心內(nèi)科冠心病護(hù)理查房

1、 護(hù)理查房內(nèi)容 冠心病介入治療 心內(nèi)科 查房目標(biāo)1.掌握冠心病的相關(guān)理論；2.掌握介入治療的相關(guān)知識及介入術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理要點；3.會應(yīng)用護(hù)理程序的方法解決臨床護(hù)理問題；(coronary heart disease CHD) 動脈粥樣硬化疾病冠心病特性冠心病特性 心臟猝死80%為冠心病 發(fā)病率:歐美極為常見，我國急劇，較20世紀(jì)50年代增加15倍 死亡率高“第一殺手”,美國占人口1/3-1/2 我國北方地區(qū)人群（2564歲）冠心病事件的發(fā)病率為30-100例/10萬，南方地區(qū)為3-10例/10萬，死亡率北方地區(qū)為20-70例10萬，南方為2-6例10萬 我國城市發(fā)病率：53.5%； 農(nóng)村發(fā)病

2、率：40.4% 性別差異大：男女 可防可控* 年齡年齡50歲；腦力勞動者多見歲；腦力勞動者多見* 性別：男女性別：男女* 血脂異常血脂異常* 血壓升高血壓升高* 糖尿病及肥胖糖尿病及肥胖* A型性格型性格* 遺傳遺傳* 吸煙吸煙* 酗酒酗酒肥胖肥胖職業(yè)職業(yè)( (勞累勞累) )* *無癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心病）無癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心?。? *缺血性心肌病型缺血性心肌病型* *猝死型猝死型冠心病冠心病 心絞痛概念心絞痛概念一一. .病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 二二. . 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心絞痛的臨床表現(xiàn) 疼痛部位：主要位于胸骨后，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指或整個左上肢疼痛。

3、 疼痛的性質(zhì)：常有壓迫、緊縮、燒灼感。 疼痛發(fā)作誘因： 多于體力勞動或情緒激動時誘發(fā) 疼痛持續(xù)時間：一般為35分鐘，嚴(yán)重者可達(dá)1015分鐘。 疼痛緩解方式：停止活動后即可緩解，或舌下含服硝酸甘油也能在數(shù)分鐘內(nèi)緩解。心肌梗塞的臨床表現(xiàn). 胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或 他處放射，且疼痛持續(xù)半小時以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油不能緩解。. 呼吸短促、頭暈、惡心、寒戰(zhàn)、多汗、脈搏細(xì)微。. 皮膚濕冷、灰白、重病病容。. 大約十分之一的病人的唯一表現(xiàn)是暈厥或休克。是最嚴(yán)重的癥狀常是最嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小發(fā)生在起病后數(shù)小時時1 1周內(nèi)。其中周內(nèi)。其中心律失常極常見，心律失常極常見，是死亡最主要的原

4、是死亡最主要的原因。因。7.7.心律失常心律失常8.8.低血壓或休克低血壓或休克9.9.心力衰竭心力衰竭 正正 常常急急 性性 期期心肌梗死診斷心肌梗死診斷四、治療要點四、治療要點 1、心肌再灌注（1）冠狀動脈介入治療（PCI）（2）溶栓：起病6h內(nèi)用纖溶酶激活劑（尿激酶、鏈激酶、rt-PA）溶解冠狀動脈內(nèi)血栓（3）冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG） 2、一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。 3、止痛：嗎啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。 4、對癥（1）心衰：24小時內(nèi)不宜用洋地黃。（2）心律失常：室性立即用利多卡因；室顫 除顫；心率慢用阿托品；高度A-VB起

5、搏。（3）休克：按常規(guī)處理。 5、抗血小板治療（1）阿司匹林（2）氯吡格雷（3）替羅非班 6、抗凝藥物 低分子肝素 7、他汀類藥物， 8、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑冠心病的介入治療方法冠心病的介入治療方法 冠心病的介入治療冠心病的介入治療是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔的方法 冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI ）是目前及將來一段時間內(nèi)冠狀動脈性疾病最重要的治療手段之一。發(fā)展史 1941年心導(dǎo)管首先應(yīng)用于臨床 1950-1960年開始冠脈造影 1977年世界上第一例PTCA在瑞士成功完成 1984年我國第一例PTCA成

6、功完成 1987年開發(fā)了冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)即PCI 1992年我國開始了支架術(shù) 2002年我國應(yīng)用藥物洗脫支架降低了再狹窄發(fā)生率 現(xiàn)今全球200200萬例PCI年 美國100100萬例PCI年 我國6 6萬萬例PCI年冠狀動脈解剖及變異冠狀動脈解剖及變異冠狀動脈解剖部位冠狀動脈解剖部位左冠狀動脈左冠狀動脈左回旋支左回旋支左前降支左前降支右冠狀動脈右冠狀動脈Coronary ArteriesRight Coronary OstiaLeft Coronary OstiaAortic Valve CuspsCoronary ArteriesPosterior View Coronary Sinus

7、Right Coronary ArteryPosterior Descending ArteryCopyright 1989. Novartis. Reprinted with permission from the Atlas of Human Anatomy, illustrated by Frank H. Netter, M.D. All rights reserved.左冠狀動脈（Left Coronary Artery, LCA ) 左主干(Left Main Coronary Artery , LM) 左前降支(Left Anterior Descending Branches ,

8、 LAD) 對角支(Diagonal Branches , D) 前間隔支（Anterior Septal Branches ) 右室前支(Right anterior ventricular branches ) 左圓錐支(Left Corus Artery ,LCA) 回旋支(Left Circumflex Branches , LCX) 鈍緣支(Obtuse Marginal Branches , OM) 左室前支(Left anterior ventricular branches ) 左室后支(Left posterior ventricular branches ) 左房支(Lef

