肩周炎 - 病程記錄

1、-作者xxxx-日期xxxx肩周炎 - 病程記錄【精品文檔】丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科 床號(hào)：204-2 住院號(hào)：12930首次病程記錄2010年03月22日 09:30病例特點(diǎn):1、郭云峰，男，58歲，農(nóng)民。2、主訴:左肩痛伴活動(dòng)受限兩月，加重半月。3、現(xiàn)病史:患者自訴兩月前無明顯誘因出現(xiàn)左肩周疼痛，為持續(xù)性鈍痛，疼痛以夜間、受寒及陰雨天時(shí)為甚，左肩關(guān)節(jié)上舉、旋后功能活動(dòng)受限，穿衣活動(dòng)困難。病程中無發(fā)熱，無心慌、胸悶及上肢麻木無力等癥。間斷行膏藥外貼治療，近半月感上癥明顯加重。今來我院就診，門診以“左肩周炎”收入院。病后患者精神、睡眠差，飲食、二便正常；體重、體力無改變。4、既往

2、史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”病史，無手術(shù)外傷及輸、獻(xiàn)血史，無藥物及食物過敏史。5、體格檢查:T36.4、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查體合作。舌淡苔薄白脈沉緊。頭顱五官無畸形，心肺腹未查見異常，脊柱無畸形、壓痛。左肩關(guān)節(jié)無畸形，局部膚色、膚溫?zé)o改變，左肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗(yàn)（+)，左肩關(guān)節(jié)前屈40°、后伸30°、外展50°，臂叢牽拉試驗(yàn)（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。6、輔助資料:2010.02.05于市人民醫(yī)院

3、行左肩關(guān)節(jié)X線、胸片檢查未見明顯異常。 擬診討論:1、中醫(yī)辨病辨證依據(jù): 患者以“左肩痛伴活動(dòng)受限”為主癥入院，屬中醫(yī)“肩凝癥”范疇。中老年男患，久居冷濕之地，勞汗當(dāng)風(fēng)，風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，寒為陰邪，入于筋骨，癥見肢體關(guān)節(jié)疼痛；濕為陰邪，其性粘滯，最易阻遏氣血津液的流通，不通則痛，結(jié)合1丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科 床號(hào)：204-2 住院號(hào)：12930 舌脈之象與“風(fēng)寒濕痹”相符，治宜祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)止痛。2、中醫(yī)鑒別診斷:與“肝腎不足”型鑒別：疼痛呈緩慢加重，或失治日久，肩痛不劇，綿綿不休，局部不紅、不腫、不熱，筋腱松馳，肌肉消瘦，舌質(zhì)淡，舌苔薄白或無苔，脈象緩而無力，二者可相互鑒

4、別。3、中醫(yī)診斷: 肩凝癥（風(fēng)寒濕痹）4、西醫(yī)診斷依據(jù): 1）中老年男患；2）因“左肩痛伴活動(dòng)受限兩月，加重半月”入院；3) ?？魄闆r：左肩關(guān)節(jié)無畸形，局部膚色、膚溫?zé)o改變，左肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗(yàn)（+)，左肩關(guān)節(jié)前屈40°、后伸30°、外展50°。5、西醫(yī)鑒別診斷: 與“神經(jīng)根型頸椎病”鑒別，該病常見頸項(xiàng)強(qiáng)痛伴上肢麻痛，一般不伴肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，臂叢牽拉試驗(yàn)（+），不予考慮。6、西醫(yī)診斷:左肩周炎診療計(jì)劃:1）針灸科常規(guī)護(hù)理，清淡飲食；2）完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、肝功能、血沉）；3）針刺拔罐舒筋通絡(luò)，活

