多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

1、多層螺旋ct冠狀動(dòng)脈造影的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀【關(guān)鍵詞】冠狀動(dòng)脈；多層螺旋ct;造影 冠狀動(dòng)脈疾病主要危害是引起相應(yīng)的心臟疾患。此病在 歐美國(guó)家極為常見，美國(guó)占人口死亡數(shù)的1/31/2，占心臟 病死亡數(shù)的50%75%。在我國(guó)本病雖不如歐美多見，但仍占 心臟死亡數(shù)的10%20%。雖然選擇性冠狀動(dòng)脈造影 (selectivecoronaryarteriograp hy, sca)是診斷的“金標(biāo) 準(zhǔn)”，但由于其具有創(chuàng)傷性、高危險(xiǎn)性，患者難于接受。并 且josephschoepf u等1報(bào)道，在美國(guó)冠心病患者進(jìn)行sca 中只有1/3的sca患者進(jìn)行了治療干預(yù)，其余2/3的患者僅 僅只需要診斷而已。多層螺旋ct

2、進(jìn)行sca由于具有無(wú)創(chuàng)性、 廉價(jià)、易于患者接受等特點(diǎn)，故自1998年的4層螺旋ct應(yīng) 用于冠狀動(dòng)脈以來(lái)，成為了冠狀動(dòng)脈檢查的一項(xiàng)重要檢查手 段，在2002年16層螺旋ct廣泛應(yīng)用于臨床后，由于空間 分辨率高及掃描層厚更薄，給予了臨床更為精確的資料。目 前64層msct已經(jīng)應(yīng)用臨床，筆者就msct臨床應(yīng)用現(xiàn)狀， 簡(jiǎn)介如下。1臨床應(yīng)用方面冠狀動(dòng)脈粥樣硬化在冠狀動(dòng)脈疾患中，冠狀動(dòng)脈斑塊 最為常見。動(dòng)脈斑塊由于成分不同，通常分為新鮮血栓、脂 質(zhì)斑塊、纖維斑塊及餌化斑塊。fayard等2總結(jié)不同成 分斑塊的ct值為：新鮮血栓的ct值為20hu，脂質(zhì)斑塊為 50hu,纖維斑塊為loohu,鈣化斑塊30 0

3、hu。更為簡(jiǎn)潔地稱 為硬化斑塊和軟化斑塊。硬化斑塊性質(zhì)比較穩(wěn)定，相對(duì)軟化 斑塊不易破裂，但由于鈣化斑塊占據(jù)血管腔，致使血管狹窄 而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。胡秀華等3認(rèn)為大部分鈣化斑塊表現(xiàn) 為輕度狹窄，其狹窄程度與斑塊直徑無(wú)關(guān)，含鈣化成分的混 合斑塊狹窄程度與混合斑塊特點(diǎn)關(guān)系較密切。軟化斑塊的纖 維帽變薄而易于破裂，形成血栓阻塞血管腔從而引起急性冠 狀動(dòng)脈綜合征，所以msct對(duì)冠狀動(dòng)脈壁的不同類型的斑塊 進(jìn)行ct值定性對(duì)臨床下一步的診治至關(guān)重要。msct目前對(duì) 硬化斑塊具有較高的敏感性及特異性，leber等4用64 層msct診斷冠狀動(dòng)脈硬化斑塊與血管內(nèi)超聲進(jìn)行對(duì)照。msct 的敏感性為84%,特異性為9

4、1%。而軟化斑塊的檢出率與冠 狀動(dòng)脈斑塊的大小、層厚及對(duì)比劑的濃度相關(guān)。它的敏感性 及特異性不如硬化斑塊。冠狀動(dòng)脈狹窄通常在冠狀動(dòng)脈狹窄程度50%的患者 進(jìn)行運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)心肌缺血，故一般將50%的冠狀動(dòng)脈狹窄 稱為有臨床意義的病變。所以評(píng)價(jià)msct對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄， 也以冠狀動(dòng)脈狹窄程度50%為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。冠狀動(dòng)脈狹窄的 判斷采用國(guó)際上通常采用的目測(cè)直徑法，即血管狹窄程度=/ 狹窄端近心段正常血管直徑*100% 5。肖喜剛等6應(yīng)用 4層螺旋ct冠狀動(dòng)脈成像，發(fā)現(xiàn)4層ct對(duì)于顯示近中段彡 50%的狹窄有一定的準(zhǔn)確性。史河水等7應(yīng)用16層螺旋ct對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的評(píng)價(jià)，其中高迗94%的冠狀動(dòng)脈節(jié)段和 94