9、t auticular branches )右冠狀動脈（Right Coronary Artery, LCA )右圓錐支(Right Corus Artery , CA)銳緣支(Marginal Marginal Branches , AM)后降支(Posterior Descending Branches , PDA)左室后支(Posterior Branches of Left Ventricular, PL)冠狀動脈的優(yōu)勢型 右優(yōu)勢 85% 左優(yōu)勢 5% 均衡型 10%Left Coronary SystemLeft Coronary SystemRight Coronary Syste

10、mRight Coronary SystemRCA resembles letter “C”RCA resembles letter “L”血管入路與方法股動脈 ； 管徑粗、操作簡便、不易固定。 橈動脈：管徑小、操作較困難、易固定。 患者經(jīng)橈動脈與股動脈途徑植入支架的對比研究患者經(jīng)橈動脈與股動脈途徑植入支架的對比研究 橈動脈橈動脈 股動脈股動脈 P值值病例數(shù)病例數(shù) 65 77基本成功率基本成功率（%） 96 96 無差異無差異死亡死亡/CABG/MI 0 0 無差異無差異穿刺部位并發(fā)癥穿刺部位并發(fā)癥（%） 0 4 0.01術(shù)后住院天數(shù)術(shù)后住院天數(shù) 1.4 2.3 0.01總住院天數(shù)總住院天數(shù)

11、3.0 4.5 0.01總住院費用總住院費用（US） 20.476 23.389 0.01介入治療經(jīng)歷的三個階段介入治療經(jīng)歷的三個階段 1 PTCA 1 PTCA 單純球囊擴張 再狹窄率 30-50% 2 PCI 金屬支架 再狹窄率 20%-30% 3 PCI 藥物洗脫支架 減少了術(shù)后再狹窄 雷帕霉素藥物洗脫支架 再狹窄率 5-9% 紫杉醇藥物洗脫支架 再狹窄率10%PTCAPTCA ProcedurePre-PTCA: Guidewire in LesionDuring PTCA: Balloon InflatedPost-PTCA: Balloon DeflatedPTCA 作用機制：斑塊

12、壓迫、破裂等，內(nèi)膜及中層的 撕裂等。 優(yōu)點：成功率高（9095%）、并發(fā)癥發(fā)生率 低 （45%）。 缺點：血管急性閉塞和晚期再狹窄率高，術(shù)后 6個月約為3050%，很少單獨使用。2 冠脈內(nèi)支架植入術(shù) （stenting） 冠脈支架的出現(xiàn)有效的解決了球囊括張術(shù)后的急性閉塞和血管夾層問題，不僅提高了介入治療的安全性，減少了對冠狀動脈旁路移植術(shù)的需要，且術(shù)后再狹窄率也明顯降低（2030%），是介入性心臟病學(xué)的又一重要里程碑。 Expanded stentSchneider Self-Expanding WallstentACS/Guidant Multi-LinkScimed/Boston Scie

13、ntific NIRJ&J Palmaz-SchatzCook GR IIMedtronic WiktorAVE GFX 2Wire Coil StentsModular StentsTubular Slotted StentsWire Mesh Stent冠造示：右冠99狹窄導(dǎo)入球囊行預(yù)擴張植入支架 Stent PlacementStent Delivery and ExpansionPCI術(shù)后造影無殘余狹窄 PCI術(shù)前、術(shù)后造影比較PCI術(shù)前、術(shù)后造影比較 介入術(shù)前準(zhǔn)備介入術(shù)前準(zhǔn)備1 12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩超、血常規(guī)、電 解質(zhì)和腎功、出凝血時間、心肌酶、術(shù)前談話、簽手術(shù)同意書。指導(dǎo)

14、說明手術(shù)的必要性取得配合，進(jìn)行床上排尿及排便練習(xí)。備皮。碘過敏及抗生素過敏試驗。5 禁食12h禁飲46h。 介入術(shù)前準(zhǔn)備介入術(shù)前準(zhǔn)備6 左上肢置靜脈留置針。7 術(shù)前30分肌肉注射安定10mg以穩(wěn)定情緒 8 術(shù)前35天服阿司匹林100-150mg，或氯 吡格雷75mg。9 急診手術(shù)，術(shù)前未用抗凝藥者，應(yīng)與術(shù)前2小時嚼服阿司匹林300mg，或氯吡格雷300mg 。 介入術(shù)后護(hù)理介入術(shù)后護(hù)理1 股動脈路徑則右下肢制動（冠脈造影術(shù)后24小時、PTCA及PCI術(shù)后48小時）沙袋壓迫包扎傷口68小時。橈動脈路徑則彈力繃帶加壓包扎即可2 心電監(jiān)護(hù)2448小時，觀察生命體征及心電圖變化。3 觀察傷口滲血及動脈

15、搏動情況。4 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素35天。5 因為碘類造影劑體內(nèi)蓄積時間長會損害腎臟故而術(shù)后要飲水10001500ml以促進(jìn)造影劑的排泄。 介入術(shù)后護(hù)理介入術(shù)后護(hù)理6 術(shù)后繼續(xù)使用抗凝劑者注意觀察皮膚粘膜及傷口有無滲血。7 做好心理護(hù)理，幫助消除不良情緒。8 做好生活護(hù)理。9 飲食清淡宜消化，進(jìn)食不可過飽。10 PCI術(shù)后至少服用阿司匹林100- 150mg 1次/日或和氯吡格雷75mg 1次/日 912 個Introducer sheathIntroducer sheath is like a large IV which allows controlled access to the body. Dilator offers minimal trauma to the vessel. Hemostasis val