培訓資料中醫(yī)內科學——內傷發(fā)熱已完成

1、內傷發(fā)熱【概述】定義：內傷發(fā)熱是指以內傷為病因，臟腑功能失調，氣、血、陰、陽失衡為基本病機，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病證。特點：1.一般起病較緩，病程較長。 2.熱勢輕重不一，但以低熱為多，或自覺發(fā)熱而體溫并不升高。【文獻摘要】1.內經(jīng)即有關于內傷發(fā)熱的記載，其中對陰虛發(fā)熱的論述較詳。2.漢張仲景金匱要略血痹虛勞病脈證并治以小建中湯治療手足煩熱，可謂是后世甘溫除熱治法的先聲。3.宋王懷隱太平圣惠方第二十九卷治療虛勞熱的柴胡散、生地黃散、地骨皮散等方劑，在處方的配伍組成方面，為后世治療陰虛發(fā)熱提供了借鑒。4.宋錢乙小兒藥證直訣在內經(jīng)五臟熱病學說的基礎上，提出了五臟熱證的用方，錢氏并將腎氣丸化裁為六

2、味地黃丸，為陰虛內熱的治療提供了一個重要的方劑。5.金元李東垣對氣虛發(fā)熱的辯證及治療做出了重要的貢獻，以其所擬定的補中益氣湯作為治療的主要方劑，使甘溫除熱的治法具體化。李氏在內外傷辨惑論里，對內傷發(fā)熱與外感發(fā)熱的鑒別作了詳細的論述。6.朱丹溪對陰虛發(fā)熱有較多的論述，強調保養(yǎng)陰精的重要性。7.景岳全書寒熱對內傷發(fā)熱的病因作了比較詳細的論述，特別對陽虛發(fā)熱的認識，足以補足前人之所未及，其擁有歸隱、李中堂、大補元煎、六味回陽飲等作為治療陽虛發(fā)熱的主要方劑，值得參考。8.明秦景明癥因脈治內傷發(fā)熱最先明確提出“內傷發(fā)熱”這一病證名稱，擬定的氣虛柴胡湯及血虛柴胡湯，可供治療氣虛發(fā)熱及血虛發(fā)熱參考。9.清李

3、用粹證治匯補發(fā)熱將外感發(fā)熱以外的發(fā)熱分為郁火發(fā)熱、陰郁發(fā)熱、骨蒸發(fā)熱、內傷發(fā)熱（主要指氣虛發(fā)熱）、陰虛發(fā)熱、陽虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱、痰證發(fā)熱、傷食發(fā)熱、瘀血發(fā)熱、瘡毒發(fā)熱共11種，對發(fā)熱的類型進行了詳細的歸納。10.醫(yī)林改錯及血證論二書對瘀血發(fā)熱的辯證及治療做出了重要貢獻?！痉秶?凡是不因感受外邪所導致的發(fā)熱，均屬內傷發(fā)熱的范疇。西醫(yī)學所稱的功能性低熱，腫瘤、血液病、結締組織疾病、內分泌疾病及部分慢性感染性疾病所引起的發(fā)熱，和某些原因不明的發(fā)熱，具有內傷發(fā)熱的臨床表現(xiàn)的，均可參照本節(jié)辨證論治?！静∫虿C】 病因：久病體虛、飲食勞倦、情志失調、外傷出血 病機：內傷發(fā)熱的病機，總屬臟腑功能失調，陰陽

4、失衡所導致。大體可歸納為虛、實兩類： 實由氣郁化火、瘀血阻滯及痰濕停聚所致者，其基本病機為氣、血、濕等郁結，壅遏化熱而引起發(fā)熱。 虛由中氣不足、血虛失養(yǎng)、陰精虧虛及陽氣虛衰所致者，其基本病機是氣、血、陰、陽虧虛，或因陰血不足，陰不配陽，水不濟火，陽氣亢盛而發(fā)熱；或因陽氣虛衰，陰火內生，陽氣外浮而發(fā)熱。 實 證 ： 飲 食 失 調 ， 勞 倦 過 度 脾 胃 受 損 中 氣 不 足 ， 陰 火 內 生 不 能 化 生 陰 血 運 化 失 職 痰 濕 內 生 濕 郁 發(fā) 熱 情 志 抑 郁 肝 氣 不 能 調 達 氣 郁 化 火 惱 怒 過 度 肝 火 內 盛 氣 郁 發(fā) 熱 外 傷 出 血 血

