循證醫(yī)學信息檢索

1、循證醫(yī)學信息檢索1. 循證醫(yī)學概論循證醫(yī)學概論什么是循證醫(yī)學？什么是循證醫(yī)學？vevidence-based medicine (ebm) 遵循證據（科學依據）的醫(yī)學遵循證據（科學依據）的醫(yī)學 以證據為基礎的醫(yī)學以證據為基礎的醫(yī)學 實證醫(yī)學、證據醫(yī)學實證醫(yī)學、證據醫(yī)學v著名臨床流行病學家著名臨床流行病學家david sackett 慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好的研究證據來慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好的研究證據來確定患者的治療措施確定患者的治療措施 循證醫(yī)學的基本觀點循證醫(yī)學的基本觀點v 循證醫(yī)學強調臨床實踐中將個人經驗與當前最佳科學依據循證醫(yī)學強調臨床實踐中將個人經驗與當前最佳

2、科學依據結合起來，并考慮病人的需求進行醫(yī)療決策結合起來，并考慮病人的需求進行醫(yī)療決策循證醫(yī)學循證醫(yī)學臨床醫(yī)生必須臨床醫(yī)生必須具備信息檢索具備信息檢索及評價文獻的及評價文獻的能力，應用當能力，應用當前可得到的最前可得到的最佳證據來指導佳證據來指導臨床實踐臨床實踐臨床醫(yī)生通臨床醫(yī)生通過臨床實踐過臨床實踐掌握技能，掌握技能，積累經驗積累經驗臨床醫(yī)生必臨床醫(yī)生必須從患者的須從患者的實際需求出實際需求出發(fā)，考慮患發(fā)，考慮患者利益，采者利益，采取利大于害取利大于害的措施的措施外部證據外部證據病人權益病人權益循證醫(yī)學對臨床醫(yī)生的要求循證醫(yī)學對臨床醫(yī)生的要求臨床經驗臨床經驗循證醫(yī)學實踐的基礎循證醫(yī)學實踐的基礎

3、循證醫(yī)學實踐循證醫(yī)學實踐 高素質的臨高素質的臨床醫(yī)生床醫(yī)生臨床流行病臨床流行病學的基本方學的基本方法和知識法和知識最佳的研究證據最佳的研究證據 患者的參與患者的參與 實踐循證醫(yī)學實踐循證醫(yī)學提供高質量的提供高質量的證據：參加證據：參加cochrane協(xié)協(xié)作網，制作系作網，制作系統(tǒng)評價或進行統(tǒng)評價或進行meta分析分析實踐實踐循證醫(yī)學循證醫(yī)學利用高質量的利用高質量的證據：應用當證據：應用當前可得到的最前可得到的最好證據指導臨好證據指導臨床實踐床實踐什么是高質量的證據？什么是高質量的證據？v 證據及其質量是循證醫(yī)學的核心之一證據及其質量是循證醫(yī)學的核心之一v sackett等提出了根據證據可靠性進

4、行分級的評價方法等提出了根據證據可靠性進行分級的評價方法 證據可靠性的評價指標包括證據的類型、研究設計、方案實施嚴證據可靠性的評價指標包括證據的類型、研究設計、方案實施嚴謹性及生物統(tǒng)計學應用等多個方面謹性及生物統(tǒng)計學應用等多個方面v 臨床證據可分為五個級別，其可靠性依次降低臨床證據可分為五個級別，其可靠性依次降低 不同臨床問題（治療、診斷、病因、預后、經濟分析）證據可靠不同臨床問題（治療、診斷、病因、預后、經濟分析）證據可靠性的評估有不同標準性的評估有不同標準評價治療效果的證據級別評價治療效果的證據級別所有所有rct的系統(tǒng)評價的系統(tǒng)評價/meta分析，或國際公認分析，或國際公認的大樣本多中心的

