癡呆和神經系統(tǒng)變性疾 ppt課件

1、神經系統(tǒng)變性疾病 neurological degenerative diseases 南方醫(yī)院神經內科 王偉 概念概念遺傳因素未確定的內源性因素進行性神經細胞變性運動神經功能障礙自主神經系統(tǒng)認知障礙&原因不明，慢性進行性發(fā)展的cns疾病；選擇性：在cns的不同部位選擇性發(fā)生組織變性；隱襲性：起病隱匿，難以察覺；確診困難：缺乏特異性指標，病理診斷是金標準；治療困難：多數(shù)致病機制未明，缺乏特異性治療。 主要病理改變：神經元減少膠質細胞增生特異性病理改變：pick小體，氣球樣變、各類包涵體、nft等；病理改變可有交叉 運動神經元病運動神經元病 多系統(tǒng)萎縮多系統(tǒng)萎縮 阿爾茨海默病阿爾茨海默病

2、 額顳葉癡呆 路易體癡呆 癡呆的鑒別診斷第一節(jié)運動神經元病運動神經元病motor neuron disease1.1 運動神經元病運動神經元病概念概念motor neuron disease（mnd）選擇性侵犯脊髓前角細胞、腦干選擇性侵犯脊髓前角細胞、腦干運動神經元、大腦皮質錐體細胞運動神經元、大腦皮質錐體細胞和錐體束的慢性進行性疾病，臨和錐體束的慢性進行性疾病，臨床表現(xiàn)為上下運動神經元損害的床表現(xiàn)為上下運動神經元損害的不同組合不同組合1.2 運動神經元病病因與發(fā)病機制 遺傳因素 510%als與遺傳有關，多數(shù)散發(fā) 免疫因素 尚不明確 其他 中毒因素、病毒感染及惡性腫瘤等1.3 運動神經元病病

3、理 部位 脊髓前角細胞 腦干后組運動神經核 大腦皮質運動區(qū)錐體細胞 病理特點 神經細胞變性、數(shù)目減少 變性細胞深染固縮，胞漿內見脂褐質沉積 星形膠質細胞增生運動神經元病(mnd)臨床特點上下運動神經元受損癥狀體征并存感覺&括約肌功能不受影響肌無力肌萎縮與錐體束征的不同組合臨床表現(xiàn)分為四型原發(fā)性側索硬化(pls)進行性延髓麻痹(pbp) 進行性脊肌萎縮(psma) 肌萎縮性側索硬化(als) 1.4.1 運動神經元病運動神經元病als臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一般為中年后發(fā)病一般為中年后發(fā)病, ,男男 女女 脊髓前角細胞脊髓前角細胞 腦干后組運動神經核腦干后組運動神經核 錐體束受累錐體束受累 上

4、、下運動神經元同時受損上、下運動神經元同時受損 延髓麻痹通常晚期出現(xiàn)延髓麻痹通常晚期出現(xiàn) 無感覺癥狀，智力、膀胱括約肌功能不受影響無感覺癥狀，智力、膀胱括約肌功能不受影響 病程持續(xù)進展病程持續(xù)進展, ,平均平均3 35 5年年 以后出現(xiàn)n 下肢痙攣性癱瘓n 剪刀步態(tài)n 肌張力增高n 腱反射亢進n babinski征肌萎縮性側索硬化(als)多在40歲后發(fā)病, 男性較多+ 首發(fā)癥狀手指運動不靈&力弱+ 手部小肌肉(大小魚際肌&蚓狀 肌)萎縮, 漸向前臂上臂肩胛帶 肌發(fā)展,伸肌無力較明顯+ 萎縮肌群粗大的束顫+ 上肢腱反射減低&消失 (頸膨大前角細胞受損)n 少數(shù)病例從下肢

5、 起病, 漸延及雙 上肢臨床表現(xiàn)病程持續(xù)進展, 最終因呼吸肌麻痹&呼吸道感染 死亡, 生存期短者數(shù)月,長者10余年, 平均35年 肌萎縮性側索硬化(als)可有麻木疼痛等主觀感覺異常, 無感覺障礙體征延髓麻痹通常晚期出現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.4.2 運動神經元病運動神經元病psma臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 起病緩慢，男多于女 變性局限于脊髓前角細胞 表現(xiàn)為下運動神經元損害癥狀 90%以頸膨大損害開始，故以一側或雙側手肌無力起病，大小魚際肌、骨間肌、蚓狀肌萎縮，嚴重者“爪形手” 有肌束顫動，肌張力、腱反射減退，病理征陰性,感覺正常 波及延髓者存活時間短進行性脊肌萎縮進行性脊肌萎縮 肌肉前角臨床表現(xiàn)進行性脊

