IIb類推薦 n應(yīng)用-受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑或地高辛，不論是單用還是聯(lián)合，靜息和運動時，室率不能控制時，口服胺碘酮。n對于血液動力學(xué)穩(wěn)定的旁路傳導(dǎo)

11、房顫患者，靜脈應(yīng)用普魯卡胺，丙吡胺，伊布利特或胺碘酮。 n當(dāng)藥物不能控制或懷疑心動過速性心肌病變，可對房室結(jié)的導(dǎo)管消融術(shù)來控制心率。 （2006ACC/AHA/ESC）編輯ppt27 控制心房顫動患者心室率的建議III類推薦 n洋地黃不單獨應(yīng)用于陣發(fā)性房顫患者。n未用藥物控制不用房室結(jié)導(dǎo)管消融術(shù)。 n失代償?shù)男乃ズ头款澔颊?，靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑會加重血流動力學(xué)障礙，不推薦使用。 n房顫和預(yù)激綜合征患者靜脈應(yīng)用洋地黃類或非二氫吡啶類鈣拮抗劑會加重心室的反應(yīng)，不推薦使用。 （2006ACC/AHA/ESC）編輯ppt28房顫發(fā)作在7 天以內(nèi)的轉(zhuǎn)復(fù)藥物編輯ppt29房顫持續(xù)超過7 天的轉(zhuǎn)復(fù)藥

12、物編輯ppt30維持竇性心律的藥物 類推薦類推薦 開始抗心律失常前，推薦去除房顫的誘因或可逆性因素。a類推薦類推薦 1藥物治療有助于房顫患者維持竇性心律，預(yù)防心動過速性心肌損害2有些患者房顫復(fù)發(fā)較為耐受，因為進(jìn)行了抗心律失常的成功治療。 3對沒有心臟疾病且藥物耐受良好的房顫患者可考慮門診抗心律失常治療。 4. 不伴器質(zhì)性心臟病的孤立性房顫患者，當(dāng)有陣發(fā)性房顫且治療開始時是竇性心律，普羅帕酮應(yīng)用有益。 5. 射頻消融是另一個合理的選擇。 類推薦類推薦 1可導(dǎo)致心律失常的特定藥物，不推薦用于維持房顫患者的竇性心律2竇房結(jié)或房室結(jié)功能不全患者沒有裝起搏器前，不推薦以藥物治療來維持竇性節(jié)律。編輯ppt

13、31 臨床危險因素及年栓塞率臨床危險因素及年栓塞率n高危因素高危因素 年栓塞率年栓塞率 血栓栓塞史或TIA史 心瓣膜病或人工瓣膜 12 %中危因素中危因素高血壓，收縮壓 160 mmHg 左室功能低下 ( LVEF 0. 40 )高齡 ( 75 歲)糖尿病冠心病 甲亢房顫伴有心衰、肥厚型心肌病n低危因素低危因素 65 歲以下，沒有上述情況編輯ppt32急診房顫的處理 抗凝 4 周 長期抗凝編輯ppt33室性心動過速n根據(jù)心電圖表現(xiàn)分 非持續(xù)性非持續(xù)性VT (持續(xù)時間30s) 單型性單型性VT和多型性多型性VTn根據(jù)發(fā)作時血流動力學(xué)分 血流動力學(xué)穩(wěn)定的血流動力學(xué)穩(wěn)定的VA和血流動力學(xué)不穩(wěn)定的血流

14、動力學(xué)不穩(wěn)定的VA編輯ppt34惡性室性心律失常 F 惡性室性心律失常 malignant ventricular arrhythmia, MVA 系指引起或隨時可引起嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常，是引起病人死亡的主要直接致死原因或臨終狀態(tài)。編輯ppt35MVA的表現(xiàn)形式F 惡性室性心動過速： 極速型室速（200250bpm）； 加速型室速； 多形性室速 (包括TdP)； 持續(xù)性室速； 無脈搏型室速。F 心室撲動和心室顫動F過緩型室性心律 ：過緩型室性逸搏心律；過緩型室性自主心律；過緩型心室停搏和靜止。編輯ppt36 MVA的表現(xiàn)形式 aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5