5、大樣本多中心rct單個的樣本量足夠的單個的樣本量足夠的rct設有對照組但未用隨機方法分組的研究設有對照組但未用隨機方法分組的研究無對照的系列病例觀察無對照的系列病例觀察.證據的可靠性依次證據的可靠性依次下降下降基于臨床經驗缺乏嚴格評價的專家意見基于臨床經驗缺乏嚴格評價的專家意見v ebmebm強調以國際公認的大樣本多中心強調以國際公認的大樣本多中心rctrct及及rctrct的系統(tǒng)評價的系統(tǒng)評價/meta/meta分析結果作為評價某種治療的有效性和安全性的最可分析結果作為評價某種治療的有效性和安全性的最可靠依據（一級證據）靠依據（一級證據） 例如，高血壓最佳治療方案例如，高血壓最佳治療方案rc

6、t (hypertension optimal treatment, rct (hypertension optimal treatment, hot):hot):尋找最佳降壓水平，入選病人尋找最佳降壓水平，入選病人1879018790例，例，2626個國家，平均隨訪個國家，平均隨訪3.83.8年年 例如，早期非小細胞肺癌完全切除術后的輔助治療的系統(tǒng)評價例如，早期非小細胞肺癌完全切除術后的輔助治療的系統(tǒng)評價v 在錯綜復雜的臨床研究環(huán)境下，這兩種方法采用的控制多種在錯綜復雜的臨床研究環(huán)境下，這兩種方法采用的控制多種偏倚的措施較其他方法更全面，得出的結果更加接近真實偏倚的措施較其他方法更全面，得出

7、的結果更加接近真實系統(tǒng)評價與系統(tǒng)評價與meta分析分析v 系統(tǒng)評價（系統(tǒng)評價（systematic review）：一種臨床研究方法）：一種臨床研究方法 針對某一具體的臨床課題針對某一具體的臨床課題 系統(tǒng)全面地搜集相關研究系統(tǒng)全面地搜集相關研究 逐個進行嚴格評價和分析逐個進行嚴格評價和分析 必要時應用統(tǒng)計學方法進行定量合成（必要時應用統(tǒng)計學方法進行定量合成（metameta分析）分析） 得出綜合結論（得出綜合結論（無效、有效、進一步研究）無效、有效、進一步研究）v 系統(tǒng)評價有各種類型，如病因研究、診斷試驗的評價、預系統(tǒng)評價有各種類型，如病因研究、診斷試驗的評價、預后及流行病學研究等后及流行病學

8、研究等v 應用最為廣泛的是對臨床隨機試驗應用最為廣泛的是對臨床隨機試驗(rct)(rct)所做的系統(tǒng)評價所做的系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價與系統(tǒng)評價與meta分析分析v meta分析（分析（meta-analysis）：）： 廣義：是匯總多個同類研究結果，并對研究結果進行定量合并的廣義：是匯總多個同類研究結果，并對研究結果進行定量合并的分析研究過程，是一種定量的系統(tǒng)評價分析研究過程，是一種定量的系統(tǒng)評價 窄義：對以往的研究發(fā)現進行系統(tǒng)定量的綜合分析的統(tǒng)計學方法窄義：對以往的研究發(fā)現進行系統(tǒng)定量的綜合分析的統(tǒng)計學方法v meta分析是系統(tǒng)評價的一種，但系統(tǒng)評價不一定全都是分析是系統(tǒng)評價的一種，但系統(tǒng)評價不一

9、定全都是meta分析分析系統(tǒng)評價與系統(tǒng)評價與meta分析分析v 為什么要進行系統(tǒng)評價為什么要進行系統(tǒng)評價/meta/meta分析？分析？ 大規(guī)模大規(guī)模rctrct消耗人力、財力和時間，多數單位沒有條件開展大規(guī)模消耗人力、財力和時間，多數單位沒有條件開展大規(guī)模rctrct 單個單個rctrct常因樣本量不大而不能得出準確和可靠的結論常因樣本量不大而不能得出準確和可靠的結論 系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價/meta/meta分析將多個分析將多個rctrct結果進行合并，增大了樣本量。高結果進行合并，增大了樣本量。高質量的系統(tǒng)評價質量的系統(tǒng)評價/meta/meta分析類似于大規(guī)模多中心的分析類似于大規(guī)模多中心的r

