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文檔簡介
1、糖皮質(zhì)激素在眼科疾病中的應用(一)眼表急性炎癥和干眼。急性細菌性結(jié)膜炎急性細菌性結(jié)膜炎是由各種致病細菌引起的結(jié)膜急性炎癥。結(jié)膜充血,結(jié)膜囊出現(xiàn)膿性、黏液性或黏液膿性分泌物是急性細菌性結(jié)膜炎的典型體征?!局委熢瓌t】1.針對病因治療。合并角膜炎者按角膜炎處理。勿包扎患眼,可配戴有色眼鏡減少刺激。2.若患眼分泌物較多,可用生理鹽水等溶液沖洗結(jié)膜囊。早期使用廣譜抗生素,確定致病菌后給予敏感抗生素。根據(jù)病情可聯(lián)合用藥。3.奈瑟菌性結(jié)膜炎應及時全身使用足量抗生素。青霉素為首選藥物,如耐藥可選擇同類其他敏感抗生素。成人淋球菌性結(jié)膜炎若角膜被感染,應加大用藥劑量。新生兒急性細菌性結(jié)膜炎可用靜脈滴注或肌內(nèi)注射方
2、法給藥?!咎瞧べ|(zhì)激素的應用】1.超急性(和亞急性)細菌性結(jié)膜炎如果病變未累及角膜,在使用足量抗生素的前提下,可局部聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素以減輕炎癥反應及并發(fā)癥。2.癥狀明顯改善后即停用糖皮質(zhì)激素,使用時間一般不超過1周。3.在糖皮質(zhì)激素的使用過程中密切觀察病情,如發(fā)現(xiàn)結(jié)膜炎癥迅速擴散或炎癥波及角膜,應立即停用糖皮質(zhì)激素,加大抗生素用量。沙眼急性期沙眼是由A、B、C或Ba型沙眼衣原體感染引起的一種慢性傳染性結(jié)膜角膜炎。急性期出現(xiàn)畏光、流淚、異物感,較多黏液或黏液膿性分泌物。多伴眼瞼紅腫、結(jié)膜充血、乳頭增生、上下穹窿出現(xiàn)大量濾泡、彌漫性角膜上皮炎和耳前淋巴結(jié)腫大?!局委熢瓌t】1.改善環(huán)境,講究衛(wèi)生。2
3、.使用0.1%利福平滴眼劑、0.1%酞丁胺滴眼劑或0.5% 新霉素滴眼劑等點眼,4次/d。夜間使用紅霉素類、四環(huán)素類眼膏,療程最少1012周。最近有研究發(fā)現(xiàn)單劑口服阿奇霉素可以明顯降低沙眼衣原體感染率。3.積極治療并發(fā)癥?!咎瞧べ|(zhì)激素的應用】一般不使用糖皮質(zhì)激素。包涵體性結(jié)膜炎急性期包涵體性結(jié)膜炎是由D-K型沙眼衣原體引起的急性或亞急性濾泡性結(jié)膜炎。成人可單眼或雙眼發(fā)病。表現(xiàn)為輕中度充血、眼部刺激和黏液膿性分泌物。眼瞼腫脹,結(jié)膜充血,結(jié)膜濾泡形成伴乳頭增生,多位于下瞼。耳前淋巴結(jié)腫大。新生兒多雙眼發(fā)病,早期出現(xiàn)水樣或黏液樣分泌物?!局委熢瓌t】1.衣原體感染可波及呼吸道、胃腸道,因此口服藥物治療
4、很有必要。嬰幼兒可口服紅霉素,成年人可口服多西環(huán)素。2.局部使用抗生素滴眼劑及眼膏,如15%磺胺醋酸鈉滴眼劑、0.1%利福平等?!咎瞧べ|(zhì)激素的應用】一般不使用糖皮質(zhì)激素。腺病毒性結(jié)膜炎(急性期)是由腺病毒引起的急性濾泡性結(jié)膜炎,常合并角膜病變,傳染性強。早期出現(xiàn)結(jié)膜充血水腫、濾泡增生,水樣或漿液狀分泌物?;颊呔植慨愇锔?、刺癢燒灼感明顯。常伴耳前淋巴結(jié)腫大,部分患者可出現(xiàn)上呼吸道感染及發(fā)熱癥狀?!局委熢瓌t】1.講究衛(wèi)生,感染者接觸物品要清洗、消毒。避免接觸患眼及其分泌物。常洗手,盡量避免與患者直接接觸。2.局部冷敷和使用血管收縮劑可緩解癥狀。3.可用抗病毒藥物,如更昔洛韋,若合并細菌感染需使用抗
