第四章_牙體牙髓病

1、一、概念一、概念 齲?。x?。╠ental caries）是在以細菌為主的是在以細菌為主的多種因素多種因素影響下，牙齒硬組織發(fā)生影響下，牙齒硬組織發(fā)生慢性進行性慢性進行性破壞破壞的一種疾病。的一種疾病。u隨著食糖攝入量的增加而上升。u一般發(fā)達國家齲病患病率高于發(fā)展中國家，但20世紀90年代后發(fā)展中國家開始出現(xiàn)齲病上升趨勢。u我國齲患率略有上升，接近60% 。u城市高于農(nóng)村，年齡越大，患齲率越高。 目前公認的齲病致病因素包括: 微生物微生物 食食 物物 宿宿 主主 時時 間間四大要素。u 口腔中存在著天然菌群，種類繁多約50種以上的不同種屬。u 牙菌斑牙菌斑指未礦化的細菌性沉積物，牢固地粘附于牙

2、面和修復體表面，由內(nèi)粘性基質和細菌構成。u 細菌細菌產(chǎn)酸產(chǎn)酸脫礦脫礦形成齲病。形成齲病。 碳水化合物尤其是蔗糖蔗糖為主要致齲物。 粘性或精制的食物，易發(fā)酵。 主要包括牙齒牙齒與唾液唾液。 （1）牙齒：）牙齒： A、牙齒窩溝點隙，鄰面，頸部、牙齒窩溝點隙，鄰面，頸部 ； B、牙擁擠、重疊、錯位、義齒卡環(huán)；、牙擁擠、重疊、錯位、義齒卡環(huán)； C、牙齒本身礦化程度（礦化牙齒不、牙齒本身礦化程度（礦化牙齒不 易患齲）。易患齲）。 （2）唾液：）唾液：u 唾液在維持口腔正常生理方面起到重要作用。唾液在維持口腔正常生理方面起到重要作用。 每天唾液分泌量為每天唾液分泌量為0.7-1.5升。升。u 它的它的量與

3、質的變化、緩沖能力的大小以及抗菌量與質的變化、緩沖能力的大小以及抗菌系統(tǒng)的變化系統(tǒng)的變化，都對齲病發(fā)生過程有著密切關系，都對齲病發(fā)生過程有著密切關系. （3） 全身狀態(tài)：全身狀態(tài)： A、營養(yǎng)、遺傳、礦物質、內(nèi)分泌等。、營養(yǎng)、遺傳、礦物質、內(nèi)分泌等。 B、由于全身因素在牙齒結構、形態(tài)、由于全身因素在牙齒結構、形態(tài) 存在某種缺陷或不足，牙齒對齲存在某種缺陷或不足，牙齒對齲 病的敏感性增高的前提下，齲病病的敏感性增高的前提下，齲病 才會發(fā)生。才會發(fā)生。菌斑形成時間菌斑形成時間 菌斑形成：菌斑形成： 首先形成獲得性膜，細菌沉積于獲 得性膜上形成菌斑。牙面清潔后8小時至2天內(nèi)形成菌斑。 產(chǎn)酸產(chǎn)酸 釉質脫

4、礦時間釉質脫礦時間 牙齒萌出之后的時間牙齒萌出之后的時間 食物附著牙面上的時間食物附著牙面上的時間 恒牙：恒牙： A、下頜第一磨牙、下頜第一磨牙 B、下頜第二磨牙、下頜第二磨牙 C、上頜第一磨牙、上頜第一磨牙 D、上頜第二磨牙、上頜第二磨牙 E、前磨牙、前磨牙乳牙：乳牙： A 、下頜第二乳磨牙下頜第二乳磨牙 B、上頜第二乳磨牙、上頜第二乳磨牙 C、第一乳磨牙、第一乳磨牙 D、乳上頜前牙、乳上頜前牙 E、乳下頜前牙、乳下頜前牙好發(fā)牙面：好發(fā)牙面： 咬合面咬合面 鄰面鄰面 頰面頰面按發(fā)病情況和進展速度分類： 急性齲：急性齲：多見兒童或青年人、病程短。 特例特例:猛性齲：在短期內(nèi)多個牙同時患齲。猛性

5、齲：在短期內(nèi)多個牙同時患齲。 多見于多見于: A、 由于放療引起由于放療引起放射性齲；放射性齲； B、干燥綜合征患者：由于唾液缺乏，、干燥綜合征患者：由于唾液缺乏， 口腔衛(wèi)生差?？谇恍l(wèi)生差。Caries in a patient with impaired salivary function as result of radiation therapy (Drs Jansma and Vissink) 慢性齲慢性齲 齲病一般均進展緩慢，尤其是成人，多數(shù)為慢性，因病程較長，質地較干而軟齲較少，此類患者有較長此類患者有較長的修復過程，通常洞底均有硬化牙本質層。的修復過程，通常洞底均有硬化牙本質層。

