高血壓診斷和治療(202年)

1、1290%95%5%10%345目前臨床診斷高血壓和分級的標準方法1、水銀柱式血壓計最準確，但需用聽診器，需培訓柯氏音聽診法，易造成水銀污染。 2、圓表式血壓計敏感度常會改變。3、電子血壓計方便，客觀，但易影響血壓值的準確性。推薦使用符合國際標準的上臂式電子血壓計，不推薦腕式、指套式血壓計。每天早上6點9點間測量一次，每次3遍，取其平均值；下午18點21點之間適用于適用于診室血壓診室血壓適用于適用于流行病調(diào)研及社區(qū)流行病調(diào)研及社區(qū)適用于適用于家庭自測家庭自測9診室診室2424小時小時白天白天夜間夜間家庭自測家庭自測 SBPSBP(mmHg)(mmHg)140140125130125130130

2、135130135120120130135130135DBPDBP(mmHg)(mmHg)90908080858570708585白大衣高血壓白大衣高血壓凌晨高血壓凌晨高血壓非杓性高血壓非杓性高血壓隱性高血壓隱性高血壓11129090140140單純收縮性高血壓1101101801803級高血壓（重度）1001001091091601601791792級高血壓（中度）909099991401401591591級高血壓（輕度）9090140140高血壓80808989120120139139正常高值8080120120正常血壓舒張壓(mmHg)收縮壓（mmHg）類別20052005年中國高血壓指

3、南年中國高血壓指南高血壓微量白蛋白尿微量白蛋白尿腎小球濾過率腎小球濾過率eGFR eGFR 左室肥厚左室肥厚通過超聲和心通過超聲和心電圖診斷電圖診斷頸動脈超聲頸動脈超聲增厚和斑塊增厚和斑塊18 2009年高血壓基層指南 簡化危險分層分層分層 低危低危中危中危高危高危 高血壓高血壓1 1級級 RF=0RF=0分層分層 項目項目要點要點 高血壓高血壓2 2 級級 或或 高血壓高血壓 1 1 級級 伴伴 RF 1-2RF 1-2個個 高血壓高血壓 3 3 級級 或或 高血壓高血壓1 1 級或級或 2 2級級 伴伴RF3RF3個個 或或 （3 3）靶器官損害靶器官損害 或或 （4 4）臨床疾患）臨床疾

4、患 簡化危險分層項目的內(nèi)容：簡化危險分層項目的內(nèi)容：分層分層 高血壓分級高血壓分級 危險因素危險因素項目項目 （SBP/DBPSBP/DBP） （RFRF） 靶器官損害靶器官損害 臨床疾患臨床疾患 1 1級：級：140-159 / 140-159 / 年齡年齡5555歲歲分層分層 90-99 90-99 吸煙吸煙 項目項目 2 2級：級：160-179 / 160-179 / 血脂異常血脂異常內(nèi)容內(nèi)容 100-109 100-109 早發(fā)心血管家族史早發(fā)心血管家族史 3 3級：級： 180/ 180/ 肥胖肥胖 110 110 缺乏體力活動缺乏體力活動 左室肥厚左室肥厚 腦血管病腦血管病 頸動

5、脈增厚頸動脈增厚 心臟病心臟病 腎功能受損腎功能受損 腎臟病腎臟病 周圍血管病周圍血管病 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 糖尿病糖尿病很高危很高危藥物藥物+ +非藥物非藥物很高危很高危藥物藥物+ +非藥物非藥物很高危很高危藥物藥物+ +非藥物非藥物 并存相關(guān)情況并存相關(guān)情況 很高危很高危藥物藥物+ +非藥物非藥物高危高危藥物藥物+ +非藥物非藥物高危高危藥物藥物+ +非藥物非藥物 3 3個危險因素或存在個危險因素或存在 靶器官損害或糖尿病靶器官損害或糖尿病很高危很高危藥物藥物+ +非藥物非藥物中危中危非藥物非藥物（+ +藥物）藥物）中危中危非藥物療法非藥物療法觀察數(shù)周觀察數(shù)周 1 1個個-2-2個個CV

6、DCVD危險因素危險因素高危高危藥物藥物+ +非藥物非藥物中危中危非藥物非藥物（+ +藥物）藥物）低危低危非藥物療法非藥物療法觀察數(shù)月觀察數(shù)月無其他無其他CVDCVD危險因素危險因素血壓（血壓（mmHgmmHg）其他其他CVDCVD危險因素和病史危險因素和病史21A : ACEI ARB B: - -受體阻滯劑 C ： CCB 鈣離子拮抗劑D ： D 利尿劑五類降壓藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換血管緊張素轉(zhuǎn)換 : 卡托普利卡托普利 12.5mg25 mg Bid酶抑制劑酶抑制劑(ACEI) 依那普利依那普利 5mg10 mg Bid血管緊張受體阻滯劑血管緊張受體阻滯劑(ARB)：纈沙坦纈沙坦80mg160

7、 mg Qd 鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑 (CCB): 硝本地平普通片及膠囊硝本地平普通片及膠囊5mg20mg BidTid 以及以及控釋片以及以及控釋片 30mg Qd 尼群地平尼群地平 10mg20 mg Bid, 氨氯地平氨氯地平 5 mg 10 mg Qd固定復(fù)方制劑固定復(fù)方制劑：復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）復(fù)方利血平氨苯喋啶片（降壓復(fù)方利血平氨苯喋啶片（降壓0 0號）號）中成藥中成藥（1 1）肝陽上亢）肝陽上亢 松齡血脈康膠囊松齡血脈康膠囊（2 2）肝腎虧虛）肝腎虧虛 杞菊地黃丸杞菊地黃丸（3 3）氣血虧虛）氣血虧虛 歸脾丸歸脾丸 （4 4）氣滯痰阻）氣滯痰阻 逍遙

