主動脈瓣疾病1.ppt ()

1、心臟瓣膜病心臟瓣膜病 （主動脈瓣疾病）（主動脈瓣疾病）主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄（aortic stenosis as)l病因和病理病因和病理l1、風心?。喊昴そ唤缣幷尺B融合、瓣l 葉纖維化僵硬、鈣化、攣縮畸形多l(xiāng) 為聯(lián)合病變。l2、先天性畸形：先天性二葉瓣畸形導l 致狹窄，易并發(fā)感染。l3、退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄退行性老年鈣化性主動脈病變風心病(rhd)年齡位置心衰退行性 大瓣環(huán)晚rhd小瓣葉早l 病理生理病理生理1、主動脈瓣口sa3.0cm2，1.0cm2左室 收 縮壓明顯, 跨瓣壓差顯著，壓力負荷 。2、慢性as左室壓力負荷代償性室壁l 向心性肥厚以平衡左室收縮壓維持室l 壁應力正常

2、、排血量正常。3、左室肥厚順應性左室舒張末壓 左房后負荷左房收縮力 左房肥 厚。4、失代償時左室舒張末容量室壁應力 、心肌缺血、纖維化左心功能衰竭。l嚴重as引起心肌缺血的原因：l1、左室壁增厚，心室收縮壓射血時 l 間延長，心肌耗氧l2、左室肥厚，毛細血管密度減少。l3、左室舒張期內壓壓迫心內膜下冠l 狀動脈l4、左心室末壓，致舒張期主動脈、l 左室壓差，冠狀動脈灌注降低 。l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l 一、癥狀(三聯(lián)征)l 1、呼吸困難：勞力性或夜間陣發(fā)性l 2、心絞痛：勞力性l 3、暈厥：運動多見，休息也可發(fā)生l 體循環(huán)動脈壓，腦循環(huán)，腦l 缺血。暈厥機理暈厥機理1、運動后周圍血管擴張，co限制

3、2、運動后心肌缺血加重，co3、運動時左室收縮壓急劇 ，激活室內壓力 感受器通過迷走神經(jīng)傳入纖維興奮血管減 壓反應，外周血管阻力4、運動后突然體循環(huán)靜脈回流減少，心室充 盈 ，左室co 5、休息時暈厥主要是心律失常（af、 avb、 vf）導致co l體征體征l一、心音：第一心音正常，第二心音常為l 單一，有時聞及心音分裂或第四心 l 音；l二、收縮期噴射性雜音：雜音為吹風樣粗l 糙遞增遞減型，主動脈第一、第二 l 聽診區(qū)最響，向頸部傳導，伴震顫，l 左心衰竭雜音減弱或消失；l三、其他：脈搏呈細遲脈（動脈脈搏上升l 緩慢，細小而持久），收縮壓和脈壓l 均下降。l實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查

4、l 1、 x線：左室、左房可增大l 2、心電圖：左室肥厚伴stt改變和l 左心房增大，avb、afl 3、超聲心動圖：二維超聲探測主動l 脈瓣敏感 4、心導管檢查：計算壓力差（左心 室、主動脈收縮期壓差），平均壓 差50mmhg，或峰壓差70mmhg 為重度狹窄。 檢查都有局限性檢查l診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷l(xiāng) 1、診斷：臨床癥狀、心臟雜音、超 l 聲心動圖；單純as，1625歲，l 以先天性二葉瓣鈣化可能性大；l 65歲，以退行性老年鈣化性多見。l 2、鑒別診斷：l 雜音：應與二尖瓣關閉不全、三尖瓣l 關閉不全、室間隔缺損，左心室流出道l 梗阻的疾病鑒別（先天性主動脈瓣上、l 下狹窄，h

5、cm）。 并發(fā)癥并發(fā)癥 1、心律失常：af（低血壓、暈厥、肺 水腫）、avb、室性期前收縮； 2、心臟性猝死：是指急性癥狀后1（24h） 小時內發(fā)生的意識驟然喪失為特征心臟 原因的自然死亡； 3、感染性心內膜炎； 4、體循環(huán)栓塞； 5、心力衰竭； 6、胃腸道出血：退行性老年鈣化性多見治療治療l 內科治療內科治療：1、抗感染：預防感染性心內膜炎、風濕熱；2、癥狀輕的動態(tài)監(jiān)測狹窄程度，避免劇烈 活動3、抗心律失常治療：避免發(fā)生af，及時發(fā) 現(xiàn)及時轉復4、抗心絞痛治療5、心力衰竭的治療：禁止使用動脈擴張劑 -blockerl外科治療外科治療：l一、人工瓣膜置換術： 指征：a、重度狹窄伴心絞痛、跨瓣