6、progress slowly, black or brown colored cavity hard remaining dentinecaries stop progressing because of the local etiological change 繼發(fā)性齲繼發(fā)性齲多見于齲病治療過程中齲壞組織未去凈化或修復體邊緣不密合，形成裂隙以致再次發(fā)生齲壞再次發(fā)生齲壞 2. 按損害的解剖部位分類： 合面（窩溝）齲和平滑面齲合面（窩溝）齲和平滑面齲 根面齲：多見牙齦退縮，根面外露根面齲：多見牙齦退縮，根面外露 的老年人牙齒。的老年人牙齒。3. 按病變深度分類：按病變深度分類： 臨床常用分為：

7、臨床常用分為： 淺齲淺齲 中齲中齲 深齲深齲 臨床表現(xiàn)與診斷：臨床表現(xiàn)與診斷： 診斷方法：診斷方法：視診、探診、溫度刺激 試驗、X線檢查。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：牙齒的色、形、質變化 色色：白堊色、黃褐色、棕褐色、黑褐色：白堊色、黃褐色、棕褐色、黑褐色 形形：牙崩潰、缺損：牙崩潰、缺損 質質：硬組織：硬組織 疏松軟化疏松軟化 終止病變的進展；終止病變的進展； 恢復牙齒原有形態(tài)和功能；恢復牙齒原有形態(tài)和功能； 保持牙髓的生理活力。保持牙髓的生理活力。 1. 1. 化學療法（化學療法（chemical chemical theraphytheraphy） 化學療法是用化學藥物處理齲損，使病變終止或消

8、除的方法。 適應證：早期釉質齲、乳牙鄰面淺齲、牙合面廣泛性適應證：早期釉質齲、乳牙鄰面淺齲、牙合面廣泛性淺齲、靜止齲。淺齲、靜止齲。2. 2. 再礦化療法（再礦化療法（remineralizativeremineralizative therapy therapy） 方法：隔濕、吹干、涂藥。用人工的方法使已經(jīng)脫礦、變軟的釉質發(fā)生再礦化，恢復硬度，使早期釉質齲終止或消除的方法稱再礦化療法。 適應證：早期光滑面釉質齲、齲易感者。適應證：早期光滑面釉質齲、齲易感者。3.3.窩溝封閉（窩溝封閉（pit andpit andfissure sealingfissure sealing）l 適應于窩溝可疑

9、齲。適應于窩溝可疑齲。 l 封閉劑作為一屏障，使窩溝與口腔環(huán)境隔絕，阻止封閉劑作為一屏障，使窩溝與口腔環(huán)境隔絕，阻止細菌、食物殘渣及其酸性產(chǎn)物等致齲因子進入窩溝。細菌、食物殘渣及其酸性產(chǎn)物等致齲因子進入窩溝。l 窩溝封閉劑主要由樹脂、稀釋劑、引發(fā)劑及一些窩溝封閉劑主要由樹脂、稀釋劑、引發(fā)劑及一些輔助成分，如填料、氟化物、染料等組成。輔助成分，如填料、氟化物、染料等組成。l 臨床操作步驟包括清潔牙面、隔濕、酸蝕、涂布臨床操作步驟包括清潔牙面、隔濕、酸蝕、涂布及固化封閉劑。及固化封閉劑。 4.4.修復性治療（修復性治療（restoration therapyrestoration therapy）

10、 用手術的方法去除齲壞組織，制成用手術的方法去除齲壞組織，制成一定洞形，然后選用適宜的修復材料修一定洞形，然后選用適宜的修復材料修復缺損部分，恢復牙的形態(tài)和功能。根復缺損部分，恢復牙的形態(tài)和功能。根據(jù)患牙部位和齲損類型可選擇不同的修據(jù)患牙部位和齲損類型可選擇不同的修復材料和修復方法。復材料和修復方法。窩溝預備的基本原則：窩溝預備的基本原則： 去凈齲壞組織；保護牙髓組織；盡量保留健康牙體組織；去凈齲壞組織；保護牙髓組織；盡量保留健康牙體組織；預備抗力形和固位形。預備抗力形和固位形。窩洞的結構：窩洞的結構： 窩洞均由洞壁、洞角和洞緣洞壁、洞角和洞緣組成。洞壁分側壁和髓壁。 (2) (2) 術區(qū)隔離