5、 %冠狀動(dòng)脈主干可供評(píng)價(jià)。診斷敏感度為93%，特異性為 87%。蔣學(xué)祥等8 應(yīng)用64層msct診斷冠狀動(dòng)脈狹窄50%、 70%、 支架植入術(shù)后的評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄后，進(jìn)行臨床 治療通常用支架植入術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。而冠狀動(dòng)脈支架 植入術(shù)后，胸部易發(fā)生不適，此時(shí)需要我們了解胸部不適的 原因。據(jù)宋麗萍等10拫道，支架植入術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生胸 部不適有，6個(gè)月有。這其中有支架再狹窄，也有非再狹 窄所致。所以支架植入術(shù)后鑒別胸部不適的原因?qū)τ诩皶r(shí)準(zhǔn) 確地進(jìn)行相關(guān)治療至關(guān)重要。msc t應(yīng)用臨床后，大大滿足 了臨床需求，因?yàn)樗粌H能鑒別胸部不適的原因，而且可以 準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)支架的位置、評(píng)價(jià)支架近段和遠(yuǎn)段血管的血流

6、從而 間接了解支架的通暢情況，不僅如此，由于其具有無(wú)創(chuàng)性及 方便等特點(diǎn)，臨床常常用于冠狀動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)后的隨 訪。maintz等1 1用4層ct較早地研究了 29例患者13 種不同類型的47支支架，結(jié)果37支支架正確診斷為通暢， 1例正確診斷為閉塞，9支因偽影不能評(píng)價(jià)。gilar dm等12 用16層螺旋ct對(duì)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后進(jìn)行測(cè)定，他們結(jié) 果是在143例患者的232支支架中測(cè)到1 90支支架，有效率 為82%，其中12 6例為腔內(nèi)支架，占64%。對(duì)于腔內(nèi)支架， 支架直徑是關(guān)鍵，管徑3mm，可以監(jiān)測(cè)到總數(shù)的81%,再狹 窄的監(jiān)測(cè)一樣依賴于管徑，對(duì)于3mm的支架，敏感性及特異性為54%

7、和100%。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為100% 和9 4%。但是對(duì)于管徑3mm的支架，它的敏感性、特異性、 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為86%、100%、100%和99%o 由此可見，隨著ct技術(shù)的進(jìn)步，敏感性及特異性大為提升。 所以對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)后的監(jiān)測(cè)及隨訪，msct進(jìn) 行冠狀動(dòng)脈造影的臨床應(yīng)用價(jià)值正在逐漸提升。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后療效的評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是治 療冠心病的一種重要手段，但搭橋術(shù)后移植血管的通暢情況 是患者及手術(shù)醫(yī)師急切關(guān)注的。據(jù)tanes等13報(bào)道，術(shù) 后1年，的動(dòng)脈橋即發(fā)生閉塞；靜脈橋的術(shù)后隨訪顯示更 差，術(shù)后1年女性有，男性有的靜脈橋發(fā)生閉塞。以前由 于技術(shù)條

8、件的限制，只能通過(guò)臨床癥狀或進(jìn)行sca進(jìn)行評(píng)價(jià) 移植后的血管通暢度，但對(duì)于無(wú)癥狀的搭橋術(shù)后患者進(jìn)行血 管通暢度評(píng)價(jià)，sca為有創(chuàng)性檢查，患者不宜接受也存在一 定風(fēng)險(xiǎn)，所以進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性的msct對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后血管 通暢度的評(píng)價(jià)就應(yīng)運(yùn)而生。并且目前認(rèn)為msct可清楚顯示 冠狀動(dòng)脈旁路血管形態(tài)和走向、有無(wú)閉塞和再狹窄及程度和 范圍，并且能夠很好地顯示各種不同的移植血管。曹新山等 14對(duì)msct在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的臨床應(yīng)用，進(jìn)行了研 究，他們對(duì)40例冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的患者分別行msct增強(qiáng) 掃描和sca檢查，所有近端橋血管及的遠(yuǎn)端血管搭橋通過(guò)m sct可顯示，12條血管閉塞，66條通暢，13條有不同