6、差 50mmhg、暈厥、心力衰竭者或 心臟進行性增大；b、兒童和青少年 的先天性主動脈狹窄無癥狀者在直視 下行瓣 膜交界處分離。l二、導管：經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形 l 術，適用高齡、手術高?；颊摺⒂衛(wèi) 心力衰竭者， 結果不滿意。l經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術適應征經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術適應征： 嚴重主動脈狹窄的心源性休克 嚴重主動脈狹窄因心力衰竭極高危 手術者。l嚴重狹窄的妊娠婦女l嚴重主動脈狹窄拒絕手術 病因和生理病因和生理 主動脈瓣或/和主動脈根部疾病。l一、急性l1、感染性心內膜炎致主動脈瓣穿孔或l 瓣周膿腫l2、創(chuàng)傷：瓣葉破損、脫垂l3、主動脈夾層：血腫使瓣環(huán)擴大l4、人工瓣撕裂l二、慢性l

7、1、主動脈瓣葉疾病l風心?。杭s2/3為風心病，多有二尖瓣；l感染性心內膜炎：為單純ai常見病因。l先天性畸形：二葉主動脈瓣室缺時l 無冠瓣失去支持。l主動脈瓣粘液樣變性：致瓣葉脫垂或合l 并主動脈根部中層囊性壞死；l強直性脊柱炎：瓣葉基底部和遠端邊緣l 增厚伴瓣葉縮短。2、主動脈根部擴張：瓣環(huán)擴大。 、梅毒性主動脈炎： 、馬凡綜合征馬凡綜合征（marfan綜合征）：為 遺傳性結締組織病，常伴有mvp；只有 升主動脈瘤樣擴張而無其他表現(xiàn)稱綜合 征頓挫型。l強直性脊柱炎：升主動脈彌漫性擴張l特發(fā)性升主動脈擴張l嚴重高血壓或動脈粥樣硬化導致升主動l 脈瘤。l 病理生理病理生理一、急性：左心室舒張時，

8、主a 、左心 房血液匯入左心室，左心室容量負 荷明顯增加，左室舒張壓急劇升 高，左房壓升高，肺瘀血、水腫。l 舒張早期，左室壓很快升高，超過l 左房壓時，二尖瓣提前關閉，有利l 于防止左房壓過高和肺水腫發(fā)生。 心排血量減少。（二）慢性：l1、左心室舒張末容量增加，使總的l co增加。l2、左室擴張，容量負荷增加但舒張末l 壓不增加。l3、心室重量增加左室壁厚度與心腔半l 徑比例不變，室壁應力正常。l4、運動時，外周阻力下降hr 伴l 舒張期縮短，反流減輕。l5、失代償后，心室收縮，收縮力l 降低，左心衰竭發(fā)生。l6、最終，心肌重量增加，氧耗量l 增大、主 a舒張壓降低，冠脈l 血流減少，心肌缺

9、血，促使左l 室收縮功能 。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 一、癥狀：l1、急性：輕者無癥狀，重者左心衰 l 竭，低血壓。l2、慢性：多無癥狀，可有心悸，心前l(fā) 區(qū)不適，頭痛，晚期左心衰竭表 l 現(xiàn)，也可有心絞痛、頭暈，暈厥。 二、體征二、體征：（一）急性： 脈壓增大，心動過速。第一心 音減弱或消失，p2亢進，第三心音常 見。出現(xiàn)austinflint雜音。 （二）慢性： 1、血管：脈壓 ，周圍血管征：點頭征 （de museet征），水沖脈，股動脈槍 擊音（traube征）、毛細血管搏動 征、 股動脈雙期雜音（duroziez 征）。2、心尖搏動：左下移位，抬舉性搏動3、心音：a2減弱或缺如，第二心音多