11、術區(qū)隔離 為了防止唾液進入窩洞，避免唾液中的為了防止唾液進入窩洞，避免唾液中的細菌污染洞壁，以及水分和蛋白等成分影響充細菌污染洞壁，以及水分和蛋白等成分影響充填材料的性能和與洞壁的密合，必須將準備修填材料的性能和與洞壁的密合，必須將準備修復的牙與口腔環(huán)境隔離。復的牙與口腔環(huán)境隔離。 簡易隔離法簡易隔離法：棉卷隔離：棉卷隔離 、吸唾器；、吸唾器； 橡皮障隔離法橡皮障隔離法(3) (3) 窩洞封閉、襯洞及墊底窩洞封閉、襯洞及墊底 (4) (4) 充填（充填（fillingfilling） (5) (5) 銀汞合金（銀汞合金（silveramalgamsilveramalgam）修復術。銀汞合金具）

12、修復術。銀汞合金具有最大的抗壓強度、硬度和耐磨性，且性能穩(wěn)定，可有最大的抗壓強度、硬度和耐磨性，且性能穩(wěn)定，可塑性大，操作方便，是后牙的主要充填材料。塑性大，操作方便，是后牙的主要充填材料。 氟化物防齲：氟化物防齲： （1）飲水加氟）飲水加氟 （2）潔牙劑加氟）潔牙劑加氟 （3）牙面涂氟法 （4）含氟制劑漱口 （5）含氟凝膠 2.窩溝封閉劑窩溝封閉劑 糖代用品防齲糖代用品防齲 機械法去菌斑防齲機械法去菌斑防齲 四環(huán)素族藥物引起牙著色稱四環(huán)素牙。四環(huán)素牙。 表現(xiàn)為表現(xiàn)為:牙齒呈黃色或棕黃牙齒呈黃色或棕黃 色或棕灰色。色或棕灰色。 (1)(1)復合樹脂修復法：復合樹脂修復法：(2)(2)烤瓷冠修復

13、：烤瓷冠修復： (3) 脫色法：外脫色法脫色法：外脫色法 內(nèi)脫色法內(nèi)脫色法l藍光美白藍光美白 楔狀缺損楔狀缺損是牙唇、頰側頸部硬組織發(fā)生緩慢是牙唇、頰側頸部硬組織發(fā)生緩慢消耗所致的缺損，缺損呈楔形。消耗所致的缺損，缺損呈楔形。 u橫刷法刷牙橫刷法刷牙u牙頸部釉牙骨質界處的結構比較牙頸部釉牙骨質界處的結構比較薄弱薄弱u咬合應力集中咬合應力集中u齦溝內(nèi)酸性滲出物齦溝內(nèi)酸性滲出物【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】（1 1）2-32-3個平面相交而成，個平面相交而成，缺損邊緣整齊，表面堅硬缺損邊緣整齊，表面堅硬 光滑光滑，有時可有不同程度的著色。，有時可有不同程度的著色。(2)(2) 淺型和深型缺損可無癥狀，也可發(fā)

14、生淺型和深型缺損可無癥狀，也可發(fā)生牙本質過敏牙本質過敏 癥癥。穿髓型可有牙髓病、根尖周病癥狀，甚至發(fā)。穿髓型可有牙髓病、根尖周病癥狀，甚至發(fā) 生牙橫折。生牙橫折。(3)(3) 好發(fā)于前磨牙，尤其是第一前磨牙。好發(fā)于前磨牙，尤其是第一前磨牙。 (1) (1) 應改正刷牙方法刷牙方法。組織缺損少時，不作處理不作處理 (2) (2) 有牙本質過敏癥者，應用脫敏脫敏療法。 (3) (3) 缺損較大的可用玻璃離子 粘固劑或復合樹脂充填充填。 (4) (4) 有牙髓感染或根尖周病時，可做根管治療術根管治療術。 (5) (5) 導致牙橫折，牙根有保留價值時，行根管治療術后，予以樁冠樁冠修復。 牙本質過敏癥牙

15、本質過敏癥又稱過敏牙本質又稱過敏牙本質, ,牙本質過敏不是一牙本質過敏不是一種獨立的疾病，而是各種牙體疾病共有的種獨立的疾病，而是各種牙體疾病共有的癥狀癥狀，發(fā)，發(fā)病的高峰年齡在病的高峰年齡在4040歲左右。歲左右。 【病因病因】 凡能使牙釉質完整性受到破壞、牙本質暴露的凡能使牙釉質完整性受到破壞、牙本質暴露的各種牙體疾病，如各種牙體疾病，如磨耗、楔狀缺損、牙折、齲病磨耗、楔狀缺損、牙折、齲病，以及以及牙周萎縮致牙頸部暴露牙周萎縮致牙頸部暴露等均可發(fā)生牙本質過敏等均可發(fā)生牙本質過敏癥。癥?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 牙本質過敏癥的主要表現(xiàn)為牙本質過敏癥的主要表現(xiàn)為刺激痛刺激痛，當刷牙，吃硬，當刷牙，