5、行 不 暢 瘀 血 阻 滯 經(jīng) 絡 氣 血 壅 遏 血 瘀 發(fā) 熱 外 傷 出 血 過 多 或 長 期 慢 性 失 血 陰 血 不 足 無 以 斂 陽 血 虛 發(fā) 熱 發(fā) 熱 虛 證 ： 久 病 體 虛 ， 失 于 調 理 氣 、 血 、 陰 、 陽 虧 虛 陰 陽 失 衡 （ 1） 中 氣 不 足 ， 陰 火 內 生 （ 2） 血 虛 陰 傷 ， 無 以 斂 陽 （ 3） 陰 虛 陽 亢 ， 水 不 制 火 （ 4） 脾 腎 陽 虛 ， 虛 陽 外 浮 強調：1.發(fā)?。罕静〔C比較復雜，可由一種也可由多種病因同時引起發(fā)熱，如氣郁血瘀、氣陰兩虛、氣血兩虛等。2.轉歸：久病往往由實轉虛，由輕轉重

6、，其中以瘀血病久，損及氣、血、陰、陽，分別兼見氣虛、血虛、陰虛或陽虛，而成為虛實兼夾之證的情況較為多見。其它如氣郁發(fā)熱日久傷陰，則轉化為氣郁陰虛之發(fā)熱；氣虛發(fā)熱日久，病損及陽，陽氣虛衰，則發(fā)展為陽虛發(fā)熱。3.預后：內傷發(fā)熱的預后，與起病的原因、患者的身體狀況有密切關系。據(jù)臨床觀察，大部分內傷發(fā)熱，經(jīng)過適當?shù)闹委熂白o理，均可治愈。少數(shù)患者病情纏綿，病程較長，虛經(jīng)一定時間的治療方能獲得明顯療效。而兼夾多種病證，病情復雜，以及體質極度虧虛的患者，則其療效及預后均較差。4.脈診對病情的判斷有較大的意義，如張氏醫(yī)通熱說：“熱而脈靜者難治，脈盛汗出不解者死，脈虛熱不止者死，脈弱四肢厥，不欲見人，利下不止者

7、死?！薄驹\查要點】一、診斷依據(jù)1.內傷發(fā)熱起病緩慢，病程較長，多為低熱，或自覺發(fā)熱，而低溫并不升高，表現(xiàn)為高熱者較少。不惡寒，或雖有怯冷，但得衣被則溫。常兼見頭暈、神疲、自汗、盜汗、脈弱等癥。2.一般有氣、血、陰、陽虧虛或氣郁、血瘀、濕阻的病史，或有反復發(fā)熱史。3.無感受外邪所致的投身疼痛、鼻塞、流涕、脈浮等癥。二、病證鑒別內傷發(fā)熱與外感發(fā)熱鑒別內傷發(fā)熱外感發(fā)熱病因由內因引起感受外邪所致病機氣血陰陽虧虛或氣郁、血瘀、濕阻正邪相爭虛實多屬虛證多屬實證起病緩急病程較長，或有反復發(fā)病病史短發(fā)病特點多為低熱或自覺發(fā)熱，手足心熱，表現(xiàn)為高熱者較少，熱多時發(fā)時止大多熱度較高，隨病種的不同發(fā)熱類型有所差異，

8、發(fā)熱多呈持續(xù)性，外邪不除，發(fā)熱不退惡寒不惡寒，或雖有怯冷，但得衣被則溫發(fā)熱初期大多伴有惡寒，其惡寒得衣被而不減兼見癥狀頭暈、神倦、自汗、盜汗、脈弱等癥頭身疼痛、鼻塞流涕、咳嗽、脈浮等三、相關檢查發(fā)熱，尤其是較長時間的慢性發(fā)熱涉及多個病種，必要時可作有關的實驗室檢查，以進一步協(xié)助診斷。1.血、尿、糞三項常規(guī)檢查，血沉測定，心電圖以及x線胸部透視或攝片應作為慢性發(fā)熱時必須進行的檢查。2.懷疑結締組織疾病時，作鏈球菌溶血素“o”效價測定、血中狼瘡細胞檢查以及有關血清免疫學檢查。3.懷疑肝臟疾病時，作常規(guī)肝功能檢查。4.懷疑甲狀腺疾病時，作基礎代謝檢查。5.有未能解釋原因的嚴重貧血時，須作骨髓象檢查。