10、l 為單一音，s3。4、心臟雜音：第二心音后出現(xiàn)的舒張早 期的嘆氣樣遞減型雜音，坐位前傾、嘆氣樣遞減型雜音，坐位前傾、 深呼氣增強深呼氣增強。輕度返流時雜音為舒 張早期，音調高。 中、重度返流 時，全舒張期，雜音粗糙。 mvp 撕裂穿孔時，雜音為樂音性。撕裂穿孔時，雜音為樂音性。區(qū)別： graham steell ： os 、s1亢 進、心尖舒張期震顫l雜音位置：l1、主動脈瓣損害,胸骨左中下緣。l2、升主動脈擴張引起，胸骨右上緣。l3、老年人心尖區(qū)最響。l4、重度返流心尖區(qū)還可聽到舒張中晚l 期隆隆樣雜音（austinflint雜l 音）實驗室和其他檢查：實驗室和其他檢查：1.xray ：急

11、性：心臟大小正常，肺淤血 水腫征。慢性：lv 、la 。主動脈 擴張，嚴重的瘤樣擴張，提示marfan或主 動脈夾層，肺淤血征象。2.ekg：竇速和非特異性stt改變，lv肥 厚勞累。3.ucg： m超示舒張期二尖瓣前葉或室間隔 纖細撲動，可靠診斷征象. 急性者可見二 尖瓣期前關閉，主動脈瓣纖細撲動，為瓣 葉破裂的特征。l4.放射性核素心室造影：測定左心室收l 縮，舒張末容量，射血量數(shù)，判斷左l 室功能。l5.mri：診斷主動脈疾病準確率極高。l6.主動脈造影：外科術前選擇。診斷和鑒別診斷：診斷和鑒別診斷：l1、根據(jù)舒張期雜音伴周圍血管征可確l 診。超聲心動圖有助確診。l2、主動脈瓣舒張早期雜

12、音應與grahaml steell雜音鑒別。嚴重肺動脈高壓、l 肺動脈擴張所致相對肺動脈瓣關閉l 不全，常伴肺動脈高壓征，p2亢 進。并發(fā)癥并發(fā)癥：l1、心力衰竭：晚期l2、sbe：常見l3、心律失常：室性l4、猝死：少見治療：治療：l一、急性：一、急性：l 1、內科治療：為外科手術前做準l 備，降低肺靜脈壓，增加心肌收縮l 力，穩(wěn)定血液動力學。l（1）一般治療：臥床，吸氧，低鹽飲l 食，生命體征的監(jiān)測。l（2）藥物治療：snp，利尿劑，正性l 肌力藥物。l手術治療適應癥：手術治療適應癥：l（1）血流動力學不穩(wěn)定，嚴重肺水l 腫。l（2）主動脈夾層分離致輕、中度返l 流。l（3）sbel（4）

13、創(chuàng)傷性l（5）人工瓣膜撕裂穿孔l（6）真菌性心內膜炎 二、慢性：二、慢性： 1、內科治療：（1）預防感染：預防亞心、風濕活動（2）梅毒控制。（3）舒張壓90mmhg 應用降壓藥。（4）輕者限制重體力活動。應用acei。（5）chf,acei、利尿劑、洋地黃（6）心絞痛，ntg（7）控制心律失常，af（8）有感染及早控制感染l2.外科治療：l 手術適應征：手術適應征：l （1）有癥狀和左心功能不全l （2）雖無癥狀但左心室功能低下，左l 心室末容量進行性增加，靜息時l 射血分數(shù) 降低 l （3）有癥狀而左心功能正常先內科治l 療無效時l l手術禁忌征：手術禁忌征：l 1、 lvef0.150.20l 2、 lvedd（左室舒張末內徑 80mm）l 3、 lvedi（左室舒張末容量指數(shù)l 300ml /m2.）預后預后 急性ai不手術，死亡率很高（急性左心衰）病理生理病理生理 舒張期跨瓣差1.9mmhg提示ts， 5mmhg，出現(xiàn)體循環(huán)障礙，右心衰 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)雜音弱、短 x xrayray右房緣距中線距離5mm ekgp 0.25mv，右房大 手術指征手術指征跨瓣差5mmhg，瓣口面 積2.0cm2，效果不理想l 三尖瓣關閉