《無公害農(nóng)產(chǎn)品認證申請書》

1、無公害農(nóng)產(chǎn)品認證申請書（畜牧業(yè)產(chǎn)品）申請人（蓋章）：法定代表人：（簽字、蓋章）日 期：年月日農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心印制附報材料(i) 申報材料目錄(注明名稱、頁數(shù)和份數(shù))；無公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)地認定證書(復印件)；(3)產(chǎn)地環(huán)境檢驗報告和環(huán)境現(xiàn)狀評價報告(2年內(nèi)的)；產(chǎn)地區(qū)域范圍和生產(chǎn)規(guī)模；(5) 無公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)計劃(三年內(nèi)的生產(chǎn)計劃，規(guī)模，養(yǎng)植開始日期，生長期, 產(chǎn)品產(chǎn)出日期和產(chǎn)品數(shù)量)；(6) 無公害農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量控制措施(申請人制定的本單位的質(zhì)量控制技術文件)；(7) 無公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)操作規(guī)程(申請人制定的本單位的生產(chǎn)操作規(guī)程)；(8) 專業(yè)技術人員的資質(zhì)證明(專業(yè)技術職務任職資格證書復印件)

2、；(9) 保證執(zhí)行無公害農(nóng)產(chǎn)品標準和規(guī)范的聲明；(10) 無公害農(nóng)產(chǎn)品有關培訓情況和計劃；(ii) 申請認證產(chǎn)品上個生產(chǎn)周期的生產(chǎn)過程記錄檔案樣本(養(yǎng)殖、防疫、屠宰、 加工記錄);(12) “公司加農(nóng)戶”形式的申請人應當提供公司和農(nóng)戶簽訂的購銷合同范本、 農(nóng)戶名單以及管理措施；(13) 營業(yè)執(zhí)照、注冊商標(復印件)；(14) 外購原料需附購銷合同復印件；(15) 產(chǎn)地區(qū)域及周圍環(huán)境示意圖和說明；(16) 畜會飲用水水質(zhì)檢驗報告；仃7)畜禽產(chǎn)品加工用水水質(zhì)檢驗報告；(18)初級產(chǎn)品加工廠衛(wèi)生許可證復印件。請書填寫說明1. 提出申請即說明申請人已經(jīng)了解認證的要求和相應規(guī)定。保證遵守中華人民 共和國

3、產(chǎn)品質(zhì)量法和無公害農(nóng)產(chǎn)品管理辦法及相關法律、法規(guī)的要求， 接受農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心對本單位的認證檢查。2. 申報產(chǎn)品須在實施無公害農(nóng)產(chǎn)品認證的產(chǎn)品目錄內(nèi)，一份申請書只能申報 一種產(chǎn)品。3. 請用鋼筆、簽字筆正楷如實填寫或用a4紙打印，字跡整潔、術語規(guī)范、印章清 晰。4. 編號、序號由受理單位填寫。5. 表格欄目不得空缺(可附頁)。(1) 法定代表人、填表人簽字一律手簽；(2) 申請人全稱須與所蓋印章一致；(3) 聯(lián)系電話須注明區(qū)號；(4) 防疫條件與設施：指養(yǎng)殖場所擁有的條件與設施，如消毒池、獸醫(yī)室等相關設施、儀器；(5) 飼料添加劑：自產(chǎn)自用的飼料添加劑需附詳細配方及生產(chǎn)許可證；(6)

4、獸藥名稱，請?zhí)顚懲ㄓ妹Q和商品名稱；(7) 獸藥欄要填寫規(guī)范，不得缺項。6. 申請書和附報材料均使用a4紙裝訂成冊，編制頁碼，一式兩份，所有復印件須 加蓋申請人公章，報農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心畜牧業(yè)產(chǎn)品認證分中心。農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心畜牧業(yè)產(chǎn)品認證分中心地址：北京市朝陽區(qū)麥子店街20號樓411室郵編：100026電話 64194645傳真-mail: zbc農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心地址：北京市朝陽區(qū)西壩河光熙門北里15號北京重慶飯店 郵編：100028電話：010-642288887625、7626傳真 系

5、 聯(lián)機 手真 傳1a 1a a me-稱 名 品 產(chǎn)標 商xi/ 只 萬區(qū) 疫 否 是屯p/| 量 產(chǎn) 年噸 z( 量 售 銷 年a養(yǎng)殖方式、質(zhì)量控制 天鍵點及流通方式簡介日 月 年 ) 章 > /ix省級無公害農(nóng)產(chǎn)品 認證歸口單位意見日 月 年 jz 章 蓋填表人：年 月 日表二飼養(yǎng)場生產(chǎn)情況期 周 殖 養(yǎng)源 來飼養(yǎng)方法飼 料稱 名飼料添加劑稱 名獸藥稱 名廢污物無害化處理與環(huán)境保護情況（廢污物無害化處理設施、措施及執(zhí)行標準）表三填表人:宰場（廠）生產(chǎn)情況屠宰場（廠） 名稱許可證號產(chǎn)品名稱設計年屠宰量 （萬頭、萬只）實際年屠宰量 （萬頭、萬只）屠宰動物來源 的飼養(yǎng)場名稱 （標明產(chǎn)地認定證書號碼、 附供貨合同）主要屠宰設施執(zhí)行標準屠宰工藝流程屠宰檢疫單位、檢疫員姓名及檢疫證書號廢污物無害化處理及環(huán)境保護情況（廢污物無害化處理設施、措施及執(zhí)行標準）填表人：年 月 日產(chǎn)品名稱加工廠名稱設計年產(chǎn)量（噸）實際產(chǎn)量（噸）原料名稱比例年用量（噸）來源食品添加劑名稱添加比例作用來源執(zhí)行