6、肌萎縮 (progressive spinal muscular atrophy, psma) 脊髓前角細胞變性所致隱襲起病 下運動神經元缺損體征(肌無力肌萎縮束顫等) 首發(fā)癥狀(一&雙手小肌肉萎縮無力 再累及前臂上臂肩胛帶肌, 遠端明顯)進行性脊肌萎縮(psma) 臨床表現(xiàn)第一骨間肌萎縮小魚際肌萎縮隱襲起病 肌張力&腱反射減低 無感覺障礙&括約肌功能障礙進行性脊肌萎縮(psma) 波及延髓延髓麻痹 存活時間短, 常死于肺感染 臨床表現(xiàn)1.4.3 運動神經元病運動神經元病pbp臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一般為als的晚期病人，少數(shù)病例早期以延髓麻痹發(fā)病 構音不清,飲水嗆咳、流延

7、、吞咽困難，咽反射消失，舌肌萎縮、舌肌纖顫等真性球麻痹癥狀 可有強哭、強笑，下頜反射、掌頦反射亢進等假性球麻痹癥狀 發(fā)展迅速，12年內因呼吸肌麻痹、肺部感染死亡進行性延髓麻痹進行性延髓麻痹多在中年后發(fā)病 飲水嗆吞咽困難構音障礙, 咀嚼咳嗽呼吸無力進行性延髓麻痹(progressive bulbar palsy, pbp) n 病變主要侵及延髓運動神經核進展較快, 預后不良, l3年死于 呼吸肌麻痹 &肺感染 雙皮質延髓束受累 下頜反射亢進 后期強哭強笑 (真性與假性球麻痹并存)臨床表現(xiàn)n 檢查 上腭低垂咽反射消失 咽部唾液積存 舌肌萎縮伴束顫 1.4.4 運動神經元病運動神經元病pls

8、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 極少見，中年以后起病 選擇性損害錐體束 首發(fā)癥狀為雙下肢對稱性上運動神經元癱，漸向上發(fā)展 無肌萎縮，感覺正常 雙側皮質延髓束受累時出現(xiàn)假性球麻痹 進展慢，可存活較長時間原發(fā)性側索硬化原發(fā)性側索硬化選擇性損害皮質脊髓束皮質延髓束臨床表現(xiàn)原發(fā)性側索硬化(primary lateral sclerosis, pls)n 臨床罕見中年以后發(fā)病, 首發(fā)癥狀:. 雙下肢對稱痙攣性無力 緩慢進展, 漸波及雙上肢. 四肢肌張力增高. 腱反射亢進&病理征. 無肌萎縮束顫&感覺障礙原發(fā)性側索硬化(primary lateral sclerosis, pls) n選擇性損害皮質脊髓

9、束上運動神經元功能缺損緩慢進行性病程偶有長期生存報告雙側皮質延髓束變性假性球麻痹伴情緒不穩(wěn)強哭強笑臨床表現(xiàn)1.5 運動神經元病運動神經元病輔助檢查輔助檢查 emg 廣泛神經源性改變 mri 部分受累脊髓和腦干萎縮 肌肉活檢 早期為神經源性肌萎縮，無特異性皮質脊髓束變性mri t2wiq mri顯示部分病例脊髓& 腦干萎縮皮質脊髓束變性1.6 運動神經元病運動神經元病診斷診斷 中年以后隱襲起病，中年以后隱襲起病，6個月內逐步進展個月內逐步進展 延髓、頸髓、胸髓、腰骶髓延髓、頸髓、胸髓、腰骶髓4個部位中個部位中3個部位出現(xiàn)上、下個部位出現(xiàn)上、下運動神經元受累為確診，運動神經元受累為確診，2

10、個部位出現(xiàn)為擬診，僅個部位出現(xiàn)為擬診，僅1個部位個部位出現(xiàn)為可能，至少出現(xiàn)為可能，至少2個部位下運動神經元體征為疑診個部位下運動神經元體征為疑診 無感覺異常無感覺異常 肌電圖廣泛神經源性改變肌電圖廣泛神經源性改變1.7 運動神經元病運動神經元病鑒別診斷鑒別診斷 頸椎病(脊神經根型) 發(fā)病年齡、癥狀相似 肌萎縮多局限于上肢，伴感覺障礙 胸鎖乳突肌肌電圖基本正常 脊髓空洞癥 分離性感覺障礙 mri可見空洞1.8 運動神經元病運動神經元病治療治療 目前尚無有效治療 支持治療 對癥治療 預防肺部感染，人工呼吸 新藥 力魯唑(riluzole),50mg 2/日 口服 可推遲呼吸功能障礙的時間，延長生存