9、【辨證論治】一、辨證要點1.辨證候虛實實證由氣郁、血瘀、痰濕所致的內傷發(fā)熱虛證由氣虛、血虛、陰虛、陽虛所致的內傷發(fā)熱虛實夾雜證邪實傷正及因虛致實，既有正虛，又有邪實表現(xiàn)者2.辨病情輕重重病程長久，熱勢亢盛，持續(xù)發(fā)熱或反復發(fā)作，經(jīng)治不愈，胃氣衰敗，正氣虛甚，兼夾癥多輕病情較短，熱勢不盛，間斷發(fā)熱，正氣不虛，兼夾癥少，若內臟無實質性病變，僅屬一般體虛所致者，病情亦輕二、治療原則根據(jù)證候、病機的不同而分別采用有針對性的治法。實證治宜解郁、活血、除濕為主，適當配伍清熱。虛證治宜益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽，除陰虛發(fā)熱可適當配伍清退虛熱的藥物外，其余均應以補為主。虛實夾雜證宜兼顧之。虛中有實者，治宜以補為主，

10、兼乎清；實中有虛者，治宜以清為主，兼乎補。三、證治分類內傷發(fā)熱辨證論治簡表證證型型癥癥 狀狀病病機機治治法法主主方方陰陰虛虛發(fā)發(fā)熱熱午后潮熱，或夜間發(fā)熱，不欲近衣，手足心熱，煩躁，少寐多夢，盜汗，口干咽燥，舌質紅，或有裂紋，苔少甚至無苔，脈細數(shù)。陰虛陽盛虛火內熾滋陰清熱清骨散加減血血虛虛發(fā)發(fā)熱熱發(fā)熱，熱勢多為低熱，頭暈眼花，身倦乏力，心悸不寧，面白少華，唇甲色淡，舌質淡，脈細弱。血虛失養(yǎng)陰不配陽益氣養(yǎng)血歸脾湯加減氣氣虛虛發(fā)發(fā)熱熱發(fā)熱，熱勢或低或高，常在勞累后發(fā)作或加劇，倦怠乏力，氣短懶言，自汗。易于感冒，食少便溏，舌質淡，苔白薄，脈細弱。中氣不足陰火內生益氣健脾甘溫初熱補中益氣湯加減陽陽虛虛發(fā)

11、發(fā)熱熱發(fā)熱而欲近衣，形寒怯冷，四肢不溫，少氣懶言，頭暈嗜臥，腰膝酸軟，納少便溏，面色晄白，舌質淡胖，或有齒痕，苔白潤，脈沉細無力。腎陽虧虛火不歸原溫補陽氣引火歸原金匱腎氣丸加減氣氣郁郁發(fā)發(fā)熱熱發(fā)熱多為低熱或潮熱，熱勢常隨情緒波動而起伏，精神抑郁，脅肋脹滿，煩躁易怒，口干而苦，納食減少，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。氣郁日久化火生熱疏肝理氣解郁瀉熱丹梔逍遙散加減痰痰濕濕郁郁熱熱低熱，午后熱甚，心內煩熱，胸悶脘痞，不思飲食，渴不欲飲，嘔惡，大便稀薄或粘滯不爽，舌苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)。痰濕內蘊壅遏化熱燥濕化痰清熱和中黃連溫膽湯合中和湯加減血血瘀瘀發(fā)發(fā)熱熱午后或夜晚發(fā)熱，或自覺身體某些部位發(fā)熱，口燥咽干，但不多