10、ctrctv 系統(tǒng)評價為循證臨床實踐提供了質量高、科學性強、可信系統(tǒng)評價為循證臨床實踐提供了質量高、科學性強、可信度大、重復性好的證據度大、重復性好的證據 v 系統(tǒng)評價是循證醫(yī)學研究工作的基礎，是實踐循證醫(yī)學的系統(tǒng)評價是循證醫(yī)學研究工作的基礎，是實踐循證醫(yī)學的工具工具cochrane協(xié)作網與協(xié)作網與cochrane系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價v cochranecochrane協(xié)作網（協(xié)作網（cochrane collaborationcochrane collaboration）：）： 19931993年成立，廣泛收集年成立，廣泛收集rctrct的研究結果，在嚴格評價的基礎上，的研究結果，在嚴格評價的基

11、礎上，進行系統(tǒng)評價，提供研究證據進行系統(tǒng)評價，提供研究證據v cochranecochrane系統(tǒng)評價：系統(tǒng)評價：cochrane協(xié)作網成員在協(xié)作網成員在cochrane協(xié)作協(xié)作網統(tǒng)一工作手冊指導下完成的系統(tǒng)評價，是國際公認的高質量的系網統(tǒng)一工作手冊指導下完成的系統(tǒng)評價，是國際公認的高質量的系統(tǒng)評價，是循證醫(yī)學的高質量證據。統(tǒng)評價，是循證醫(yī)學的高質量證據。v cochranecochrane系統(tǒng)評價的結果正作為許多發(fā)達國家衛(wèi)生決策系統(tǒng)評價的結果正作為許多發(fā)達國家衛(wèi)生決策的依據的依據2. 循證實踐及臨床問題構建循證實踐及臨床問題構建 臨床案例臨床案例 男性男性7070歲患者，有慢性心絞痛史歲患者

12、，有慢性心絞痛史1010年，因嚴年，因嚴重胸骨后劇痛重胸骨后劇痛2h2h急診入院。經心電圖檢查，急診入院。經心電圖檢查，臨床診斷為急性下壁心肌梗死。臨床診斷為急性下壁心肌梗死。 臨床問題：該患者應采用溶栓治療還是直接臨床問題：該患者應采用溶栓治療還是直接采用經皮冠脈腔內成形術（采用經皮冠脈腔內成形術（ptcaptca）？）？循證臨床實踐的步驟循證臨床實踐的步驟循證臨床實踐五部曲循證臨床實踐五部曲對應用的對應用的效果進行效果進行再評價再評價將評價結將評價結果應用于果應用于臨床實踐臨床實踐，進行臨，進行臨床決策床決策對證據的對證據的真實性和真實性和臨床實用臨床實用性進行嚴性進行嚴格評價格評價有效地

13、檢有效地檢索、搜尋索、搜尋問答問題問答問題的最可靠的最可靠證據證據用用pico模模式將臨床式將臨床問題轉換問題轉換為可檢索為可檢索的循證課的循證課題題循證醫(yī)學問題的構建（循證醫(yī)學問題的構建（pico模式模式tt）picopatient(患者患者) problem(問題問題) population(人群人群)intervention(干預干預) prognostic factor(預后預后) exposure(暴露暴露)comparative intervention(干預對比干預對比) comparison(對比對比) outcome(結局結局)tt：type of question，type