5、生素眼液治療?!咎瞧べ|(zhì)激素的應用】如未累及角膜可在抗病毒治療的條件下,局部使用低濃度、低劑量的糖皮質(zhì)激素,癥狀控制后即停藥;在使用過程中如發(fā)現(xiàn)炎癥波及角膜應停用糖皮質(zhì)激素。流行性出血性結(jié)膜炎是由新型腸道病毒70或柯薩奇病毒A24變種引起的一種暴發(fā)流行的自限性眼部傳染病。發(fā)病急、傳染性強,常見癥狀有眼痛、畏光、異物感、流淚、結(jié)膜濾泡、角膜損害及耳前淋巴結(jié)腫大、結(jié)膜下出血呈片狀或點狀,少數(shù)患者出現(xiàn)前葡萄膜炎以及發(fā)熱不適及肌肉痛等全身癥狀?!局委熢瓌t】1.控制傳染源、切斷傳播途徑。2.局部抗炎、抗病毒治療。3.病情嚴重及伴全身癥狀者應全身用藥?!咎瞧べ|(zhì)激素的應用】無角膜病變者可在抗病毒治療的同時,局
6、部低劑量使用糖皮質(zhì)激素,癥狀明顯緩解后及時停藥。急性變應性結(jié)膜炎急性變應性結(jié)膜炎是結(jié)膜組織對外界過敏原產(chǎn)生的、由I型(速發(fā)型)變態(tài)反應引起的變態(tài)反應。表現(xiàn)為雙眼瞼突然水腫,結(jié)膜水腫、充血及乳頭增生,出現(xiàn)漿液狀分泌物。一般不波及角膜?;颊叱S忻黠@的瘙癢、燒灼感及流淚癥狀。淚液和血漿IgE含量升高。常合并其他黏膜組織過敏性炎癥??捎忻黠@的過敏原接觸史?!局委熢瓌t】1.如能明確致敏原,應避免接觸或行脫敏治療。2.局部可使用糖皮質(zhì)激素、抗組胺、肥大細胞穩(wěn)定劑等藥物治療。3.癥狀嚴重者可全身用藥?!咎瞧べ|(zhì)激素的應用】重癥患者可使用糖皮質(zhì)激素,其原則為大劑量、短時間。輕癥患者不需要使用糖皮質(zhì)激素。因反復發(fā)
7、作而長期使用糖皮質(zhì)激素者,要密切觀察糖皮質(zhì)激素的副作用,尤其是眼壓升高。自身免疫性結(jié)膜炎急性發(fā)作自身免疫性結(jié)膜炎是結(jié)膜組織對自身抗原的一種超敏性變態(tài)反應。除了結(jié)膜組織出現(xiàn)異常炎癥反應的癥狀和體征外,在全身及眼部其他組織也可出現(xiàn)異常的變態(tài)反應及并發(fā)癥?!局委熢瓌t】1.全身或局部使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑可緩解癥狀,但應注意藥物副作用。2.預防感染。3.如合并干眼、倒睫等并發(fā)癥,可對癥治療或手術矯正?!咎瞧べ|(zhì)激素的應用】病情嚴重者可局部短時間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素,有全身癥狀者可口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素,需要合并使用抗生素預防感染。長期、反復使用糖皮質(zhì)激素者,要注意副作用。細菌性角膜潰瘍細菌性角膜
8、潰瘍是由細菌感染引起角膜基質(zhì)壞死的一類化膿性角膜炎癥。起病急驟,常有明確感染史。刺激癥狀明顯,眼瞼、球結(jié)膜水腫,睫狀或混合性充血。早期角膜出現(xiàn)邊界清晰的上皮潰瘍,其下可見致密浸潤灶,周圍組織水腫。浸潤灶迅速擴大,形成潰瘍,表面及結(jié)膜囊內(nèi)可見膿性分泌物,前房常有不同程度積膿?!局委熢瓌t】1.根據(jù)患者癥狀、體征結(jié)合病史,高度懷疑本病者應早期給予廣譜抗生素治療。隨后再根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整使用敏感性藥物。2.以局部用藥為主,病情嚴重者可考慮全身用藥。3.并發(fā)虹膜睫狀體炎者應適當使用散瞳劑,以防虹膜后粘連。4.口服大劑量維生素C、維生素B類藥物有助于潰瘍愈合。5.對于藥物治療無效,病情急劇發(fā)展
