胃癌并腦中風(fēng)個(gè)案查房ppt課件

1、個(gè)案查房 2021-09-19 個(gè)案查房日期：2021-09-20地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室查房主持人：XX護(hù)士長(zhǎng)主講人：XX病例簡(jiǎn)介姓名： 凌自修 性別：男 年齡：80歲 職業(yè)：農(nóng)民住址： 婚姻：已婚 出生地：供史者：患者本人可靠民族：漢族 入院日期：2021-08-22現(xiàn)病史 患者無(wú)明顯誘因于一月前開(kāi)場(chǎng)出現(xiàn)腹脹，伴納差、腹痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸悶咳嗽，無(wú)腹瀉，無(wú)惡心嘔吐，2021-08-08至XX八院行腹部超聲檢查示：肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊炎，胃腔高度擴(kuò)展，胃腔內(nèi)大量?jī)?nèi)容物，予以禁食、胃腸減壓、灌腸及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處置，病癥有所好轉(zhuǎn)。后為進(jìn)一步治療，08-18轉(zhuǎn)至南京市鼓樓醫(yī)院治療，行腹部CT示胃內(nèi)大量液

2、體潴留，胃竇部胃壁增厚。腹部平片示中腹部短小氣液平，胃鏡示胃癌伴幽門(mén)梗阻。予胃腸減壓后，病癥稍緩解.患者為進(jìn)一步治療，08-22來(lái)我院就診，收住入院。既往史：患者四年前有腦中風(fēng)病史，現(xiàn)有右側(cè)肢體肌力減退，言語(yǔ)模糊，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病病史，否認(rèn)糖尿病、精神疾病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于南通市，久居本地，無(wú)吸煙、嗜酒史。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。否認(rèn)有腫瘤家族史。體格檢查：患者于2021-08-22入院。入院查體溫36.2，脈搏：76次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/70mmHg。?？茩z查：腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)肌緊張及反跳痛，腹部無(wú)包塊，挪動(dòng)性濁音

3、陰性，腸鳴音未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 腹部超聲示：肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊炎，胃腔高度擴(kuò)展，胃腔內(nèi)大量?jī)?nèi)容物。腹部CT示：胃內(nèi)大量液體潴留，胃竇部胃壁增厚。腹部平片示：中腹部短小氣液平。胃鏡示：胃癌伴梗阻。病例簡(jiǎn)介患者2021-08-22擬診“胃癌伴幽門(mén)梗阻入院，入院后積極完善各項(xiàng)檢查，予以禁食、胃腸減壓。08-23抽血查中性粒細(xì)胞81.3，總蛋白59.4，白蛋白32.8，遵醫(yī)囑予抗炎、抑酸、補(bǔ)液等處置.于08-27在全麻下行胃癌姑息切除，術(shù)中失血150ml,未輸血。后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。08-28轉(zhuǎn)回病房。術(shù)后胃管、尿管、深靜脈導(dǎo)管各一根，腹腔引流管兩根留置在位暢。遵醫(yī)囑給予抗炎、止咳、支持治療

4、，并做好相關(guān)的根底護(hù)理、?？谱o(hù)理、平安護(hù)理。08-31患者有肛門(mén)排氣，拔除胃管，09-03拔除尿管后有尿失禁的景象。針對(duì)此問(wèn)題指點(diǎn)患者進(jìn)展膀胱功能的訓(xùn)練，并堅(jiān)持會(huì)陰部枯燥，床單元清潔。09-12拔除左側(cè)腹引。今為術(shù)后第24天，引流管、深靜脈導(dǎo)管各一根在位暢?；颊攥F(xiàn)仍行抗炎、補(bǔ)液支持治療，口服利尿劑、霧化吸入中。已協(xié)助患者床邊站立，主訴無(wú)力。針對(duì)患者的情況，要做好根底護(hù)理、活動(dòng)指點(diǎn)、導(dǎo)管護(hù)理，并實(shí)施平安措施。留意察看各種潛在的并發(fā)癥。針對(duì)患者住院期間的情況，制定了以下的護(hù)理措施：患者今為術(shù)后第24天，住院期間，根據(jù)病人的情況，制定了以下的護(hù)理方案：護(hù)理方案 2021-08-23護(hù)理診斷：溫馨的改