14、 of studytype of question(問題的類型問題的類型)治療治療 這種干預比另一種更有效嗎？這種干預比另一種更有效嗎？診斷試驗診斷試驗 這項診斷試驗的準確性如何？這項診斷試驗的準確性如何？預后預后 這種疾病可能的結局、進展及存活時間？這種疾病可能的結局、進展及存活時間？危害危害/ /病因學病因學 這種疾病的病因是什么？這種疾病的病因是什么？預防預防 如何降低發(fā)病風險？如何降低發(fā)病風險？ 成本效果分析成本效果分析一種干預是否比另一種干預更符合成本效一種干預是否比另一種干預更符合成本效益原則？益原則？生存質量生存質量某種疾病采用一定干預措施后，患者的生某種疾病采用一定干預措施后，

15、患者的生存質量如何？存質量如何？type of study（研究的類型）（研究的類型）治療治療* * 隨機對照試驗隨機對照試驗rctrct診斷試驗診斷試驗 前瞻，與金標準進行盲法對比前瞻，與金標準進行盲法對比 預后預后 病例隊列研究病例隊列研究 病例對照研究病例對照研究 系列病例系列病例危害危害/ /病因病因 rct rct 隊列研究隊列研究 病例對照研究病例對照研究 系列病例系列病例預防預防* * rct rct 隊列研究隊列研究 病例對照研究病例對照研究 成本效益分析成本效益分析 經濟學分析經濟學分析生存質量生存質量 定性研究定性研究臨床案例：問題構建臨床案例：問題構建patient/po

16、pulationoutcomeintervention/exposurecomparison溶栓治療溶栓治療 經皮冠脈經皮冠脈腔內成形術腔內成形術 （ptca）病死率病死率再梗死發(fā)生率再梗死發(fā)生率 急性心肌急性心肌梗死患者梗死患者 type of question：治療（干預研究）：治療（干預研究） type of study：隨機對照試驗：隨機對照試驗檢索臨床證據（重點）檢索臨床證據（重點）v cochrane libraryv clinical evidencev dynamed （試用）（試用）v trip databasev sumsearchv info poemsv pier: t

17、he physicians information and education resource v national guideline clearinghousev clinical trialsv medline or pubmed v uptodate v 其他數據庫其他數據庫(embase, cbm, web of science等等)評價臨床證據評價臨床證據vpcta與溶栓各有優(yōu)勢，也各有局限性與溶栓各有優(yōu)勢，也各有局限性 已有多個國際公認的大規(guī)模多中心的已有多個國際公認的大規(guī)模多中心的rct或或meta分析分析結果證實了溶栓可降低結果證實了溶栓可降低ami早期病死率早期病死率 a

18、mi直接直接pcta有一定優(yōu)勢，但也有局限性有一定優(yōu)勢，但也有局限性 cochrane系統(tǒng)評價：與溶栓治療相比，直接系統(tǒng)評價：與溶栓治療相比，直接pcta顯著減顯著減少試驗終點的短期病死率及再梗死率少試驗終點的短期病死率及再梗死率 回顧性研究：溶栓與直接回顧性研究：溶栓與直接pcta的病死率無顯著性差異的病死率無顯著性差異 pcta的優(yōu)勢與醫(yī)生的技術數量程度及設備有關。因此，的優(yōu)勢與醫(yī)生的技術數量程度及設備有關。因此，目前尚不能推薦直接目前尚不能推薦直接pcta作為作為ami早期的常規(guī)治療早期的常規(guī)治療臨床決策與效果評價臨床決策與效果評價v給予溶栓治療，如不成功再行補救性給予溶栓治療，如不成功

19、再行補救性pcta 患者入院后，立刻給予口服患者入院后，立刻給予口服aspirin 150mg嚼服，然后嚼服，然后迅速給予迅速給予t-pa溶栓溶栓v治療治療1h后患者胸痛消失，無心悸、惡心，心率后患者胸痛消失，無心悸、惡心，心率80次次/分，律齊。分，律齊。ecg大致正常大致正常v出院后繼續(xù)抗凝、降脂治療，隨訪出院后繼續(xù)抗凝、降脂治療，隨訪3年病情穩(wěn)定年病情穩(wěn)定3. 循證醫(yī)學證據的檢索循證醫(yī)學證據的檢索循證醫(yī)學證據的分布及來源循證醫(yī)學證據的分布及來源v原始研究證據原始研究證據 原始論著原始論著 試驗性研究試驗性研究 (rct，cct) 觀察性研究觀察性研究 (cohort study, cas