9、、角膜可能或已經(jīng)穿孔的患者,可考慮行穿透性角膜移植術?!咎瞧べ|(zhì)激素的應用】1.一般不使用糖皮質(zhì)激素。2.如病情控制,在足量有效抗生素治療下,可局部小劑量應用糖皮質(zhì)激素以減輕癥狀及抑制炎癥反應。真菌性角膜潰瘍由致病真菌引起的一類感染性角膜潰瘍。潰瘍形成菌絲苔被,潰瘍周圍出現(xiàn)偽足、衛(wèi)星灶、免疫環(huán),角膜內(nèi)皮斑、前房積膿是真菌性角膜潰瘍的典型體征?!局委熢瓌t】1.局部使用抗真菌治療,可聯(lián)合用藥以減少單一藥物用量,降低其毒副作用。病情嚴重者可考慮全身用藥。2.并發(fā)虹膜睫狀體炎者,應使用散瞳劑避免虹膜后粘連。3.反復發(fā)作、藥物療效不佳者,根據(jù)病情可考慮行板層或穿透角膜移植?!咎瞧べ|(zhì)激素的應用】禁止使用糖皮
10、質(zhì)激素。角膜病毒感染主要是由單純皰疹病毒感染引起的一類角膜炎癥性病變。根據(jù)角膜受累部位的不同可分為:上皮型角膜炎:早期局部浸潤,知覺減退,病情發(fā)展可形成樹枝狀或地圖狀潰瘍;角膜基質(zhì)炎:以角膜基質(zhì)浸潤、水腫等炎癥反應為主;角膜內(nèi)皮炎:表現(xiàn)為角膜后沉著物及其周圍組織炎癥?!局委熢瓌t】1.局部使用更昔洛韋、阿昔洛韋、干擾素等抗病毒滴眼液治療為主。嚴重者或短時間反復發(fā)作者需要口服抗病毒藥物。2.糖皮質(zhì)激素具有抗炎和抑制免疫反應的作用,但有角膜潰瘍者禁用;無角膜潰瘍的基質(zhì)或內(nèi)皮炎癥可使用糖皮質(zhì)激素,減輕炎癥反應和血管形成。3.對潰瘍面積較大、反復發(fā)作的病例可采用板層、穿透角膜移植或羊膜移植等手術治療?!?/p>
11、糖皮質(zhì)激素的應用】1.有角膜潰瘍者禁用糖皮質(zhì)激素。2.如角膜無潰瘍并同時有基質(zhì)水腫者可局部使用糖皮質(zhì)激素。3.角膜基質(zhì)炎或內(nèi)皮炎可局部大劑量使用糖皮質(zhì)激素,但水腫控制后即停藥。4.免疫抑制劑環(huán)孢素A可運用于角膜基質(zhì)內(nèi)皮炎。棘阿米巴角膜炎由棘阿米巴感染所致的嚴重角膜炎性病變。刺激癥狀明顯,但常與體征不一致?;颊咭曃锬:?,局部疼痛可進行加重??捎薪悄ど掀せ蛏掀は陆?、放射狀角膜神經(jīng)炎、環(huán)形基質(zhì)浸潤、盤狀基質(zhì)浸潤等臨床表現(xiàn)?!局委熢瓌t】1.藥物治療:陽離子防腐劑,如0.02%的洗必泰和0.02%的聚六甲撐雙胍;芳香族雙瞇,常用的有0.1%羥乙磺酸丙氧苯脒、0.15%羥乙磺酸雙溴丙脒;氨基糖苷類及咪唑
12、類 。2.手術治療:藥物治療無效、角膜炎癥進行性加重的情況下,應及時手術。如果炎癥尚未累及角膜全層,可行板層角膜移植術,若炎癥已累及角膜全層,合并大量前房積膿,則應行穿透性角膜移植術?!咎瞧べ|(zhì)激素的應用】禁止使用糖皮質(zhì)激素。蠶食性角膜潰瘍是一種自發(fā)性、進行性角膜潰瘍,病因不明。潰瘍周圍組織有大量漿細胞、淋巴細胞浸潤。多見于成年人,雙眼發(fā)病者進展快、愈后差?;颊叱S袕娏业难鄄看碳ぐY狀和明顯視力下降。初期周邊角膜淺基質(zhì)浸潤,后沿角膜緣潛行性、邊緣隆起進展,可累及整個角膜,導致角膜穿孔及周邊新生血管長入?!局委熢瓌t】1.本病治療困難。局部使用糖皮質(zhì)激素、膠原酶抑制劑、環(huán)孢素A和FK506滴眼劑可能有