16、吃硬物，酸、甜、冷、熱等刺激時均引起酸痛，尤其對機械物，酸、甜、冷、熱等刺激時均引起酸痛，尤其對機械刺激最為敏感。發(fā)作迅速、疼痛尖銳、時間短暫，患者刺激最為敏感。發(fā)作迅速、疼痛尖銳、時間短暫，患者多能指出患牙。多能指出患牙?！驹\斷診斷】 1. 1. 探診探診 2. 2. 溫度試驗溫度試驗 3. 3. 主觀評價主觀評價【治療治療】 (1) (1)用用75%75%氟化鈉甘油反復涂擦敏感區(qū)氟化鈉甘油反復涂擦敏感區(qū)1 12min2min (2) MDC500(2) MDC500型半導體激光口腔治療機；型半導體激光口腔治療機； (3)(3)修復治療修復治療 l (4) 其它其它 牙髓?。ㄑ浪璨。╬ulp

17、diseases）是指發(fā)生在）是指發(fā)生在牙髓組織牙髓組織的疾的疾病。病。 根尖周病（根尖周?。╬eriapical diseases）是指發(fā)生在）是指發(fā)生在牙齒根尖牙齒根尖部及其周圍組織部及其周圍組織，包括牙周膜、牙槽骨及牙骨質的各種類，包括牙周膜、牙槽骨及牙骨質的各種類型的疾病。型的疾病。 1.感染感染: （1） 牙本質破壞：牙本質破壞： 牙本質牙本質牙髓牙髓 穿髓穿髓備牙意外穿髓，備牙意外穿髓， 牙髓牙髓 牙本質牙本質牙髓牙髓 (2) 牙周袋：牙周病牙周袋：牙周病根尖孔根尖孔牙髓牙髓 （） （3）血源性感染）血源性感染牙髓炎牙髓炎 2.化學刺激化學刺激：用藥不當（消毒藥物，充填材料）：用藥

18、不當（消毒藥物，充填材料） 3.物理因素物理因素：溫度，電流，機械創(chuàng)傷：溫度，電流，機械創(chuàng)傷 4.創(chuàng)傷創(chuàng)傷：，外傷牙折裂，外傷牙折裂 可復性牙髓炎可復性牙髓炎是牙髓組織以是牙髓組織以血管擴張、充血血管擴張、充血為主要病理變化的初期炎癥表現(xiàn)，它相當于牙髓病為主要病理變化的初期炎癥表現(xiàn)，它相當于牙髓病的組織病理學分類中的的組織病理學分類中的“牙髓充血牙髓充血”（pulp pulp hyperemiahyperemia）。）。 () 當患牙受到冷、熱溫度刺激或甜、酸刺激時，立即出現(xiàn)瞬間的疼痛反應，尤其對冷刺激更敏感。刺刺激一去除，疼痛隨即消失。無自發(fā)性疼痛。激一去除，疼痛隨即消失。無自發(fā)性疼痛。 (

19、) 患牙常見有接近髓腔的牙體硬組織病損，如深齲，也可有深牙周袋及咬合創(chuàng)傷或牙隱裂。 主訴對溫度刺激一過性敏感，但無自發(fā)痛主訴對溫度刺激一過性敏感，但無自發(fā)痛的病史；的病史； 可找到能引起牙髓病變的牙體病損或牙周可找到能引起牙髓病變的牙體病損或牙周組織損害。組織損害。 冷刺激或進行牙髓活力電測驗時呈陽性，冷刺激或進行牙髓活力電測驗時呈陽性，患牙可出現(xiàn)一過性敏感?；佳揽沙霈F(xiàn)一過性敏感。 不可復性牙髓炎不可復性牙髓炎是一類病變較為嚴重的牙是一類病變較為嚴重的牙髓炎癥，幾乎沒有恢復正常的可能，臨床治療髓炎癥，幾乎沒有恢復正常的可能，臨床治療上只能選擇上只能選擇摘除牙髓摘除牙髓以去除病變的方法。以去除病