5、動(dòng) 與胃管留置有關(guān)護(hù)理目的：患者兩日內(nèi)能耐受管道的留置護(hù)理措施： 1、妥善固定胃管及負(fù)壓器，每天改換胃管膠布，及時(shí)拭去膠布痕跡。 2、做好口腔護(hù)理，堅(jiān)持口腔清潔衛(wèi)生，防止感染。 3、及時(shí)傾倒吸出的液體。 4、告知患者及家屬留置胃管的必要性，防止患者的不測(cè)拔管。護(hù)理評(píng)價(jià)：2021-08-25 患者能順應(yīng)胃管的留置。 護(hù)理評(píng)價(jià)：2021-08-16患者。 2021-08-23護(hù)理診斷:清理呼吸道低效 與無(wú)力咳嗽有關(guān)護(hù)理目的：患者兩日內(nèi)能進(jìn)展有效咳嗽護(hù)理措施：1、講解咳嗽、咳痰的重要性，教會(huì)病人有效咳嗽的方法。2、鼓勵(lì)咳嗽，協(xié)助拍背34次/d，利于咳痰。3、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入，并備好吸痰安裝。

6、4、監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓挟惓＜皶r(shí)匯報(bào)醫(yī)生。5、每次咳嗽咳痰后給予氧氣34L/min以減輕缺氧病癥。護(hù)理評(píng)價(jià)：2021-08-25 患者能進(jìn)展有效咳嗽。2021-08-24護(hù)理診斷：焦慮 與環(huán)境改動(dòng)、擔(dān)憂疾病有關(guān)護(hù)理目的：患者兩日內(nèi)焦慮感減輕。護(hù)理措施： 1、引見(jiàn)病區(qū)環(huán)境，住院規(guī)那么，管床醫(yī)生護(hù)士及同病房室友。 2、自動(dòng)與病人交談，解釋相關(guān)疾病和手術(shù)的知識(shí)，以添加病人對(duì)手術(shù)治療的自信心。 3 與患者及家屬交談時(shí)要耐心，語(yǔ)氣平和，建立良好的護(hù)患關(guān)系。 4、鼓勵(lì)家屬與朋友給予病人關(guān)懷和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。 護(hù)理評(píng)價(jià)：2021-08-26 患者焦慮感減輕，夜間睡眠6-7小時(shí)。 2021-08-

7、24護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥 水電解質(zhì)紊亂 與禁食有關(guān)護(hù)理目的：親密察看患者有無(wú)水電解質(zhì)紊亂的病癥，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處置護(hù)理措施：1、評(píng)價(jià)患者認(rèn)識(shí)形狀，皮膚黏膜彈性、色澤及出入量情況2、監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，同時(shí)察看患者認(rèn)識(shí)形狀。3、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，保證液體量按時(shí)輸入。4、遵醫(yī)囑抽血化驗(yàn)。護(hù)理評(píng)價(jià)：2021-08-24 護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏 與缺乏手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān) 護(hù)理目的：患者及家屬兩日內(nèi)了解疾病相關(guān)知識(shí)。 護(hù)理措施： 1、評(píng)價(jià)患者知識(shí)缺乏的程度，了解力和文化程度 2、講解術(shù)前留意保暖，防止感冒 3、教會(huì)病人深呼吸和有效咳嗽咳痰的方法，并做好示范 4、講解術(shù)前預(yù)備的內(nèi)容如備皮、灌腸、