11、期n 患者最終多死于呼吸肌麻痹&并發(fā)呼吸道感染n 生存期數(shù)月10余年, 一般25年n 約20%的病人生存5年n 英國劍橋大學教授斯蒂芬.霍金(1942-)n 當代著名理論物理學家,時間簡史作者n 曾提出著名的宇宙“黑洞”理論n 21歲罹患als n 奇跡般地生活了46個春秋預后第二節(jié)多系統(tǒng)萎縮多系統(tǒng)萎縮mutiple system atrophy,msa 一組原因不明的散發(fā)性成年起病的進行性神經系統(tǒng)變一組原因不明的散發(fā)性成年起病的進行性神經系統(tǒng)變性疾病，累及多個系統(tǒng)，主要包括錐體外系、小腦、腦干、性疾病，累及多個系統(tǒng)，主要包括錐體外系、小腦、腦干、脊髓和自主神經系統(tǒng)脊髓和自主神經系統(tǒng)

12、隱襲起病，緩慢進展，隱襲起病，緩慢進展， 臨床主要表現(xiàn)為帕金森綜合征、臨床主要表現(xiàn)為帕金森綜合征、小腦、自主神經、錐體束等功能障礙的不同組合小腦、自主神經、錐體束等功能障礙的不同組合紋狀體黑質變性紋狀體黑質變性 橄欖腦橋小腦萎縮橄欖腦橋小腦萎縮 shy-drager綜合征綜合征 以進行性自主神經功能障礙為主要表現(xiàn)shy-drager綜合征綜合征sds多中年后發(fā)病，男性多見；多中年后發(fā)病，男性多見；男性病人多以陽痿為首發(fā)癥狀，女性病人多以直立男性病人多以陽痿為首發(fā)癥狀，女性病人多以直立性眩暈或暈厥為首發(fā)癥狀；性眩暈或暈厥為首發(fā)癥狀；可以有尿失禁、尿頻、尿潴留等；可以有尿失禁、尿頻、尿潴留等；后期

13、可出現(xiàn)帕金森綜合征、錐體束征等；后期可出現(xiàn)帕金森綜合征、錐體束征等； 病變主要在黑質和殼核，以進行性錐體外系受累癥狀為主要表現(xiàn)紋狀體黑質變性紋狀體黑質變性snd起病隱襲，但是發(fā)展速度明顯快于帕金森病；起病隱襲，但是發(fā)展速度明顯快于帕金森??；肌強直和運動遲緩為主，震顫較少見，雙側對稱，肌強直和運動遲緩為主，震顫較少見，雙側對稱，對左旋多巴治療反應差；對左旋多巴治療反應差；可出現(xiàn)小腦癥狀、自主神經受累癥狀及錐體束征等；可出現(xiàn)小腦癥狀、自主神經受累癥狀及錐體束征等； 以小腦性共濟失調和腦干損害為主要表現(xiàn)，病變在腦橋、小腦中腳、部分小腦皮質和橄欖核橄欖腦橋小腦萎縮橄欖腦橋小腦萎縮opca小腦癥候群為最

14、常見的起始癥狀；小腦癥候群為最常見的起始癥狀；晚期出現(xiàn)帕金森癥候群、錐體束征、自主神經功能晚期出現(xiàn)帕金森癥候群、錐體束征、自主神經功能障礙等；障礙等；輔助檢查 直立傾斜試驗（體位性低血壓） 分別測量平臥位及直立位血壓和心率 站立3min后血壓較平臥時下降30/15mmhg， 心率無明顯變化心率無明顯變化 肛門括約肌肌電圖 膀胱功能評價 尿動力學試驗影像學檢查 殼核、腦橋、小腦中腳、小腦萎縮表現(xiàn)影像學檢查治治 療療 目前尚無有效治療 支持治療 對癥治療 控制直立性低血壓：鹽酸米多君、彈力襪 排尿功能障礙：托特羅定（尿失禁） 降低肌張力癡癡 呆呆dementia概 念 是在意識清晰的情況下全面持續(xù)