20、變的方法。 按其臨床發(fā)病和病程經(jīng)過的特點，分為按其臨床發(fā)病和病程經(jīng)過的特點，分為: : 急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性發(fā)作）急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性發(fā)作） 慢性牙髓炎慢性牙髓炎 殘髓炎殘髓炎 逆行性牙髓炎逆行性牙髓炎 急性牙髓炎（急性牙髓炎（acute pulpitisacute pulpitis）的臨床特點是發(fā)病急，的臨床特點是發(fā)病急，疼痛劇烈。疼痛劇烈。臨床上絕大多數(shù)屬于慢性牙髓炎急性發(fā)作的表現(xiàn)，齲源性者尤為顯著。 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 () 劇烈疼痛劇烈疼痛； () 患牙可查及近髓腔的深齲或其他牙體硬組織疾患；患牙可查及近髓腔的深齲或其他牙體硬組織疾患； () 探診常可引起劇烈疼痛

21、，有時可探及微小穿髓孔，探診?？梢饎×姨弁?，有時可探及微小穿髓孔， 并有少許膿血流出；并有少許膿血流出； () 溫度測驗時，患牙的反應極其敏感；溫度測驗時，患牙的反應極其敏感； () 處于晚期炎癥的患牙，可出現(xiàn)垂直方向的輕度叩痛。處于晚期炎癥的患牙，可出現(xiàn)垂直方向的輕度叩痛。 l急性牙髓炎特點急性牙髓炎特點l1. 自發(fā)性，陣發(fā)性疼痛自發(fā)性，陣發(fā)性疼痛,放射性痛放射性痛l2. 夜間疼痛加劇夜間疼痛加劇l3. 冷熱刺激痛冷熱刺激痛l4.疼痛不定位疼痛不定位 ( () ) 根據(jù)典型的疼痛癥狀；根據(jù)典型的疼痛癥狀； ( () ) 見有引起牙髓病變的牙體損害或其他病因，可見有引起牙髓病變的牙體損害或其

22、他病因，可作出診斷；作出診斷； () 牙髓活力電測驗、溫度測驗及叩診反應可幫助牙髓活力電測驗、溫度測驗及叩診反應可幫助定位患牙。定位患牙。 慢性牙髓炎（慢性牙髓炎（chronic pulpitischronic pulpitis）是臨床上最為常見的一型牙髓炎。 慢性牙髓炎特點慢性牙髓炎特點l沒有劇烈的自發(fā)痛沒有劇烈的自發(fā)痛l有長期的冷熱刺激痛有長期的冷熱刺激痛 l偶而陣發(fā)性隱痛或鈍痛偶而陣發(fā)性隱痛或鈍痛 l牙髓表面可有增生或潰瘍牙髓表面可有增生或潰瘍 【診斷診斷】 ( () ) 可以定位患牙；有長期冷、熱、刺激痛病史和可以定位患牙；有長期冷、熱、刺激痛病史和( (或或) )自發(fā)痛史。自發(fā)痛史。

23、 ( () ) 可查到引起牙髓炎的牙體硬組織疾患或其他病因；可查到引起牙髓炎的牙體硬組織疾患或其他病因； ( () ) 患牙對溫度測驗的異常表現(xiàn)；患牙對溫度測驗的異常表現(xiàn)； ( () ) 叩診反應；叩診反應； 殘髓炎（殘髓炎（residual pulpitisresidual pulpitis）發(fā)生在經(jīng)根管治療后，由于殘留了少量根髓而導致發(fā)炎，因此命名為殘髓炎?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】l臨床癥狀與慢性牙髓炎的疼痛特點相似。臨床癥狀與慢性牙髓炎的疼痛特點相似。l患牙多有咬合不適感?；佳蓝嘤幸Ш喜贿m感。l患牙牙冠有做過牙髓治療的充填體?；佳姥拦谟凶鲞^牙髓治療的充填體。l溫度測驗反應可為遲緩性痛或稍有感

24、覺。溫度測驗反應可為遲緩性痛或稍有感覺。l叩診輕叩診輕度疼痛（度疼痛（+）或不適感（）或不適感（）。）。l去除患牙充填物后，探查根管深部時有感覺或疼痛。去除患牙充填物后，探查根管深部時有感覺或疼痛。 【診斷診斷】 ( () ) 有牙髓治療史；有牙髓治療史； ( () ) 有牙髓炎癥表現(xiàn)；有牙髓炎癥表現(xiàn)； ( () ) 強溫度刺激患牙，有遲緩性痛以及叩診疼痛；強溫度刺激患牙，有遲緩性痛以及叩診疼痛； ( () ) 探查根管有疼痛感覺。探查根管有疼痛感覺。 逆行性牙髓炎（逆行性牙髓炎（retrograde pulpitisretrograde pulpitis）的感染的感染來源于來源于患牙牙周病所