13、一定效果,注意同時使用抗生素預防感染。2.口服維生素和免疫抑制劑有一定的治療效果。3.病灶位于周邊并較局限時可考慮手術切除。病變較大或角膜穿孔,則需行角膜移植術?!咎瞧べ|(zhì)激素的應用】可局部大劑量、短時間使用糖皮質(zhì)激素,癥狀控制后停藥。如長時間或反復使用糖皮質(zhì)激素,應注意其副作用。干眼干眼是由多種原因引起淚膜不穩(wěn)定、淚液滲透壓增加,常伴有眼部不適、視力波動或下降和眼表炎癥的一類疾病總稱。多見于老年女性?!局委熢瓌t】1.積極治療原發(fā)病,解除或避免導致干眼的原因。2.局部使用人工淚液,根據(jù)病情可使用淚小點栓塞。3.眼表炎癥反應明顯者可使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑?!咎瞧べ|(zhì)激素的應用】1.輕度干眼不需要
14、使用糖皮質(zhì)激素。2.中重度干眼并伴有眼表炎癥的患者,可局部小劑量使用糖皮質(zhì)激素,炎癥控制后即停藥。3.對于慢性瞼板腺炎引起的干眼,需要進行物理治療,在使用抗生素的同時可聯(lián)合局部使用糖皮質(zhì)激素。(二)急性淺層鞏膜炎和鞏膜炎。淺層鞏膜炎淺層鞏膜炎又稱表層鞏膜炎,指發(fā)生在表層鞏膜的炎癥,女性多見,好發(fā)于角膜緣與眼外肌附著點之間的區(qū)域。病因不清,可能與外源性抗原抗體所致的過敏反應有關。不少患者合并風濕性關節(jié)炎、紅斑狼瘡、多發(fā)性結(jié)節(jié)動脈炎、結(jié)核病等??捎刑弁醇按碳ぐY狀,鞏膜表面組織與其上的結(jié)膜有彌漫性充血和水腫,呈紫紅色,觸壓輕微疼痛?!局委熢瓌t】1.局部用糖皮質(zhì)激素滴眼劑。2.嚴重患者根據(jù)病人全身狀況
15、,可全身應用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑?!咎瞧べ|(zhì)激素的應用】1.可局部應用1氟米龍滴眼液,4次/d。2.控制不佳時可用1醋酸潑尼松龍。鞏膜炎鞏膜炎為鞏膜基質(zhì)層的炎癥,常合并角膜炎和葡萄膜炎。病程長、易復發(fā)、療效差,可根據(jù)發(fā)病部位分為前鞏膜炎和后鞏膜炎。病因同淺層鞏膜炎,可合并風濕性關節(jié)炎、紅斑狼瘡、多發(fā)性結(jié)節(jié)動脈炎等。也有學者認為與結(jié)核、梅毒、痛風有關。多見于壯年人,女性多于男性,半數(shù)雙眼先后發(fā)病?!局委熢瓌t】1.病因治療。2.病情輕者局部應用糖皮質(zhì)激素滴眼劑,重癥病例全身應用糖皮質(zhì)激素。3.原則上糖皮質(zhì)激素要足夠劑量,病情控制后劑量遞減,直至痊愈。【糖皮質(zhì)激素的應用】1.口服潑尼松,0.51.5
16、 mgkg-1d-1,病情穩(wěn)定1個月后可減量。2.后鞏膜炎病情嚴重者可采用靜脈大劑量甲潑尼龍沖擊療法,劑量1g/d,一般不超3天,后改為口服潑尼松12mgkg-1d-1。(三)葡萄膜炎。葡萄膜炎是一類眼內(nèi)炎癥的總稱,包括前葡萄膜炎(虹膜炎、虹膜睫狀體炎)、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎及全葡萄膜炎,病因復雜,多與免疫相關。病因和類型多種多樣,每種類型對治療的反應也不盡相同,所以在治療中應根據(jù)患者所患的葡萄膜炎類型及患者本身的因素進行治療。注意個體化治療。【治療原則】1.積極查找病因:包括感染性、非感染性和偽裝綜合征,并查找相關的全身免疫性疾病。2.局部治療:熱敷、散瞳、局部糖皮質(zhì)激素及非甾體消炎眼藥