9、程度 狹窄，1條遠(yuǎn)端橋血管狹窄并得到sca證實(shí)，敏感性為，特 異性為，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，陰性預(yù)測(cè)值。marano等15對(duì) 59例左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支搭橋患者和85例無(wú)左乳動(dòng)脈與 左前降支搭橋患者進(jìn)行了msct血管成像的對(duì)比研究，結(jié)果表 明：msct血管成像可以很好地評(píng)價(jià)左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支搭 橋血管。roper s等16的研究顯示mscta在圖像質(zhì)量好 的情況下對(duì)橋血管評(píng)價(jià)的敏感性和特異性分別為98%和99%, 對(duì)橋血管高度狹窄的檢查敏感性和特異性分別為75%和92%o 這些表明，msct對(duì)于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后評(píng)價(jià)具有較高的敏感 性及特異性，并已廣泛應(yīng)用。冠狀動(dòng)脈變異和畸形冠狀動(dòng)脈變異和畸形絕大部分

10、不會(huì)引起相應(yīng)的臨床癥狀，但有少部分冠狀動(dòng)脈變異和畸形 會(huì)引起心肌缺血，從而產(chǎn)生心絞痛和誘發(fā)心肌梗死。冠狀動(dòng) 脈變異和畸形主要分為起源異常、單支變異及先天性冠狀動(dòng) 脈瘺。冠狀動(dòng)脈起源變異主要包括冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈和 冠狀動(dòng)脈開口移位，而對(duì)于前者變異，在進(jìn)行s ca前進(jìn)行 msct進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影可以減少不必要的風(fēng)險(xiǎn)。王新江17 和josephschoepfu等1分別報(bào)道了相關(guān)研究。所有圖像 通過(guò)不同的重建方法可以清晰直觀地顯示異常血管的起始 和行程。心肌橋是一種較為常見的先天性解剖變異。冠狀動(dòng) 脈及其分支通常走行于心外膜表面的脂肪組織中或心外膜 深面，但有時(shí)動(dòng)脈的某一段會(huì)穿行于心肌內(nèi)，稱為心肌

11、橋。國(guó)內(nèi)尸檢報(bào)告的檢出率最高迗到85% 18。張國(guó)輝報(bào)道sca 檢出率最高為，而劉新等19報(bào)道cta的檢出率為，主 要是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈cta不僅可以顯示血管的形態(tài)和走行，而 且可以直接顯示心肌內(nèi)的壁冠狀動(dòng)脈。后者是診斷心肌橋的 直接征象。只有在mpr圖像上見到冠狀動(dòng)脈走行于心肌內(nèi)時(shí)， ct才能做出心肌橋的診斷。由于msct具有無(wú)創(chuàng)性和能顯示 冠狀動(dòng)脈與心肌的解剖關(guān)系的優(yōu)勢(shì)，相信對(duì)于心臟疾患的診 斷會(huì)更加容易。冠狀動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈瘤在臨床上并不少見，發(fā)生率約 為°r%。但以前由于技術(shù)的限制，報(bào)道相對(duì)較少。冠狀動(dòng)脈 瘤發(fā)生主要是由于動(dòng)脈粥樣硬化或其他因素破壞了血管中 膜并導(dǎo)致血管異常擴(kuò)張。但

12、冠狀動(dòng)脈瘤破裂可引發(fā)猝死。所 以如何提前發(fā)現(xiàn)并盡早進(jìn)行治療相當(dāng)重要。自msct應(yīng)用冠 狀動(dòng)脈以來(lái)，毛定飚20等用msct診斷了 1例冠狀動(dòng)脈 瘤。它在血管成像時(shí)表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈局部的囊狀、梭狀或不 規(guī)則擴(kuò)張。msct可清楚地顯示瘤體部位、大小、形態(tài)、范 等。對(duì)川崎病冠狀動(dòng)脈損害的評(píng)價(jià)川崎病是以全身血管 炎為主的發(fā)熱性疾病，常見于5歲以下的兒童，冠狀動(dòng)脈損 傷是其常見的并發(fā)癥。及時(shí)準(zhǔn)確了解冠狀動(dòng)脈損害程度及類 型，對(duì)臨床治療指導(dǎo)具有重要意義。satoy等21的一組 9例患有川崎病的患者18個(gè)冠狀動(dòng)脈瘤，msct準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)了 其中的17個(gè)，敏感性迗。侯陽(yáng)等22報(bào)道他們對(duì)34例 川崎病患兒進(jìn)行16層或6