20、e-control study) v二次研究證據二次研究證據 系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價(systematic review, sr) 臨床實踐指南臨床實踐指南 (clinical practice guidelines, cpg) 衛(wèi)生技術評估衛(wèi)生技術評估 (health technology assessment, hta)循證醫(yī)學證據的金字塔循證醫(yī)學證據的金字塔systematic reviewsmeta analysiscritically-appraised topicscritically-appraised individual articlesrandomized controlled

21、trials (rcts)cohort studiesbackground information / expert opinioncase-controlled studiescase series / reportsfiltered information(二次研究證據）二次研究證據）unfiltered information（原始研究證據）（原始研究證據）original research found in medline & other databasesclinical trialsuptodatetextbook acp journal clubbandolierclin

22、ical evidencedynamedclinical guidelinescochrane database of systematic reviewsdatabase of abstracts of review of effect (dare)查找循證醫(yī)學證據的主要資源查找循證醫(yī)學證據的主要資源vcochrane libraryvovid ebm reviewsvclinical evidencevdynamedvtrip databasesvsumsearchvnational guideline clearinghousevclinical trialsv1. cochrane l

23、ibraryv由由cochrane協(xié)作網制作和維護的協(xié)作網制作和維護的ebm數據庫數據庫vcochrane library有多個子庫組成，包括：有多個子庫組成，包括：（1）cdsr (the cochrane database of systematic reviews，cochrane系統(tǒng)評價全文庫系統(tǒng)評價全文庫) 包括系統(tǒng)評價全文包括系統(tǒng)評價全文(completed review)及研究方案及研究方案(protocols)兩大類。兩大類。（2）dare (database of abstracts of reviews of effectiveness，有效評價文摘庫有效評價文摘庫) 世界

24、各國非世界各國非cochrane協(xié)作網發(fā)表的高質量的系統(tǒng)評價的協(xié)作網發(fā)表的高質量的系統(tǒng)評價的摘要，是摘要，是cochrane系統(tǒng)評價的重要補充。系統(tǒng)評價的重要補充。cochrane library（3）cctr (the cochrane central register of controlled trials) 主要來源于主要來源于cochrane協(xié)作網各個工作組及其他組織的專協(xié)作網各個工作組及其他組織的專業(yè)資料庫及臨床試驗業(yè)資料庫及臨床試驗（4）the cochrane database of methodology review, cochrane 系統(tǒng)評價方法學數據庫系統(tǒng)評價方法學數

25、據庫（5）hta: health technology assessment database 衛(wèi)生技術評估數據庫衛(wèi)生技術評估數據庫cochrane library vcochrane library由由cochrane協(xié)作網委托協(xié)作網委托john wiley公司出版，在公司出版，在john wiley平臺可瀏覽、檢平臺可瀏覽、檢索索cochrane library的摘要的摘要v在在cochrane協(xié)作網主頁可檢索、瀏覽協(xié)作網主頁可檢索、瀏覽cochrane系統(tǒng)評價的摘要系統(tǒng)評價的摘要()循證醫(yī)學證據的金字塔循證醫(yī)學證據的金字塔systematic

26、reviewsmeta analysiscritically-appraised topicscritically-appraised individual articlesrandomized controlled trials (rcts)cohort studiesbackground information / expert opinioncase-controlled studiescase series / reportscochrane librarycochrane librarycochrane協(xié)作網主頁協(xié)作網主頁在在cochrane協(xié)作網主頁可瀏覽、檢索協(xié)作網主頁可瀏覽、檢