15、的智能障礙，一種是在意識清晰的情況下全面持續(xù)的智能障礙，一種獲得性以獲得性以認知功能障礙認知功能障礙為核心癥狀的綜合征，影響為核心癥狀的綜合征，影響意識內容而非意識水平。意識內容而非意識水平。 特點：特點： 持續(xù)的多種認知功能障礙；持續(xù)的多種認知功能障礙； 認知功能障礙足以引起職業(yè)或社會功能損害并必須較先認知功能障礙足以引起職業(yè)或社會功能損害并必須較先前水平減退；前水平減退； 認知功能障礙為后天獲得性；認知功能障礙為后天獲得性； 沒有意識障礙；沒有意識障礙； 排除譫妄過程中出現(xiàn)的認知功能障礙；排除譫妄過程中出現(xiàn)的認知功能障礙； 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 額顳葉癡呆 路易體癡呆 血管性癡呆。變性

16、病變性?。篴lzheimer?。╝d），額顳癡呆，pick病，路易體癡呆（lbd）；非變性病非變性?。貉苄园V呆（vd），感染性癡呆，代謝性或中毒性腦病等?？芍涡圆∫颍嚎芍涡圆∫颍赫毫δX積水顱內占位性病變維生素b12缺乏甲狀腺功能低下神經梅毒。病因病因阿爾茨海默病阿爾茨海默病alois alzheimer doctor from germany noticed abnormal plaques and tangles in a woman who died of an unusual mental disorder （1907）alois alzheimer(18641915)2.1 阿爾

17、茨海默病阿爾茨海默病概念概念 alzheimers disease（ad），亦稱老年性癡呆（senile dementia） 進行性變性疾病 全腦萎縮，尤以大腦皮層顳葉和額葉萎縮為著的神經系統(tǒng)退行性病變 臨床表現(xiàn)為緩慢進展的認知功能全面衰退， 伴有精神異常和人格障礙 病程可長達數(shù)年至數(shù)十年2.2 阿爾茨海默病流行病學2.3病因和發(fā)病機制病因不明，多種假說 遺傳遺傳 fad (familial alzheimer disease) 為常染色體顯性遺傳 淀粉樣蛋白前體（app）、早老素-1（ps1）、早老素-2 （ps2）、載脂蛋白e（apoe）等基因突變與ad有關 ad一級親屬發(fā)病風險高一級親屬

18、發(fā)病風險高, 女性親屬更高女性親屬更高 一級親屬患有人患down綜合征 環(huán)境環(huán)境 文化程度低吸煙、飲酒腦外傷重金屬接觸史等 長期用雌激素非甾體抗炎藥可能有保護作用2.4 阿爾茨海默病病理ad大體病理特征大體病理特征: 顳顳頂頂&前額葉萎縮前額葉萎縮n 結構與成分: 含淀粉樣b蛋白等細胞外沉積物殘存神經元軸突組成 50200m球形結構附近大量膠質細胞增生等免疫炎性反應1. 神經炎性斑（老年斑）(neuritic plaques, np) n 主要分布: 新皮質海馬丘腦杏仁核alzheimer 病的np(銀染)2. 神經原纖維纏結(neurofibrillary tangles, nfts

19、) q nfts可見于正常老年人顳葉其他神經變性病 ad的nfts遍及大腦, 海馬內嗅皮質大錐體細 胞常見； 細胞內含過磷酸化tau蛋白& 泛素的沉積物神經原纖維纏結(銀染) 神經原纖維經扭曲增厚 凝集呈線團狀或袢形結構3. 神經元丟失(loss of neurons) ：多見于老年斑部位，與認知功能障礙關系密切 5. -淀粉樣蛋白：主要沉積于ad腦血管內皮細胞4. 顆?？张葑冃裕褐饕嬖谟诤ｑR錐體細胞中2.5 阿爾茨海默病阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 隱匿起病，緩慢進展，逐漸加重隱匿起病，緩慢進展，逐漸加重 三個癥狀群：三個癥狀群：認知能力損害，日常生活能力喪失和行為癥認知能力損害，

20、日常生活能力喪失和行為癥狀狀 生活能力下降導致病人需要專人護理，確診后一般還能生生活能力下降導致病人需要專人護理，確診后一般還能生存存510年年 對病人、家屬和護理人員的精神、對病人、家屬和護理人員的精神、 情緒產生巨大壓力情緒產生巨大壓力日常生活日常生活（adl）行為行為（behaviour）認知認知（cognition）認知障礙（cognition ） 記憶障礙記憶障礙 近記憶力，個人經歷記憶，生活中重大事件近記憶力，個人經歷記憶，生活中重大事件 語言障礙語言障礙 視空間能力受損、定向障礙視空間能力受損、定向障礙 計算能力下降計算能力下降 判斷和解決問題能力下降判斷和解決問題能力下降精神及