8、丸逍遙丸（5 5）瘀血阻竅）瘀血阻竅 血府逐瘀丸血府逐瘀丸（6 6）陰陽兩虛）陰陽兩虛 金匱腎氣丸金匱腎氣丸-阻滯劑噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-阻滯劑 血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑纈沙坦 80 160 mg Qd鈣拮抗劑單藥治療硝本地平硝本地平 5-10 mg tid尼群地平尼群地平10- 20mg bid氨氯地平氨氯地平 510 mg Qd卡托普利 12.5-25 mg tid 依那普利 5-10 mg Bid 雙氫克尿塞 12.5-25 mg Qd吲達帕胺 1.5-2.5mg Qd 呋塞米 20-40 mg Qd美托洛爾 12.5-25mg bid美托緩釋

9、47.5-95mg Qd阿替洛爾 12.5-25mg bid 比索洛爾2.55mg Qd老年高血壓年輕高血壓心率快冠心病，心力衰竭老年高血壓單純收縮期高血壓糖尿病、腎病心力衰竭冠心病糖尿病，腎病， 左室肥厚噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 D D+鈣拮抗劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑 CCB血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 ACEIACEI血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑 ARBARB+- -阻滯劑阻滯劑-阻滯劑+固定復(fù)方：復(fù)方降壓片、降壓0號，=多種低劑量藥片組合 聯(lián)合治療原則31臨床診斷：臨床診斷：1 1、高血壓、高血壓 I I 級級 高危高危 2 2、肥胖、肥胖3 3、空腹血糖受損、空腹血糖受損左室

10、肥厚心電圖心腔擴大心腔擴大心肌肥厚心肌肥厚向心性肥厚離心性肥厚-16-14-12-10-8-6-4-20利尿劑利尿劑阻滯劑阻滯劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑ACEIARBs-8%-6%-11%-10%-13%左心室重左心室重量下降量下降(%)80個隨機對照研究，個隨機對照研究，4,113例患者例患者Klingbeil AU et al. Am J Med. 2003;115:41-46.臨床診斷：臨床診斷： 高血壓高血壓II II 級級 高危高危左室肥厚左室肥厚臨床診斷臨床診斷高血壓高血壓 I I 級級 極高危極高危糖尿病糖尿病慢性腎病慢性腎病微量白蛋白尿微量白蛋白尿6543210Relative ris

11、k of IHDSBP 160正常蛋白尿正常蛋白尿2.5 (1.2-5.3)5.3 (2.2-13.0)3.3 (1.6-6.9)2.2 (1.3-3.7)1.01.5 (0.9-2.7)糖尿病患者血壓糖尿病患者血壓130/80mmHg130/80mmHg(eGFR50ml/min)(eGFR50ml/min)SBP高于目標血壓20mmHg)起始應(yīng)用ARB或ACEI并逐步加至足量SBP高于目標血壓20mmHg)起始應(yīng)用ARB 或ACEI + 噻嗪類利尿劑 或CCB加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB加用CCB或受體阻滯劑2 2周周-3-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標使用醛固酮受體阻滯劑使

12、用醛固酮受體阻滯劑若已用若已用CCBCCB，加用另一亞類，加用另一亞類CCBCCB藥物藥物4 4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標建議高血壓?？漆t(yī)生會診建議高血壓?？漆t(yī)生會診2周-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標2周-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標終末性腎病終末性腎病正常蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿 Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149失鉀：吲達帕胺為：0.20.4mmol/L 其他利尿劑：0.40.8mmol/L 吲達帕胺緩釋劑：0.2mmol/L代謝危險因素代謝危險因

13、素致動脈硬化致動脈硬化血脂異常血脂異常高血糖高血糖高高PAI-1高血壓高血壓降糖藥降糖藥他汀類他汀類 貝特類貝特類煙酸煙酸降壓藥降壓藥阿司匹林阿司匹林潛在危險因素潛在危險因素肥胖肥胖 胰島素抵抗胰島素抵抗減輕體重減輕體重運動運動格列酮類格列酮類臨床診斷臨床診斷 ：高血壓高血壓 2 2級級 極高危極高危勁動脈增厚及斑塊勁動脈增厚及斑塊 Franklin S, et al. Circulation 1999;100:354-60. Franklin S, et al. Circulation 1999;100:354-60. 608080歲歲血壓控制率（血壓控制率（%）28%28%23%23%38

14、%38%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%* *SBP140mmHgSBP140mmHg和和/ /或或DBP90mmHgDBP90mmHg高血壓高血壓* *患病率（患病率（%）93%93%100%100%6060歲歲8080歲左右歲左右8080歲歲75%75%27%27%0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%* *SBP140mmHgSBP140mmHg和和/ /或或DBP90mmHgDBP60歲） 老年人：血壓降低的最佳值：SBP 80 歲高齡老年進行降壓治療是否同時獲益，有待于研究 。常需要聯(lián)合用藥：單藥常以： CCB及利尿劑作為首選。051015ACEI 阻滯劑阻滯劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑利尿劑利尿劑-NSNSP 140 /90 mmHg以上，稱之為頑固性高血壓。原因：藥物劑量不足，繼發(fā)性高血壓（腎病，原醛，呼吸暫停等），精神神經(jīng)因素。注：ACEI 有減少蛋白尿的作用，ACEI+ 利尿劑有協(xié)同降壓作用通過鎮(zhèn)靜安神，有利于血壓平穩(wěn)，增加抗焦慮及鎮(zhèn)靜藥物，減少情緒障礙。人有了知識，就會具備各種分析能力，人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說古人說“書中自有黃金屋。