8、藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)的方法和意義 5、講解術(shù)后留置各導(dǎo)管的意義 護(hù)理評(píng)價(jià)：2021-08-26患者能復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)60%。2021-08-28護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥 窒息 與無(wú)力咳嗽、痰液堵塞有關(guān)護(hù)理目的：患者痰液能排出，呼吸通暢護(hù)理措施：1、 定時(shí)給患者進(jìn)展翻身拍背，霧化吸入2次/d，每次1520min,稀釋痰液。2、呼吸急促或困難時(shí)給予氧氣繼續(xù)吸入。3、有痰液不易咳出時(shí)予以吸痰。4、消除患者緊張心情，家屬陪伴。5、親密監(jiān)測(cè)生命體征變化，加強(qiáng)巡視。護(hù)理評(píng)價(jià)：2021-08-28 護(hù)理診斷：清理呼吸道無(wú)效 與痰液阻塞有關(guān) 護(hù)理目的：患者三天內(nèi)能在協(xié)助下有效地咳嗽、咳痰。 護(hù)理措施： 1.評(píng)價(jià)病人不能咳

9、痰的緣由。 2.察看痰液的量、色、性質(zhì)。 3.術(shù)后6小時(shí)協(xié)助病人改動(dòng)體位。 4.示范教會(huì)病人有效咳嗽咳痰的方法。 5.術(shù)后予以協(xié)助翻身拍背，從下到上，由外向內(nèi)，悄然拍打 6.協(xié)助病人維護(hù)傷口。 7.必要時(shí)給予霧化吸入，一天兩次，一次15-20分鐘。 護(hù)理評(píng)價(jià)：2021-08-31，患者能在協(xié)助下有效地咳嗽咳痰。2021-08-28護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥 出血護(hù)理目的：住院期間患者出現(xiàn)出血景象能及時(shí)得到發(fā)現(xiàn)和處置。護(hù)理措施： 1、術(shù)后1530min巡視病人1次。 2、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，假設(shè)有異常，及時(shí)通知醫(yī)生予以處置。 3、嚴(yán)密察看引流液情況，如發(fā)現(xiàn)引流出血性液體較多時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 4、嚴(yán)

10、密察看腹部敷料有無(wú)滲血，及時(shí)改換污染敷料，必要時(shí)加壓包扎。 5、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液、運(yùn)用止血藥物。 6、指點(diǎn)并協(xié)助病人咳嗽時(shí)用手維護(hù)腹部傷口，減少傷口壓力。 7、嚴(yán)厲遵醫(yī)囑進(jìn)食。護(hù)理評(píng)價(jià)2021-08-28護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏 與缺乏術(shù)后各導(dǎo)管留置的相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理目的：患者及家屬兩日內(nèi)了解疾病相關(guān)知識(shí)50%護(hù)理措施： 1、評(píng)價(jià)患者的知識(shí)程度及了解程度； 2、有針對(duì)性的對(duì)患者及家屬進(jìn)展手術(shù)后的知識(shí)宣教，如引流管的留置時(shí)間，目的，及時(shí)間，術(shù)后早日下床活動(dòng)的益處等； 3、指點(diǎn)患者床上活動(dòng)，減輕骶尾部壓力，防止壓瘡的構(gòu)成。 4、向病人及家屬講解留置胃管的重要性，不可自行拔除，翻身時(shí)要防止胃管拉出。如不慎脫

11、出，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。 護(hù)理評(píng)價(jià)：2021-08-30 患者能復(fù)述手術(shù)后相關(guān)知識(shí)50%。2021-08-28 護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥 皮膚完好性受損 與長(zhǎng)期臥床、分泌物刺激有關(guān) 護(hù)理目的： 患者住院期間不發(fā)生褥瘡 護(hù)理措施： 1、評(píng)價(jià)患者全身皮膚情況，特別是骶尾部皮膚。 2、術(shù)后勤翻身，防止遷延拽等動(dòng)作。 3、仔細(xì)講解及示范防止壓瘡的目的意義及方法，以獲得病人及家屬的配合。 4、堅(jiān)持床單元的干凈整潔，防止部分受刺激，及時(shí)改換潮濕的被服。 5、告知患者不要抓撓皮膚，每周修剪指甲，防止皮膚破損。 6、遵醫(yī)囑給予白蛋白等藥物輸注。 護(hù)理目的：2021-08-28 護(hù)理診斷：溫馨度改動(dòng) 與術(shù)后管道留置、