21、行為異常（behaviour ） 情感/心境惡劣 抑郁，焦慮，欣快，易激惹/情感易變 淡漠/退縮，被動 興趣減少主動性差，因長久保持一種想法以決定其行為，使意志能力喪失 言語增多，反復提問，重復收斂 游蕩/尾隨 日夜倒錯精神及行為異常（ behaviour ） 幻覺 妄想 多疑、被竊、嫉妒、被害、不忠、如責備自己配偶是騙子，與想象中的人物對話，可與鏡子中的自我談話 激越/攻擊 拒絕幫助，甚至出現(xiàn)以往從未 有過的暴力行為 失抑制日常生活能力下降（adl） 基本生活能力 穿衣 吃飯，吃藥 大小便，個人衛(wèi)生，洗澡 應用工具能力 打電話，購物，管理錢財， 烹調，整理家務，洗衣， 吃藥，坐車。2.5 阿

22、爾茨海默病阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第一階段：第一階段：記憶力下降、學習困難；判斷力、定向力、情感障礙；猜疑、交往被動；生活尚能自理 第二階段第二階段：遠近記憶力明顯障礙；認知功能進一步減退；人格改變；皮層高級功能障礙；生活需他人部分幫助 第三階段：第三階段：嚴重癡呆，常臥床不起，二便失禁，生活完全需要幫助2.6 阿爾茨海默病輔助檢查影像學 腦萎縮、腦室擴大 海馬區(qū)血流和代謝降低腦電圖 早期波幅降低、節(jié)律減慢 晚期彌漫性慢波，普通波的背景上重疊著波 神經心理學檢查 mmse、cdr 腦脊液檢查 基因檢查2.7 阿爾茨海默病治療 非藥物治療非藥物治療 支持治療支持治療 生活護理生活護理 藥物

23、治療藥物治療 改善認知功能改善認知功能 膽堿能制劑：安理申膽堿能制劑：安理申 nmdanmda受體拮抗劑：美金剛受體拮抗劑：美金剛 腦代謝保護劑腦代謝保護劑 控制精神癥狀控制精神癥狀預后預后 早期診斷可使患者從容地計劃從工作崗位退休，安排理財，與醫(yī)生和家人討論未來醫(yī)療問題。 晚期患者需要照看，防止魯莽行為自傷或傷及家人。 病程通常持續(xù)510年，常死于 營養(yǎng)不良、肺部感染和褥瘡并發(fā)癥。 早期診斷仍是醫(yī)學研究的重大課題pick病和額顳葉癡呆病和額顳葉癡呆pickpick病病 緩慢進展的認知與行為障礙性疾病，罕見； 伴額顳葉局灶性萎縮； 臨床以明顯的人格、行為改變和認知障礙為特征，可合并帕金森綜合征

24、和運動神經元病 神經元胞漿內嗜銀包涵體，成為pick小體； 無神經元纖維纏結和老年斑額顳葉癡呆額顳葉癡呆無pick小體額顳葉癡呆（pick?。┎±?額顳葉腦萎縮，神經元變性，膠質細胞增生額顳葉癡呆（pick?。┡R床表現(xiàn) 發(fā)病年齡3090歲，隱匿起病，緩慢進展，女性多見，可有家族史 早期：社會行為學改變，固執(zhí)、易激惹，抑郁，行為異常，舉止不當 中期：認知障礙，記憶障礙較輕，空間定向保存較好，但行為、判斷和語言能力明顯障礙 晚期：精神癥狀、錐體外系損害等額顳葉癡呆（pick?。┹o助檢查 影像學 額顳葉萎縮，腦回變窄、腦溝增寬 spect 不對稱性額顳葉血流減少 pet 不對稱性額顳葉代謝減低 神經心理學檢查ftd與ad的鑒別要點自知力喪失攝食改變刻板行為言語減少失抑制欣快情感淡漠自我忽視記憶損害執(zhí)行功能障視空間能力額顳葉癡呆ftd常見，早期即出現(xiàn)食欲旺盛，酷愛碳水化合物常見常見常見常見常見，嚴重常見晚期才出現(xiàn)相對保留相對保留阿爾茨海默病ad常見，晚期出現(xiàn)厭食，體重減輕更多見罕見疾病晚期出現(xiàn)可有，但程度較輕罕見常見，不嚴重較少，晚期出現(xiàn)早期出現(xiàn)，嚴重大部分晚期才出現(xiàn)早期受累路易體癡呆路易體癡呆路易體癡呆概念 dementia with lewy bo