25、致的深牙周袋患牙牙周病所致的深牙周袋。袋內(nèi)的細菌及毒素。袋內(nèi)的細菌及毒素通過根尖孔或側、副根管逆行進入牙髓，引起根部牙髓通過根尖孔或側、副根管逆行進入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎癥。的慢性炎癥。 牙髓壞死（牙髓壞死（pulp necrosispulp necrosis）常由各型牙髓炎發(fā)展而來，常由各型牙髓炎發(fā)展而來，也可因創(chuàng)傷、溫度、化學刺激等各種因素引起。也可因創(chuàng)傷、溫度、化學刺激等各種因素引起。 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 ( () ) 患牙一般無自覺癥狀?；佳酪话銦o自覺癥狀。 ( () ) 牙冠可存在深齲洞或其他牙體硬組織疾患，或是有牙冠可存在深齲洞或其他牙體硬組織疾患，或是有 充填體、深牙周袋

26、等。充填體、深牙周袋等。 ( () ) 牙冠變色牙冠變色，呈暗黃色或灰色，失去光澤。，呈暗黃色或灰色，失去光澤。 ( () ) 牙髓活力電測驗無反應。牙髓活力電測驗無反應。 ( () X) X線攝片顯示患牙根尖周影像無明顯異常。線攝片顯示患牙根尖周影像無明顯異常。 ( () ) 叩診陰性（叩診陰性（- -）或不適感（）或不適感（）。）。 ( () ) 牙齦無根尖來源的竇道。牙齦無根尖來源的竇道?！驹\斷診斷】 ( () ) 無自覺癥狀。無自覺癥狀。 ( () ) 牙冠變色、牙髓活力電測驗結果和牙冠變色、牙髓活力電測驗結果和X X線攝片的表線攝片的表現(xiàn)?，F(xiàn)。 ( () ) 牙冠完整情況及病史可作參

27、考。牙冠完整情況及病史可作參考。 急 性 根 尖 周 炎 （急 性 根 尖 周 炎 （ a c u t e p e r i a p i c a l a c u t e p e r i a p i c a l periodontitisperiodontitis）是從根尖部牙周膜出現(xiàn)漿液性炎是從根尖部牙周膜出現(xiàn)漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥的一系列反應過癥到根尖周組織形成化膿性炎癥的一系列反應過程，可發(fā)展為牙槽骨的局限性骨髓炎，嚴重時將程，可發(fā)展為牙槽骨的局限性骨髓炎，嚴重時將發(fā)展為頜骨骨髓炎。發(fā)展為頜骨骨髓炎。 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 ( () ) 患牙有咬合痛，自發(fā)性、持續(xù)性鈍痛；患牙有

28、咬合痛，自發(fā)性、持續(xù)性鈍痛；患者因疼痛而患者因疼痛而 不愿咀嚼，影響進食；不愿咀嚼，影響進食；患者能夠指明患牙患者能夠指明患牙； ( () ) 患牙可見齲壞、充填體或其他牙體硬組織疾患，有時患牙可見齲壞、充填體或其他牙體硬組織疾患，有時 可查到深牙周袋?？刹榈缴钛乐艽?。 ( () ) 牙冠變色。牙髓活力電測驗無反應，但乳牙或年輕恒牙冠變色。牙髓活力電測驗無反應，但乳牙或年輕恒 牙對活力電測驗可有反應，甚至出現(xiàn)疼痛。牙對活力電測驗可有反應，甚至出現(xiàn)疼痛。 ( () ) 叩診疼痛（叩診疼痛（+ +）（）（+），），捫壓患牙根尖部有不適或捫壓患牙根尖部有不適或 疼痛感。疼痛感。 ( () ) 患牙可

29、有患牙可有松動。松動?！驹\斷診斷】 ( () ) 患牙有典型的咬合疼痛癥狀；患牙有典型的咬合疼痛癥狀； ( () ) 對叩診和捫診的反應；對叩診和捫診的反應； ( () ) 對牙髓活力電測驗的反應；對牙髓活力電測驗的反應； ( () ) 患者有牙髓病史或外傷史，以及牙髓治療史等；患者有牙髓病史或外傷史，以及牙髓治療史等； ( () X) X線牙片示根尖周無明顯異常表現(xiàn)。線牙片示根尖周無明顯異常表現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 ( () ) 根尖膿腫：根尖膿腫：患牙出現(xiàn)患牙出現(xiàn)自發(fā)性劇烈、持續(xù)的跳痛，伸長感加重自發(fā)性劇烈、持續(xù)的跳痛，伸長感加重，患者因而不敢咬合。叩痛（）（）。松動患者因而不敢咬合。叩