17、,主要適用前葡萄膜炎的治療。3.全身糖皮質(zhì)激素治療:適用于后葡萄膜炎和全葡萄膜炎以及雙眼葡萄膜炎。4.免疫抑制劑治療:單純糖皮質(zhì)激素治療不能緩解或炎癥反復發(fā)作,如Behcet病, 或由于全身疾病不能使用糖皮質(zhì)激素者,要考慮應用免疫抑制劑治療。【糖皮質(zhì)激素的應用】1.給予適合的劑量(即能控制炎癥的劑量),而不應一味加大劑量,以免過度用藥治療。2.給予足夠的劑量(指每天的劑量和總的劑量),不但達到及時有效控制葡萄膜炎之目的,還要實現(xiàn)徹底治愈炎癥之目的。3.在單獨使用糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎無效或效果不佳時,若治療已經(jīng)超過2周,應考慮增加免疫抑制劑治療,減少糖皮質(zhì)激素的用量。4.給藥途徑:(1)滴眼劑
18、點眼:適應證:前部葡萄膜炎及前房有炎癥的其他多種葡萄膜炎。急性期:1醋酸潑尼松龍或0.1%地塞米松,開始點眼頻度高,炎癥控制后點眼頻度逐漸遞減?;謴推冢?.1氟甲松龍,點眼頻度應逐漸遞減。長期使用要監(jiān)測眼壓和晶狀體混濁。(2)球旁注射:適應證:結(jié)膜下注射適用于嚴重的前葡萄膜炎,經(jīng)點眼治療效果不佳或出現(xiàn)角膜上皮損傷的患者,也可與抗生素聯(lián)合結(jié)膜下注射,治療細菌性眼內(nèi)炎;后Tenon囊下注射主要用于單側(cè)中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎或伴有囊樣黃斑水腫的單側(cè)前葡萄膜炎。常用藥物:甲潑尼龍40mg/ml或曲安奈德40mg/ml,前者藥物作用持續(xù)4872小時,后者作用持續(xù)23周。(3)口服:適應證:中間葡萄膜炎
19、、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎,尤其適用于雙側(cè)受累者。常用藥物及治療方法:潑尼松,0.51 mgkg-1d-1,治療12周后逐漸減量,劑量較大時可每12周減10mg,劑量較小時每周減2.55mg,對于一些頑固性炎癥,常需要使用維持劑量(成人每天1520mg),維持劑量通常需要使用數(shù)月后,再逐漸減量。()靜脈途徑給藥:適應證:在治療葡萄膜炎時,多不需要靜脈途徑給藥,在出現(xiàn)嚴重視網(wǎng)膜炎、視乳頭炎并在短期內(nèi)可造成視功能嚴重障礙或喪失者可考慮靜脈途徑給藥。常用藥物和治療方法:甲潑尼龍500mg/(與前述鞏膜炎中提到的大劑量沖擊劑量不同),靜脈滴注3天,之后改為潑尼松口服,減量方法同全身口服用藥。禁忌證:老年
20、人、兒童、孕婦;糖尿病、胃潰瘍、精神病患者。應注意補鉀、補鈣。(四)視網(wǎng)膜疾病。下述常見病的糖皮質(zhì)激素使用指導適用于炎癥期的患者。白塞綜合征白塞綜合征(Behcet syndrome)是一種累及眼、口腔、皮膚和生殖器等多系統(tǒng)的血管閉塞性疾病,主要表現(xiàn)為葡萄膜炎、多形性皮膚損害、口腔和生殖器復發(fā)性潰瘍等。病因不清,是自身免疫病。病理改變是閉塞性血管炎,血管基底膜可能是免疫反應的主要襲擊目標。【治療原則】1.根據(jù)器官的具體受累情況決定采用局部或全身糖皮質(zhì)激素治療。2.必要時可采用抗代謝藥。【糖皮質(zhì)激素的應用】1.糖皮質(zhì)激素可以控制急性炎癥,但是不能防止白塞綜合征葡萄膜炎的復發(fā)。嚴重威脅視功能的炎癥