12、疼痛有關(guān) 護(hù)理目的：患者三天內(nèi)自訴溫馨感添加。護(hù)理措施： 1、評(píng)價(jià)患者的疼痛時(shí)間，性質(zhì)，患者對(duì)疼痛的耐受力。 2、告知患者關(guān)于管道留置時(shí)間、目的、及本卷須知。 3、做好患者的解釋任務(wù)，正確運(yùn)用鎮(zhèn)痛泵。 4、堅(jiān)持病房空氣清新，溫度適宜，普通室溫在25 為宜，為患者發(fā)明一個(gè)良好溫馨的休憩環(huán)境。 6、指點(diǎn)患者咳嗽時(shí)正確維護(hù)切口方法，以減輕疼痛和防止傷口撕裂， 7、必要時(shí)尊醫(yī)囑運(yùn)用鎮(zhèn)靜止痛藥物。 護(hù)理評(píng)價(jià)：2021-08-31患者疼痛感減輕，順應(yīng)管道留置。2021-08-29護(hù)理診斷：自理才干缺陷 與活動(dòng)才干妨礙有關(guān)護(hù)理目的：患者住院期間生活需求得到滿足護(hù)理措施：1、評(píng)價(jià)患者環(huán)境中不平安要素，盡能夠除

13、去受傷的危險(xiǎn)要素，傾聽(tīng)患者的感受。2、患者下床時(shí)家屬或護(hù)士扶持。3、加床欄，防止患者墜床。 4、各種生活用品放在患者隨手能觸及的地方，備好床頭鈴。 護(hù)理評(píng)價(jià)：2021-09-12護(hù)理診斷:營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需求量 與術(shù)后禁食、食欲下降有關(guān)護(hù)理目的：患者住院期間體重穩(wěn)定護(hù)理措施：1、根據(jù)面色、皮膚彈性、皮脂厚度等評(píng)價(jià)目前營(yíng)養(yǎng)情況。2、察看患者的食欲及進(jìn)食情況。3、提供促進(jìn)患者食欲的環(huán)境，入空氣新穎，環(huán)境清潔等。4、了解患者每日出入量，監(jiān)測(cè)每周體重。5、督促患者進(jìn)食富于營(yíng)養(yǎng)易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，可少量多餐。6、指點(diǎn)患者正確的進(jìn)食方法，如餐后取半臥位30min左右，以免食物反流。護(hù)理評(píng)價(jià)：202

14、1-09-14護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥 感染 與術(shù)后導(dǎo)管留置、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)護(hù)理目的：住院期間患者感染。護(hù)理措施：1、親密關(guān)注患者體溫變化，超越39繼續(xù)不降及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。2、治療、護(hù)理時(shí)嚴(yán)厲無(wú)菌操作和手衛(wèi)生。3、堅(jiān)持引流管通暢，防止折疊、彎曲或受壓，引流袋應(yīng)低于傷口平面以下。4、堅(jiān)持病室整潔通風(fēng)，定時(shí)紫外線消毒。限制家屬探視。5、指點(diǎn)患者每天漱口23次，堅(jiān)持口腔清潔。6、察看引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化。護(hù)理評(píng)價(jià):以上是針對(duì)患者住院期間的情況制定的護(hù)理方案，定有許多不當(dāng)之處，請(qǐng)各位教師指點(diǎn)、點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)XX：由于患者病情較復(fù)雜，存在的護(hù)理問(wèn)題較多，其中有幾項(xiàng)護(hù)理措施比如說(shuō)皮膚完好性受損、清理呼吸道低效

15、，有些反復(fù)，可以把它們歸在一同，合并起來(lái)好一些。XX：術(shù)后最好再提一項(xiàng)護(hù)理診斷“知識(shí)缺乏 與缺乏各導(dǎo)管留置的相關(guān)知識(shí)有關(guān)床旁評(píng)價(jià)主查人：XX輔助檢查人：XX用物：治療車(chē)上：治療盤(pán)內(nèi)血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫計(jì)、彎盤(pán)、紗布、紙、筆、壓舌板、手電筒、皮尺、皮膚消毒液。病情匯報(bào) ：患者，凌XX，男，81歲，診斷為“胃癌伴幽門(mén)梗阻08-22入院， 08月27號(hào)在全麻下行胃癌姑息術(shù)，術(shù)后予皮下止痛泵鎮(zhèn)痛。今日為術(shù)后第24天，右測(cè)腹腔引流管、右頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管各一根留置。醫(yī)囑予二級(jí)護(hù)理，抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持治療中。生命體征：T36.5,P92次/分,R18次/BP120/80mmHG體格檢查：臥床。頭發(fā)枯燥，眼瞼正常，