30、痛（）（）。松動。 ( () ) 骨膜下膿腫：骨膜下膿腫：患牙的患牙的持續(xù)性、搏動性跳痛持續(xù)性、搏動性跳痛更加劇烈，患者感更加劇烈，患者感到極度痛苦?；佳滥[脹、松動，輕觸患牙即感覺疼痛難忍。叩痛（到極度痛苦?；佳滥[脹、松動，輕觸患牙即感覺疼痛難忍。叩痛（），松動），松動，影響睡眠和進食，還可伴有體溫升高，身體乏力，影響睡眠和進食，還可伴有體溫升高，身體乏力等全身癥狀。等全身癥狀。 ( () ) 粘膜下膿腫粘膜下膿腫：根尖區(qū)粘膜的腫脹已局限，根尖區(qū)粘膜的腫脹已局限， 呈半球形隆起，呈半球形隆起， 捫診時，捫診時，波動感明顯波動感明顯，膿腫較表淺而易破潰。，膿腫較表淺而易破潰。 患牙自發(fā)性脹痛及咬

31、合痛減輕，叩痛（）（），松動患牙自發(fā)性脹痛及咬合痛減輕，叩痛（）（），松動 ，全身癥狀緩解全身癥狀緩解。 慢性根尖周炎（慢性根尖周炎（chronic chronic periapicalperiapicalperiodontitisperiodontitis）是指根管內(nèi)由于長期有感染及病原刺激存在,根尖周圍組織呈現(xiàn)出慢性炎癥反應,表現(xiàn)為炎癥肉芽組織的形成和牙槽骨的破壞。 u 根尖周肉芽腫（根尖周肉芽腫（periapicalperiapicalgranulomagranuloma） u 慢性根尖周膿腫慢性根尖周膿腫(chronic (chronic periapicalperiapical ab

32、scess)abscess)u 根尖周囊腫根尖周囊腫( (periapicalperiapical cyst) cyst)u 根尖周致密性骨炎根尖周致密性骨炎( (peridpicalperidpical condense condense osteitisosteitis) )。 ( () ) 一般無明顯的自覺癥狀一般無明顯的自覺癥狀, ,有的患牙有的患牙咀嚼時有不適感咀嚼時有不適感。 ( () ) 患牙可查及深齲洞或充填體，以及其他牙體硬組織患牙可查及深齲洞或充填體，以及其他牙體硬組織疾患。疾患。 ( () ) 牙冠變色，探診及牙髓活力電測驗無反應。牙冠變色，探診及牙髓活力電測驗無反應。

33、( () ) 叩診無明顯異?；騼H有不適感，一般不松動。叩診無明顯異?；騼H有不適感，一般不松動。 ( () ) 有竇型慢性根尖周炎者可查及位于患牙根尖部的有竇型慢性根尖周炎者可查及位于患牙根尖部的唇、頰側牙齦表面的唇、頰側牙齦表面的竇管竇管開口。開口。 ( () ) 根尖周囊腫可有豌豆大到雞蛋大。較大的囊腫，根尖周囊腫可有豌豆大到雞蛋大。較大的囊腫，可在患牙根尖部的牙齦處呈半球狀隆起，有乒乓感，可在患牙根尖部的牙齦處呈半球狀隆起，有乒乓感，富有彈性，并可造成鄰牙移位或使鄰牙牙根吸收。富有彈性，并可造成鄰牙移位或使鄰牙牙根吸收。 () 線攝片檢查。線攝片檢查?！緫碧幚響碧幚怼?. . 開髓引流

34、開髓引流 . . 切開排膿切開排膿 . . 安撫治療安撫治療 . . 調(diào)合磨改調(diào)合磨改 . . 消炎止痛消炎止痛 . . 針刺鎮(zhèn)痛針刺鎮(zhèn)痛 （一）（一） 蓋髓術蓋髓術 蓋髓術（蓋髓術（pulp cappingpulp capping）是一種是一種保存活髓保存活髓的方法，的方法，即在接近牙髓的牙本質表面或在已暴露的牙髓創(chuàng)面上，即在接近牙髓的牙本質表面或在已暴露的牙髓創(chuàng)面上，覆蓋具有使牙髓病變恢復效應的制劑，以保護牙髓，覆蓋具有使牙髓病變恢復效應的制劑，以保護牙髓，消除病變。消除病變。 1 1、 直接蓋髓術直接蓋髓術 直接蓋髓術是直接蓋髓術是用藥物覆蓋牙髓暴露處用藥物覆蓋牙髓暴露處，以保存牙，以保