27、索cochrane系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價按按topic瀏覽瀏覽舉例：查找有關舉例：查找有關lung cancer的的cochrane系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價的系統(tǒng)評價的summary及及abstract 可按作者的可按作者的國別查找系國別查找系統(tǒng)評價統(tǒng)評價 2. ovid ebm reviewsovid ebm reviews整合了整合了4個數據庫個數據庫v acp journal club 由由american college of physicians 美國內科醫(yī)師協(xié)會出版美國內科醫(yī)師協(xié)會出版的的ebm刊物，從刊物，從50多種核心期刊中選擇出高質量的系統(tǒng)評價，多種核心期刊中選擇出高質量的系統(tǒng)評價

28、，并整理為結構式摘要并整理為結構式摘要v cdsrv darev cctr來自來自cochrane library循證醫(yī)學證據的金字塔循證醫(yī)學證據的金字塔systematic reviewsmeta analysiscritically-appraised topicscritically-appraised individual articlesrandomized controlled trials (rcts)cohort studiesbackground information / expert opinioncase-controlled studiescase series /

29、reportsovid ebm reviewsovid ebm reviewsovid ebm reviews3. bmj clinical evidencevbmj clinical evidence是由英國醫(yī)學雜志是由英國醫(yī)學雜志(british medical journal, bmj)編輯出版的編輯出版的ebm數據庫數據庫v專門為臨床醫(yī)師設計，將疾病分為專門為臨床醫(yī)師設計，將疾病分為31個大類，系個大類，系統(tǒng)介紹各種臨床實際問題已有的證據及其級別、統(tǒng)介紹各種臨床實際問題已有的證據及其級別、來源、實用性、可靠性等。來源、實用性、可靠性等。v提供瀏覽和檢索兩種方式提供瀏覽和檢索兩種方式循證

30、醫(yī)學證據的金字塔循證醫(yī)學證據的金字塔systematic reviewsmeta analysiscritically-appraised topicscritically-appraised individual articlesrandomized controlled trials (rcts)cohort studiesbackground information / expert opinioncase-controlled studiescase series / reportsbmj clinical evidence4. ebsco dynamedvebsco公司出版的循證醫(yī)學

31、數據庫，緊貼臨床醫(yī)公司出版的循證醫(yī)學數據庫，緊貼臨床醫(yī)生循證臨床決策的實際需求生循證臨床決策的實際需求v信息每天更新信息每天更新v分為約分為約2000個主題個主題v500多種重要的醫(yī)學期刊及其他多種重要的醫(yī)學期刊及其他ebm數據庫中的數據庫中的系統(tǒng)評價信息，對每篇系統(tǒng)評價都從臨床相關性系統(tǒng)評價信息，對每篇系統(tǒng)評價都從臨床相關性及可靠性等方面進行評價，進一步產生適合臨床及可靠性等方面進行評價，進一步產生適合臨床醫(yī)生實踐循證醫(yī)學的重要證據。醫(yī)生實踐循證醫(yī)學的重要證據。循證醫(yī)學證據的金字塔循證醫(yī)學證據的金字塔systematic reviewsmeta analysiscritically-appr

32、aised topicscritically-appraised individual articlesrandomized controlled trials (rcts)cohort studiesbackground information / expert opinioncase-controlled studiescase series / reportsebsco dynamed5.5.循證醫(yī)學網絡信息資源循證醫(yī)學網絡信息資源v 提供臨床研究證據來源為主的綜合類網站提供臨床研究證據來源為主的綜合類網站 trip database http:/ sumsearch / clinical trials v 臨床實踐指南類網站臨床實踐指南類網站 美國國家循證醫(yī)學實踐指南數據庫美國國家循證醫(yī)學實踐指南數據庫 national guideline clearinghouse, ngc 加拿大醫(yī)學會臨床指南網站（加拿大醫(yī)學會臨床指南網站（cma infobase ）http:/mdm