21、急性發(fā)作,可以考慮應用糖皮質(zhì)激素大劑量沖擊療法??诜o藥:對于青壯年而言,潑尼松起始量5060mg/d,根據(jù)炎癥緩解情況逐漸減量。當存在眼前部炎癥時,需要同時局部應用糖皮質(zhì)激素。2.建議同時口服免疫抑制劑,如硫唑嘌呤、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥等。3.不論是短時間服藥還是必須長期服藥,都必須嚴格注意逐漸減少給藥量。Vogt-小柳原田病Vogt-小柳原田?。╒ogt-Koyanagi-Harada disease)是一種伴有皮膚、毛發(fā)改變,聽力異常和腦膜刺激征的雙眼彌漫性肉芽腫性全葡萄膜炎。病因不明,多認為是一種自身免疫病,也有認為可能與病毒感染有關。典型表現(xiàn):發(fā)病前可有感冒樣癥狀,出現(xiàn)頭痛、
22、耳鳴,然后出現(xiàn)雙眼葡萄膜炎,首先是后葡萄膜受累,如果炎癥未得到及時有效的控制,炎癥可向眼前段蔓延形成全葡萄膜炎。疾病后期出現(xiàn)皮膚、毛發(fā)脫色素表現(xiàn),眼底呈典型的“晚霞樣”。【治療原則】1.局部治療:對于眼前段炎癥,應用散瞳、局部糖皮質(zhì)激素和非甾體消炎藥點眼。2.全身糖皮質(zhì)激素治療:應早期、足量給藥,減量緩慢,維持時間長,療程一般為89個月,若療程小于6個月,容易導致炎癥復發(fā)。3.注意補鉀和補鈣?!咎瞧べ|(zhì)激素的應用】Vogt-小柳原田病有自愈的病例,但由于難以事先察覺是否是遷延性病例,因此除難以全身給藥的情況外,對所有病例均給予糖皮質(zhì)激素。對于首次發(fā)病的病例而言,預防疾病遷延是主要目標。為此需要在
23、發(fā)病初期徹底抑制炎癥反應。因此,從發(fā)病起1個月以內(nèi)采取潑尼松龍大劑量療法或沖擊療法,治療過程中糖皮質(zhì)激素逐漸減量,但是較早或過快的減少劑量可能會造成炎癥復發(fā)或遷延。治療6個月內(nèi)停藥的病例,炎癥復發(fā)幾率高。1.大劑量療法:口服潑尼松龍初始量:11.2 mgkg-1d-1,根據(jù)炎癥緩解情況每12周減量1次,開始每次減量510mg,當潑尼松龍減至3035mg/d時,每次減量2.5mg,維持劑量1520mg/d,最后隔日給藥,有助于炎癥穩(wěn)定緩解及下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能恢復。2.脈沖沖擊療法:對于重癥病例,如雙眼廣泛滲出性視網(wǎng)膜脫離,可考慮首先采用甲潑尼龍1g靜脈滴注,連用3天后,改為口服潑尼松龍
24、,采用1 mgkg-1d-1或40mg/d潑尼松龍的維持療法。維持療法持續(xù)12周后,如果病情良好則逐漸開始降低服藥量,但此時仍不可以迅速降低給藥量。對于糖皮質(zhì)激素不敏感的病例,要聯(lián)合應用免疫抑制劑,如環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥等。對于遷延病例,往往需要聯(lián)合應用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。視網(wǎng)膜血管炎視網(wǎng)膜血管炎分為3類:(1)合并系統(tǒng)性疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、結(jié)節(jié)病、白塞綜合征、大動脈炎等;(2)感染:如真菌、梅毒、結(jié)核、病毒等;(3)特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎:其共同特征是以中青年為主、血管阻塞是血管炎的主要征候,多數(shù)學者認為特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎是一種自身免疫病。多雙眼發(fā)病,始于周邊部,有靜