35、存牙髓活力的方法。髓活力的方法。 常用的蓋髓劑：常用的蓋髓劑： 氫氧化鈣氫氧化鈣 操作步驟：操作步驟： 去腐，備洞去腐，備洞 放置蓋髓劑放置蓋髓劑 用氧化鋅丁用氧化鋅丁香油酚粘固劑暫封窩洞香油酚粘固劑暫封窩洞 觀察觀察1 12 2周后，患牙周后，患牙無任何癥狀且牙髓活力正常者，無任何癥狀且牙髓活力正常者， 永久充填。永久充填。 間接蓋髓術是用蓋髓劑覆蓋在間接蓋髓術是用蓋髓劑覆蓋在接近牙髓接近牙髓的牙本的牙本質上，以保存牙髓活力的方法。質上，以保存牙髓活力的方法。常用的蓋髓劑：常用的蓋髓劑： 氧化鋅丁香油酚粘固劑氧化鋅丁香油酚粘固劑操作步驟：操作步驟：基本同直接蓋髓術基本同直接蓋髓術 牙髓切斷術

36、（牙髓切斷術（pulpotomypulpotomy）是指切除炎癥牙髓組是指切除炎癥牙髓組織，以蓋髓劑覆蓋于牙髓斷面，保留正常牙髓組織的織，以蓋髓劑覆蓋于牙髓斷面，保留正常牙髓組織的治療方法。治療方法。 、 適應證適應證： 根尖未發(fā)育完成的年輕恒牙根尖未發(fā)育完成的年輕恒牙，均可進行牙髓切，均可進行牙髓切斷治療以保存活髓，直到牙根發(fā)育完成。在牙根發(fā)育斷治療以保存活髓，直到牙根發(fā)育完成。在牙根發(fā)育完成以后，再進行牙髓摘除術及根管充填。完成以后，再進行牙髓摘除術及根管充填。. . 操作步驟操作步驟 (1) (1) 無菌操作：無菌操作： (2) (2) 除去齲壞組織：除去齲壞組織： (3) (3) 揭髓

37、室頂：揭髓室頂： (4) (4) 髓腔入口的部位：髓腔入口的部位： (5) (5) 切除冠髓：切除冠髓： (6) (6) 放蓋髓劑：放蓋髓劑： (7) (7) 永久充填：永久充填： 根管治療術（根管治療術（root canal therapyroot canal therapy）是治療是治療牙髓牙髓病及根尖周病病及根尖周病 的主要方法。通過清除根管內(nèi)的炎癥牙髓和壞死的主要方法。通過清除根管內(nèi)的炎癥牙髓和壞死物質，并進行適當消毒，充填根管，以去除根管內(nèi)容物對根尖周物質，并進行適當消毒，充填根管，以去除根管內(nèi)容物對根尖周圍組織的不良刺激，防止發(fā)生根尖周病變或促進根尖周病變的愈圍組織的不良刺激，防止

38、發(fā)生根尖周病變或促進根尖周病變的愈合。合。 u 急、慢性牙髓病變；急、慢性牙髓病變；u 急、慢性根尖周炎；急、慢性根尖周炎；u 牙髓牙周綜合征；牙髓牙周綜合征；u 有系統(tǒng)性疾病、不宜拔牙而又需要治療或暫保留的有系統(tǒng)性疾病、不宜拔牙而又需要治療或暫保留的 患牙；患牙；u 某些有保留價值的殘冠、殘根；外傷冠折的牙齒。某些有保留價值的殘冠、殘根；外傷冠折的牙齒。 (1) (1) 根管預備根管預備（root cancal preparationroot cancal preparation）：）： 包括開髓、進入髓腔、清理病變牙髓組織、測量包括開髓、進入髓腔、清理病變牙髓組織、測量根管工作長度、擴大根管及沖洗。根管工作長度、擴大根管及沖洗。 (2) (2) 根管消毒根管消毒(root canal sterilization) (root canal sterilization) ： 將藥物浸潤紙尖或棉捻后封于根管內(nèi)。 要求要求藥物對根尖周組織無刺激性，有較強的殺菌作用，有滲透力，有持續(xù)的消毒作用并且使用方便。 (3) (3) 根管充填根管充填（root canal filling root canal filling ）：）： 目的目的是消滅手術后遺留下的死腔,杜絕再感染及炎癥發(fā)生的源頭。 牙膠尖