16、兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射良好，鞏膜無(wú)黃染?？谇火つね旰?。深靜脈導(dǎo)管一根留置在位暢，置入12cm,穿刺點(diǎn)皮膚完好。雙側(cè)肺區(qū)聽(tīng)診有少量痰鳴音。右側(cè)腹腔引流管一根在位通暢，外露25cm,引流出深褐色液體約10cm，術(shù)區(qū)敷料外觀枯燥，無(wú)滲出。腹部外觀無(wú)彭隆，觸診無(wú)腹痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音4次/分。右側(cè)偏癱， 每日夜間睡眠約7-8小時(shí)。食欲差，無(wú)明顯水腫。骶尾部皮膚稍發(fā)紅。心思形狀：患者神志清楚，精神形狀偏向，家屬知曉各管道留置的目的、意義及相關(guān)本卷須知，能積極配合治療護(hù)理。夜間睡眠時(shí)間約6小時(shí)。 現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題1、潛在并發(fā)癥 皮膚完好性受損 與長(zhǎng)期臥床、尿液刺激有關(guān)2、潛在并發(fā)癥 感染 與吻合口瘺有關(guān)3

17、、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與食欲下降、進(jìn)食后不適有關(guān)4、水電解質(zhì)紊亂 與進(jìn)食少、吸收妨礙有關(guān)5、活動(dòng)無(wú)耐力 與長(zhǎng)期臥床、肌肉萎縮有關(guān)6、潛在并發(fā)癥 窒息 與痰液堵塞、無(wú)力咳嗽有關(guān)下一步病情察看重點(diǎn) 經(jīng)常巡視，特別留意骶尾部皮膚情況。 關(guān)注患者體溫及其他生命體征的變化。記錄24小時(shí)出入量，察看引流液的顏色、性質(zhì)和量。堅(jiān)持切口敷料枯燥，察看切口周?chē)つw有無(wú)紅、腫、熱、痛。監(jiān)測(cè)患者血象變化。根底護(hù)理定時(shí)協(xié)助患者翻身，堅(jiān)持皮膚清潔、枯燥，衣物潮濕、污染及時(shí)改換。指點(diǎn)患者有效咳嗽咳痰，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，減少肺部并發(fā)癥。堅(jiān)持病室通風(fēng)，環(huán)境整潔。指點(diǎn)患者進(jìn)食高維生素、高蛋白、易消化的食物，鼓勵(lì)少量多餐，告知飲食的重要

18、性。每天協(xié)助患者活動(dòng)各個(gè)關(guān)節(jié)三四次。還要經(jīng)常與家屬一同協(xié)助翻身，活動(dòng)肢體，以防止其僵直和肌力衰退，鼓勵(lì)患者床邊活動(dòng)。?？谱o(hù)理 尿失禁應(yīng)該如何護(hù)理臨床上引起尿失禁的緣由很多，而老年人尿失禁常由以下緣由引起：(1)壓力性尿失禁：由于老年人隨年齡的增長(zhǎng)，神經(jīng)和內(nèi)分泌功能下降，控制尿液的排泄才干較差，一旦精神緊張、用力咳嗽、噴嚏、 大笑、舉重物等驟然添加腹內(nèi)壓，尿液就能夠不由自主地從尿道排出。(2)真性尿失禁：由于膀胱逼尿肌繼續(xù)性張力增高及尿道尿道括約肌過(guò)度松弛，以致尿液不能控制從膀胱流出。例如膀胱及尿道炎癥、膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤等刺激膀胱，使膀胱逼尿肌繼續(xù)性張力添加，膀胱內(nèi)壓力上升，使尿液不能控制而從膀胱流出，