12、飲，肢體或軀干有固定痛處或腫塊，面色萎黃或晦暗，舌質青紫或有瘀點、瘀斑，脈弦或澀。血行瘀滯瘀熱內生活血化淤血府逐瘀湯加減1.1.陰虛發(fā)熱證癥狀：午后潮熱，或夜間發(fā)熱，不欲近衣，手足心熱，煩躁，少寐多夢，盜汗，口干咽燥，舌質紅，或有裂紋，苔少甚至無苔，脈細數(shù)。證機概要：陰虛陽盛，虛火內熾治法：滋陰清熱代表方：清骨散加減常用藥：銀柴胡、知母、胡黃連、地骨皮、青蒿、秦艽清退虛熱，鱉甲滋陰潛陽加減：（1）盜汗較甚者，可去青蒿，加牡蠣、浮小麥、糯稻根固表斂汗 （2）陰虛較甚者，加玄參、生地、制首烏滋養(yǎng)陰精 （3）失眠者，加酸棗仁、柏子仁、夜交藤養(yǎng)心安神 （4）兼有氣虛而見頭暈氣短、體倦乏力者，加太子參、

13、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰2.2.血虛發(fā)熱證癥狀：發(fā)熱，熱勢多為低熱，頭暈眼花，身倦乏力，心悸不寧，面白少華，唇甲色淡，舌質淡，脈細弱。證機概要：血虛失養(yǎng)，陰不配陽治法：益氣養(yǎng)血代表方：歸脾湯加減常用藥：黃芪、黨參、茯苓、白術、甘草益氣健脾；當歸、龍眼肉補血養(yǎng)血；酸棗仁、遠志養(yǎng)心安神；木香健脾理氣。加減：（1）血虛較甚者，加熟地、枸杞子、制首烏補益精血；（2）發(fā)熱較甚者，可加銀柴胡、白薇清退虛熱；（3）由慢性失血所致的血虛，若仍有少許出血者，可酌加三七粉、仙鶴草、茜草、棕櫚炭等止血；（4）脾虛失健，納差腹脹者，去黃芪、龍眼肉，加陳皮、神曲、谷麥芽等健脾助運。3.3.氣虛發(fā)熱證癥狀：發(fā)熱，熱勢或低或高

14、，常在勞累后發(fā)作或加劇，倦怠乏力，氣短懶言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌質淡，苔白薄，脈細弱。證機概要：中氣不足，陰火內生治法：益氣健脾，甘溫除熱代表方：補中益氣湯加減常用藥：黃芪、黨參、白術、甘草益氣健脾；當歸養(yǎng)血活血；陳皮理氣和胃；升麻、柴胡既能升舉清陽，又能透泄熱邪。加減：（1）自汗較多者，加牡蠣、浮小麥、糯稻根固表斂汗； （2）時冷時熱，汗出惡風者，加桂枝、芍藥調和營衛(wèi)； （3）脾虛夾濕，而見胸悶脘痞，舌苔白膩者，加蒼術、茯苓、厚樸健脾燥濕。4.4.陽虛發(fā)熱證癥狀：發(fā)熱而欲近衣，形寒怯冷，四肢不溫，少氣懶言，頭暈嗜臥，腰膝酸軟，納少便溏，面色晄白，舌質淡胖，或有齒痕，苔白潤，脈沉細無力

15、。證機概要：腎陽虧虛，火不歸原治法：溫補陽氣，引火歸原代表方：金匱腎氣丸加減。本方雖為溫陽劑，但方中卻配伍了養(yǎng)陰藥，其意義在于陰陽相濟。常用藥：附桂枝溫補陽氣；山茱萸、地黃補養(yǎng)肝腎；山藥、茯苓補腎健脾；丹皮、澤瀉清泄肝腎。加減：（1）短氣甚者，加人參補益元； （2）陽虛較甚者加仙茅、仙靈脾溫腎助陽； （3）便溏腹瀉者，加白術、炮干姜溫運中焦。5.5.氣郁發(fā)熱證癥狀：發(fā)熱多為低熱或潮熱，熱勢常隨情緒波動而起伏，精神抑郁，脅肋脹滿，煩躁易怒，口干而苦，納食減少，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。證機概要：氣郁日久，解郁瀉熱治法：疏肝理氣，解郁瀉熱代表方：丹梔逍遙散加減常用藥：丹皮、梔子清肝瀉熱；柴胡、薄荷疏肝解