5、血止痛，取阿是穴、肩髃、肩髎、肩貞用瀉法，手三里、曲池用補(bǔ)法，一日一次，每次留針30min，加TDP照射；4）中藥湯劑除濕通絡(luò)、祛風(fēng)散寒，方用蠲痹湯加減，處方如下：羌活15g 黃芪30g 秦艽20g 當(dāng)歸20g川芎15g 桂枝12g 木香15g 乳香12g 赤芍15g 防風(fēng)12g 桑枝12g 威靈仙20g姜黃9g 甘草9g上藥共14味，一日一劑，水煎服；2丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科 床號(hào)：204-2 住院號(hào)：129305）針刀配合手法治療調(diào)節(jié)力學(xué)平衡；6）推拿理療舒筋通絡(luò)并指導(dǎo)患者功能鍛煉；7）根據(jù)病情調(diào)整治療。醫(yī)師簽名：饒貞權(quán) 2010年03月23日 09：00 張道敬主任醫(yī)師查

6、房記錄一、病史特點(diǎn)：1、郭云峰，男，58歲，農(nóng)民；2、因“左肩痛伴活動(dòng)受限兩月，加重半月”入院；3、既往有“慢性胃炎”病史多年；4、查體：T36.5、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg，左肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗(yàn)（+)，左肩關(guān)節(jié)前屈40°、后伸30°、外展50°；5、輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血沉、肝功能及左肩關(guān)節(jié)X線片、胸透未查見異常；6、舌淡苔薄白脈沉緊。二、診斷依據(jù)：中醫(yī)：肩凝癥（風(fēng)寒濕痹）患者以“左肩痛伴活動(dòng)受限”為主癥入院，屬中醫(yī)“肩凝癥”范疇。中老年男患，久居冷濕之地，勞汗當(dāng)風(fēng)，風(fēng)

7、寒濕邪侵襲機(jī)體，寒為陰邪，入于筋骨，癥見肢體關(guān)節(jié)疼痛；濕為陰邪，其性粘滯，最易阻遏氣血津液的流通，不通則痛，結(jié)合舌脈之象與“風(fēng)寒濕痹”相符。西醫(yī)：左肩周炎：1）中老年男患；2）因“左肩痛伴活動(dòng)受限兩月，加重半月”入院；3) ?？魄闆r：左肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗(yàn)（+)，左肩關(guān)節(jié)前屈40°、后伸30°、外展50°。3丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科 床號(hào)：204-2 住院號(hào)：12930三、鑒別診斷：中醫(yī)：與“肝腎不足”型鑒別：疼痛呈緩慢加重，或失治日久，肩痛不劇，綿綿不休，局部不紅、不腫、不熱，筋腱松馳，肌肉消瘦，

8、舌質(zhì)淡，舌苔薄白或無苔，脈象緩而無力，二者可相互鑒別。西醫(yī)：與“神經(jīng)根型頸椎病”鑒別，該病常見頸項(xiàng)強(qiáng)痛伴上肢麻痛，臂叢牽拉試驗(yàn)（+），一般不伴肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，不予考慮。四、診療計(jì)劃：根據(jù)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，目前“肩凝癥”診斷明確，左肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙評(píng)估為重度，VAS評(píng)分為重度。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為人年近五十，氣血始衰，肝腎不足，經(jīng)脈空虛，筋骨失養(yǎng)，再過度勞累，外感風(fēng)寒濕邪乘虛而入，阻滯經(jīng)絡(luò)或勞傷經(jīng)脈，氣血痹阻則導(dǎo)致疼痛和活動(dòng)功能障礙，治療以溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、散瘀止痛為法，方用蠲痹湯加減，方中黃芪、甘草益氣固衛(wèi)；當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血和營；木香、川芎行氣止痛；羌活、防風(fēng)祛風(fēng)除濕，通痹止痛；姜黃為

9、血中氣藥，能橫行肢臂，逐邪止痛，諸藥合用，共奏益氣補(bǔ)血、祛風(fēng)除濕、蠲痹止痛之功。針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肩周炎是一種典型的自我代償性疾病，由于局部的一個(gè)病變點(diǎn)，如肱二頭肌短頭起點(diǎn)損傷后，人體為了保護(hù)和修復(fù)受傷的軟組織，必然限制肩關(guān)節(jié)的功能，使受傷的軟組織得到休息和部分修復(fù)，但肩關(guān)節(jié)周圍的結(jié)構(gòu)如肱二頭肌長頭、岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩關(guān)節(jié)周圍的滑液囊則因?yàn)槿梭w這種修復(fù)調(diào)節(jié)，長期在異常解剖位置進(jìn)行活動(dòng)，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶、滑液囊進(jìn)一步損傷，在其內(nèi)形成廣泛的粘連、瘢痕，最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙，通過在易發(fā)病部位行針刀松解和調(diào)節(jié)，才能更好地治療該病。特別強(qiáng)調(diào)，治療期間指導(dǎo)患者加強(qiáng)肩部的功能鍛煉并注