25、脈周圍炎及動脈周圍炎之分,或兩者皆存在,靜脈周圍炎多為男青年,而動脈炎則無性別差異。眼底鏡下可能見到的周邊血管病變包括小血管血柱粗細不一、走行異常,呈彎曲、紐結(jié),有鞘膜伴隨??赡苤車行〕鲅c或滲出物。病情進展后,有小靜脈或小動脈閉塞。熒光血管造影(FA)可見血管末梢滲漏,無灌注區(qū)形成??梢娦律芗霸鲋辰M織?!局委熢瓌t】1.應該首先排除感染所致的視網(wǎng)膜血管炎,如梅毒、結(jié)核等。對于非感染性視網(wǎng)膜血管炎,給予口服糖皮質(zhì)激素,如果炎癥遷延不愈,可考慮聯(lián)合應用硫唑嘌呤等免疫抑制劑。2.對糖皮質(zhì)激素有禁忌證者,可改用口服環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤等免疫抑制劑。3.如有大面積無灌注區(qū)出現(xiàn),應予光凝?!咎瞧べ|(zhì)激素
26、的應用】1.可以采用潑尼松龍,一般服用1 mgkg-1d-1。2.療程至少36個月,病情頑固的要持續(xù)年或年以上。3.上述視網(wǎng)膜疾病在治療過程中出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素抵抗應換用或增加其他免疫抑制劑。(五)視神經(jīng)炎。視神經(jīng)的炎癥,在眼球內(nèi)段稱為視神經(jīng)乳頭炎,在眼球后段稱為球后視神經(jīng)炎。表現(xiàn)為突然視力下降,眼球轉(zhuǎn)動痛,瞳孔直接對光反應遲緩或消失,視野出現(xiàn)中心或旁中心暗點或啞鈴形暗點。視神經(jīng)乳頭炎眼底檢查可見視乳頭充血水腫、出血滲出;球后視神經(jīng)炎眼底可無異常?!局委熢瓌t】1.查找病因:脫髓鞘疾病、急慢性傳染病、中毒等。2.病因治療。3.除外傳染病等可全身使用糖皮質(zhì)激素。4.支持療法,如用維生素B1、B12,血
27、管擴張劑等?!咎瞧べ|(zhì)激素的應用】1.治療時機:要求在發(fā)病8天內(nèi)治療。2.方案:甲潑尼龍靜脈注射 1g/ (或250 mg /6),共3天,隨后給予潑尼松1 mgkg-1d-1,11天;之后很快減量,在第15天給予潑尼松20mg/d,第16天和18天10mg/d。(六)外傷性視神經(jīng)病變。外傷性視神經(jīng)病變有視神經(jīng)的挫傷和斷裂傷,后者光感消失,且目前尚無有效的治療。挫傷導致的視神經(jīng)病變可以因為視神經(jīng)水腫導致視力嚴重損傷,大劑量的糖皮質(zhì)激素治療如果及時可以挽回部分視力?!局委熢瓌t】1.眼眶CT確定無視神經(jīng)斷裂傷,應盡快行糖皮質(zhì)激素沖擊療法。2.神經(jīng)營養(yǎng)藥輔助治療?!咎瞧べ|(zhì)激素的應用】各種原因所致眼外傷
28、,包括機械性、物理性等,均可使用糖皮質(zhì)激素治療,方法可參照葡萄膜炎的治療。1.方案:(1)靜脈大劑量糖皮質(zhì)激素:于傷后3天內(nèi)啟用治療的患者:首次甲潑尼龍30mg/kg,靜脈滴注8小時,以后5.4 mgkg-1h-1,靜脈滴注,用藥至23小時;2448小時內(nèi)用250mg/6h靜脈滴注,第3天起改口服50mg/d,逐漸減量至14天。傷后3天以后開始治療的患者:首次甲潑尼龍1g靜脈滴注,然后改為500mg靜脈滴注,2次/d,滴注2天,后改為口服50mg/d, 逐漸減量至14天。(2)口服潑尼松:1 mgkg-1d-1, 分2次口服,共3天,繼續(xù)口服7.5mg/d,逐漸減量,用藥14天。2.特別注意:
29、啟用超大劑量糖皮質(zhì)激素治療前,必須有血糖檢查結(jié)果。有明確的消化道潰瘍病史的患者必須確認病情穩(wěn)定的前提下使用。(七)眼科手術后。眼科手術后糖皮質(zhì)激素的使用對不同的手術要求不同,但糖皮質(zhì)激素濃度逐漸遞減,點藥次數(shù)逐漸遞減的原則不變。角膜移植術后角膜移植術后免疫排斥反應是一個復雜且有多因素參與的過程,其發(fā)生機制目前仍不十分清楚,但眾多的研究顯示,同種異體角膜移植術后免疫排斥是以T淋巴細胞介導為主的遲發(fā)型超敏反應。預防和治療角膜移植術后排斥反應,是保證角膜移植手術成功的關鍵因素之一,目前,角膜移植術后最常應用的抗排斥藥物仍首選糖皮質(zhì)激素?!局委熢瓌t】1.局部予以抗生素點眼。2.局部應用人工淚液等潤滑劑
30、促進角膜上皮生長。3.局部及全身應用糖皮質(zhì)激素。4.局部應用環(huán)孢素滴眼液抗排斥?!咎瞧べ|(zhì)激素的應用】1.靜脈給藥:常在術后13天應用短效糖皮質(zhì)激素,如氫化可的松注射液100mg(成人)或者2 mgkg-1d-1靜脈滴注。2.口服給藥:靜脈滴注氫化可的松注射液后改口服中效糖皮質(zhì)激素,如醋酸潑尼松片:(1)術后1周內(nèi),按1 mgkg-1d-1,每日8:00口服;(2)1周10天減量,每周減10mg,至1520mg維持量(兒童除外);(3)原則上,1.52個月內(nèi)停用口服醋酸潑尼松片。3.局部給藥(滴眼液及眼膏):術后2周內(nèi),1%濃度的糖皮質(zhì)激素滴眼液 46次/d,眼膏每晚用;2周后改為低濃度糖皮質(zhì)激
31、素滴眼液,如0.02%氟米龍滴眼液4次/d維持,視病情至術后23個月停用,眼膏可間隔23日用1次,無排斥跡象可術后2個月停用。4.注意事項:(1)眼部的不良反應:尤應注意誘發(fā)糖皮質(zhì)激素型青光眼,對于術前基礎眼壓高的患者,術后在用糖皮質(zhì)激素時,應經(jīng)常測量眼壓,因為這部分患者易發(fā)生青光眼,而及時發(fā)現(xiàn)類固醇性青光眼,只需停藥,眼壓可逐漸恢復正常。對術后盲目用藥,造成類固醇青光眼致視力不能挽救的病例屢見不鮮,因此用藥期間,嚴密觀察眼壓十分必要。此外,長期糖皮質(zhì)激素的應用還可增加白內(nèi)障的發(fā)病率。(2)誘發(fā)和加重感染,糖皮質(zhì)激素可減弱機體防御疾病的能力,有利于細菌、真菌的繁殖及擴散,所以嚴重感染的角膜移植術后在使用糖皮質(zhì)激素的同時,應聯(lián)合應用強有力的抗生素。對于嚴重細菌感染,角膜移植術后慎用糖皮質(zhì)激素,真菌和棘阿米巴角膜炎角膜移植術后2周內(nèi)禁止應用糖皮質(zhì)激素。(3)影響傷口愈合,角膜移植術后植片上皮愈合不良的,要慎用糖皮質(zhì)激素。青光眼術后【治療原則】1.局部予以滴用抗生素和糖皮質(zhì)激素抗炎、抗瘢痕化治療。2.如果出現(xiàn)術后前房變淺、眼壓升高等惡性青光眼癥候,應及時予以抗炎、散瞳、降壓處理。3.觀察眼壓與濾過泡情況,如果出現(xiàn)眼壓升高,可以眼球按摩;如果濾過過盛,眼壓太低,可以加壓包扎。4.觀察術后眼底情況,如有黃斑水腫,對癥處理?!咎瞧べ|(zhì)激素的應用】1.常規(guī)局部滴
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