15、 V6 單形性室性心動過速編輯ppt37 MVA的表現(xiàn)形式 多形性室性心動過速編輯ppt38 MVA的表現(xiàn)形式 加速型室性心動過速編輯ppt39 MVA的表現(xiàn)形式 心室撲動 心室顫動編輯ppt40MVA的常見病因和誘因F器質(zhì)性心臟病 MVA： 心臟解剖結(jié)構(gòu)異常性心臟病 心臟解剖結(jié)構(gòu)正常性心臟病F非心源性疾病 MVA ：2%15.6%F醫(yī)源性MVA ：0.4%13%F臨終期MVA ：50%80%編輯ppt41 MVA的常見病因和誘因長Q-T間期綜合征 誘發(fā)TDPV1V5編輯ppt42 MVA的常見病因和誘因 Brugada 綜合征 aVR aVL aVR aVL aVFaVF V1 V2 V3

16、V4 V5 V6編輯ppt43 MVA的常見病因和誘因 瀑布樣 T 波編輯ppt44MVA的診斷病因：器質(zhì)性心臟病伴心力衰竭 IIIII 級； AMI 起病 412h內(nèi)； 原發(fā)性心電疾病。n病史：暈厥、低血壓、休克或阿斯綜合征等癥狀； 心肌梗死或猝死幸存者； 猝死家族史。n心電圖：呈MVA表現(xiàn)形式。n超聲心動圖：LVEF40%。n其他輔助檢查 ：TWA、HRV、VLP、EPS（+）。編輯ppt45 MVA的鑒別診斷1. A、V 分離 VT（100%） 2. aVR 導(dǎo)聯(lián)有初始的R波（R形或RS形）VT（97.6%） 3. QRS波形不符合BBB及分支阻滯 VT（88.1%） 4. Vi / V

17、t1 VT（82.2%） Vereckei 標(biāo)準(zhǔn) 四步法（2007）編輯ppt46MVA的急診處理 n盡快終止MVA;n去除MVA的病因和誘因;n預(yù)防MVA的復(fù)發(fā)。 編輯ppt47盡快終止MVA 電復(fù)律和電除顫電復(fù)律和電除顫： 終止多數(shù)快速性MVA的首選有效方法 。 室顫在1min內(nèi)除顫成功率達(dá)94%；每延遲1min，除顫成功率下降7%10%以上 。 雙相波電復(fù)律和電除顫能量可減半。 重復(fù)除顫應(yīng)在 5個CPR胸部按壓與通氣周期后進(jìn)行。 編輯ppt48室速的電擊復(fù)律n 多形性多形性VT 常預(yù)示病情不穩(wěn)定，應(yīng)按照VF處理,給予高能量的 非同步直流電復(fù)律非同步直流電復(fù)律。n 對于單形或多形性VT鑒別

18、困難，且病情不穩(wěn)定的情況，應(yīng)立即給予高能量的 非同步直流電復(fù)非同步直流電復(fù)律律 。 編輯ppt49臨時起搏n臨時起搏臨時起搏： 臨時起搏是治療長QT依賴型室速的類適應(yīng)證。編輯ppt50 藥物復(fù)律和除顫（1 1）胺碘酮：）胺碘酮： 非QT間期延長 MVA首選藥物, 150mg/10min/次靜注（ VF、Vf 、無脈性VT 300mg/次），必要時1015min后重復(fù) 。（2 2）受體阻滯劑：受體阻滯劑： 適用于ACS和原發(fā)性LQTS所致MVA，VT風(fēng)暴時首選。倍他樂克5mg/5min靜注，必要時5min后重復(fù)；可與胺碘酮合用 。編輯ppt51 藥物復(fù)律和除顫（3 3）其它）其它 利多卡因：利多

19、卡因： 對AMI 48h內(nèi) MVA有較好療效，對終止原發(fā)性LQTS所致TDP有一定療效，對其他MVA療效不及胺碘酮。（4 4）腎上腺素：）腎上腺素： 心臟驟停（VF、Vf）的首選復(fù)蘇藥物，1mg/次靜推，無效者每3-5min 1次，大劑量法并不改善預(yù)后? 。（5 5）血管加壓素：）血管加壓素： 對Vf 所致心臟驟停療效較好，可與腎上腺素合用，常用劑量40U/次靜注，必要時35min后重復(fù)使用 。編輯ppt52胺碘酮治療MVA的臨床指南 胺碘酮胺碘酮AHA/ACC/ESA室性心律失常治療指室性心律失常治療指南南20062006 胺碘酮胺碘酮中國心肺復(fù)蘇指南中國心肺復(fù)蘇指南20052005 胺碘酮胺碘酮ILCOR/AHA國際國際CPR/ECC共識共識