10、意保暖，可促進(jìn)疾病的早日康復(fù)。五、預(yù)后：較好。上級(jí)醫(yī)師簽名：張道敬 醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科 床號(hào)：204-2 住院號(hào)：12930 2010年03月24日 08：55 姚振江科主任查房記錄患者精神、睡眠差，飲食、二便正常。自訴目前左肩周疼痛略有緩解，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)無明顯改善，夜間痛甚難以入睡。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹無異常，舌淡苔薄白脈沉緊，左肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突、小圓肌止點(diǎn)及肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗(yàn)（+)。姚振江科主任查看該病人后建議行肩部針刀松解治療，重點(diǎn)松解肱二頭肌短頭起點(diǎn)、肱二頭肌長頭在結(jié)節(jié)間溝處粘連、小圓肌止點(diǎn)、肩胛下肌止點(diǎn)、

11、頑固性痛點(diǎn)，術(shù)后行上舉外展及后伸內(nèi)收手法松解，繼觀病情。上級(jí)醫(yī)師簽名：姚振江 醫(yī)師簽名：饒貞權(quán) 2010年03月27日 09：00患者精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常。目前左肩周疼痛較前減輕，夜間睡眠較前改善，肩關(guān)節(jié)上舉、外展、后伸功能較前改善，未訴其他特殊不適。查體：生命體征穩(wěn)定，針刀傷口干燥，無紅腫及異常分泌物，左側(cè)喙突及肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛（+），搭肩試驗(yàn)（+)，前屈70°、后伸40°、外展50°?；颊吣壳安∏橛兴纳疲笇?dǎo)患者積極配合功能鍛煉，如：手指爬墻、環(huán)繞、手拉滑車等，繼觀病情。 醫(yī)師簽名：饒貞權(quán) 2010年03月30日 08：40患者精神、睡

12、眠欠佳，飲食、二便正常。訴目前左肩周疼痛較前進(jìn)一步減輕，后背及上舉時(shí)覺肩前部疼痛，穿衣活動(dòng)較前便利，未訴其他特殊不適。今擬行左肩部第二次針刀松解治療，重點(diǎn)松解岡上肌及岡下肌止點(diǎn)、三角肌粘連、頑固性痛點(diǎn)，囑患者堅(jiān)持配合功能鍛煉，循序漸進(jìn)，加大肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)范圍，繼觀病情。醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年04月02日 09：10 姚振江科主任查房記錄患者精神、睡眠可，飲食、二便正常。訴目前左肩關(guān)節(jié)在后伸及外展活動(dòng)時(shí)疼痛，5丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科 床號(hào)：204-2 住院號(hào)：12930夜間睡眠及上舉、外展功能已明顯改善，無其他特殊不適。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹無異常，左側(cè)喙突部壓痛（+），搭肩試驗(yàn)（±)，上舉150°、后伸50°、外展90°。姚振江科主任查看該病人后建議針對(duì)左肩部頑固性痛點(diǎn)行痛點(diǎn)阻滯治療，視患者疼痛情況可停用扶他林片，余治療不變，繼觀病情。上級(jí)醫(yī)師簽名：姚振江 醫(yī)師簽名：饒貞權(quán) 2010年04月04日 08：33患者精神、睡眠可，飲食、二便正常。目前左肩關(guān)節(jié)上舉及外展活動(dòng)基本正常，后背時(shí)覺肩前部稍疼痛，穿衣活動(dòng)及夜間睡眠可，未訴其他不適?；颊卟∏楦纳屏己茫瑖诨颊哌M(jìn)一步加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，擬于近日辦理出院。醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年04月05日 09：00患者神情，精神、睡眠良好，飲食、二便正常。訴目前左肩關(guān)節(jié)后背