16、熱；當歸、白芍養(yǎng)血柔肝；白術、茯苓、甘草培補脾土。加減：（1）氣郁較甚，可加郁金、香附、青皮理氣解郁； （2）熱象較甚，舌紅口干，便秘者，可去白術、加龍膽草、黃芩清肝瀉火； （3）婦女若兼月經(jīng)不調，可加澤蘭、益母草活血調經(jīng)。6.6.痰濕郁熱證癥狀：低熱，午后熱甚，心內煩熱，胸悶脘痞，不思飲食，渴不欲飲，嘔惡，大便稀薄或粘滯不爽，舌苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)。證機概要：痰濕內蘊，壅遏化熱治法：燥濕化痰，清熱和中代表方：黃連溫膽湯合中和湯加減加減：（1）嘔惡加竹茹、藿香、白蔻仁和胃泄?jié)幔?（2）胸悶、苔膩加郁金、佩蘭芳化濕邪； （3）濕熱阻滯少陽樞機，癥見寒熱如瘧，寒輕熱重，口苦嘔逆者，加青蒿、黃芩清解

17、少陽。7.7.血瘀發(fā)熱證癥狀：午后或夜晚發(fā)熱，或自覺身體某些部位發(fā)熱，口燥咽干，但不多飲，肢體或軀干有固定痛處或腫塊，面色萎黃或晦暗，舌質青紫或有瘀點、瘀斑，脈弦或澀。證機概要：血行瘀滯，瘀熱內生治法：活血化瘀代表方：血府逐瘀湯加減常用藥：當歸、川芎、赤芍藥、地黃養(yǎng)血活血；桃仁、紅花、牛膝活血祛瘀；柴胡、枳殼、桔梗理氣行氣。加減：（1）發(fā)熱較甚者，可加秦艽、白薇、丹皮清熱涼血； （2）肢體腫痛者，可加丹參、郁金、延胡索活血散腫定痛。【預防調護】1.內傷發(fā)熱患者應注意休息，發(fā)熱體溫高者應臥床。2.部分長期低熱的患者，在體力許可的情況下，可作適當戶外活動。3.要保持樂觀情緒。4.飲食宜進清淡、富于

18、營養(yǎng)而又易于消化之品。5.由于內傷發(fā)熱的患者常衛(wèi)表不固而有自汗、盜汗，故應注意保暖、避風，防止感受外邪?！窘Y語】1.定義：凡由情志不舒、飲食失調、勞倦過度、久病傷正等導致臟腑功能失調，陰陽失衡所引起的發(fā)熱稱為內傷發(fā)熱。2.特點：內傷發(fā)熱一般起病較緩，病程較長，或有反復發(fā)熱的病史。3.臨床表現(xiàn)：低熱，但有時也可以是高熱，亦有少數(shù)患者自覺發(fā)熱或五心煩熱，而體溫并不升高。一般發(fā)熱而不惡寒，或雖感怯冷但得衣被則冷感減輕或消失。發(fā)熱持續(xù)，或時作時止，或有定時。發(fā)熱的同時多伴有頭暈、神疲、自汗盜汗、脈弱無力等癥。4.分類：氣滯、血瘀、痰濕郁潔，壅遏化熱實證瀉法解郁瀉熱、活血化瘀、化痰燥濕氣、血、陰、陽虧虛發(fā)熱虛證補法甘溫除熱、益氣養(yǎng)血、滋陰清熱、引火歸原對虛實夾雜者，當分清主次，適當兼顧.【臨證備要】1.內傷發(fā)熱是與外感發(fā)熱相對應的一類發(fā)熱，可見于多種疾病中，臨床比較多見。因內傷發(fā)熱主要由于氣、血、痰濕的郁滯壅遏，或氣、血、陰、陽的虧損失調所導致，故在發(fā)熱的同時，分別伴有氣滯、血瘀、濕郁或氣虛、血虛、陰虛、陽虛的癥狀，這是掌握內傷發(fā)熱辨證及治療的關鍵。 2.醫(yī)學心悟火字解將外邪引起的發(fā)熱稱為“賊火”，認為“賊可驅而不可留”，由久病傷正、情志不舒、飲食失調、勞倦過度等引起的內傷發(fā)熱成為“子火”，“子可