13、4層ct冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)掃描，34例患 者中，有14例冠狀動(dòng)脈損害，共22支冠狀動(dòng)脈受累。冠狀 動(dòng)脈主干擴(kuò)張6例；主干擴(kuò)張伴動(dòng)脈瘤形成3例；主干未擴(kuò) 張而中遠(yuǎn)段有動(dòng)脈瘤形成2例；冠狀動(dòng)脈狹窄1例；鈣化2 例；串珠樣改變3例。陳嫕23等認(rèn)為由于能清晰顯示冠 狀動(dòng)脈，可以精確測(cè)量和了解冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張程度及鈣化部位 心功能的評(píng)價(jià)左心室容積的測(cè)量值是冠狀動(dòng)脈疾病 發(fā)病率及病死率獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子。因此對(duì)左心室功能的評(píng)價(jià) 成為臨床診斷、處理及隨訪的基礎(chǔ)之一。msct計(jì)算左心室容 積采用simpson法，由于它不依賴心臟幾何構(gòu)型，所以比x 線造影及超聲心動(dòng)圖更接近心室腔的實(shí)際情況，并能對(duì)右心 室和局部心肌進(jìn)行測(cè)定等

14、。miller等2 4發(fā)現(xiàn)心功能測(cè) 量主要受時(shí)間分辨率影響?，F(xiàn)在64層螺旋ct應(yīng)用多段重建 法時(shí)間分辨率可達(dá)83ms，能更準(zhǔn)確地確定收縮末時(shí)相，同時(shí) 空間分辨率提高，減少部分容積效應(yīng)和模糊偽影，從而提高 心功能測(cè)量的準(zhǔn)確性。2展望隨著m sct技術(shù)的進(jìn)步及影像醫(yī)師對(duì)冠狀動(dòng)脈造影經(jīng)驗(yàn) 的不斷積累，給臨床提供了較為詳細(xì)的臨床資料，但由于技 術(shù)的限制，仍有以下值得完善的地方。冠狀動(dòng)脈鈣化對(duì)于嚴(yán)重鈣化冠狀動(dòng)脈，由于受線束硬 化偽影的影響，目前msct受其影響仍然無(wú)法避免，就是64 層ct也無(wú)法正確評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈壁廣泛鈣化的腔內(nèi)狹窄。并且 有時(shí)盡管某處冠狀動(dòng)脈血管壁可有嚴(yán)重鈣化，但該處不一定 出現(xiàn)有血流動(dòng)

15、力學(xué)意義的狹窄，因此嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈鈣化是 經(jīng)常導(dǎo)致ct冠狀動(dòng)脈血管成像假陽(yáng)性和假陰性。所以如何 避免嚴(yán)重鈣化，成為我們面臨的一個(gè)問(wèn)題。運(yùn)動(dòng)偽影心率75次/min或者心率波動(dòng)10次/min, 都會(huì)嚴(yán)重影響圖像質(zhì)量。雖然臨床應(yīng)用心得安等藥物進(jìn)行降 低心率處理，但對(duì)于心律失常及年老體弱的患者，無(wú)法達(dá)到 滿意的程度。雖然64層螺旋ct在心率要求方面有所降低， 但仍受其限制或影響。呼吸運(yùn)動(dòng)由于ct的發(fā)展，掃描一層的時(shí)間由起初幾 分鐘到現(xiàn)在的幾秒，整個(gè)掃描時(shí)間大大縮短。但目前仍然無(wú) 法滿足冠狀動(dòng)脈成像的最佳時(shí)間。所以仍然有部分圖像質(zhì)量 受到影響以致于引起假陽(yáng)性或假陰性診斷，甚至導(dǎo)致無(wú)法診 斷?？傊?，隨著螺

16、旋ct的技術(shù)提高，對(duì)于冠狀動(dòng)脈疾病的 檢查變得更為準(zhǔn)確及廣泛。隨著雙源螺旋ct的出現(xiàn)，它的 層厚更薄、掃描時(shí)間更短，大大可以降低鈣化、心率及呼吸 運(yùn)動(dòng)的影響。并且此項(xiàng)檢查為無(wú)創(chuàng)性，易于患者接受，所以 msct在冠狀動(dòng)脈疾病的診斷會(huì)擁有更加廣泛的前景?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 josephs choepfu,christophrb. ctofcoronaryarterydisease j . radio lgy，xx，232(1):183 7.2 fayadza， mographyandmagnet iornoninvasivecoronaryangiographyandpfust erv， nikola

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