《非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)申請(qǐng)書(shū)》

1、申請(qǐng)編號(hào)：受理編號(hào):申請(qǐng)日期：受理日期:非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)事項(xiàng)：第一類口 第二類口 第三類口生產(chǎn)口經(jīng)營(yíng)口許可口備案口許可證變更口申請(qǐng)單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話傳 真填寫日期國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣post-at-2013-03-24填寫說(shuō)明表1申請(qǐng)單位基本情況表表2生產(chǎn)許可（備案）申請(qǐng)表表3經(jīng)營(yíng)許可（備案）申請(qǐng)表表4變更申請(qǐng)表表5審查意見(jiàn)表表6提交材料清單表7生產(chǎn)單位生產(chǎn)條件情況表表8經(jīng)營(yíng)單位經(jīng)營(yíng)條件情況表表9生產(chǎn)單位主要設(shè)備情況表表10易制毒化學(xué)品倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施情況表表11污染物處理設(shè)施情況表表12易制毒化學(xué)品管理制度情況表注：表1表6為基本表，表7表12為可調(diào)表。一、本申請(qǐng)書(shū)封

2、面“申請(qǐng)編號(hào)”、“申請(qǐng)日期”、“受理編號(hào)”、“受理日期”和“表 5、審查意見(jiàn)表”由非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)許可管理部門填寫，本申請(qǐng)書(shū) 的其他內(nèi)容由非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)單位填寫。二、本申請(qǐng)書(shū)使用說(shuō)明：（一）表1表6為基本表，各地使用時(shí)不應(yīng)更改表中的項(xiàng)目設(shè)置；表7表12 為可調(diào)表，各地使用時(shí)可以對(duì)表格中的項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)充或調(diào)整。（二）生產(chǎn)單位申請(qǐng)第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)許可證時(shí)，在申請(qǐng)書(shū)封面 上標(biāo)識(shí)“第一類”、“生產(chǎn)”和“許可”的方框中打并使用表1、表2、表6、表 7、表9、表10、表11、表12進(jìn)行填報(bào)；生產(chǎn)單位進(jìn)行第二類、第三類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)備案時(shí)，在申請(qǐng)書(shū)封面 上

3、標(biāo)識(shí)“第二類”或“第三類”、“生產(chǎn)”和“備案”的方框中打“v”并使用表1、 表2、表6、表12進(jìn)行填報(bào)；經(jīng)營(yíng)單位申請(qǐng)第一類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證時(shí)，在申請(qǐng)書(shū)封面上標(biāo)識(shí) “第一類”、“經(jīng)營(yíng)”和“許可”的方框中打 v 并使用表1、表3、表6、表8、表 10、表12進(jìn)行填報(bào)；經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行第二類、第三類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)備案時(shí)，在申請(qǐng)書(shū)封面 上標(biāo)識(shí)“第二類”或“第三類”、“經(jīng)營(yíng)”和“備案”的方框中打“丿”并使用表1、 表3、表6、表12進(jìn)行填報(bào)；生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)單位變更第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)許可證時(shí)，在申請(qǐng) 書(shū)封面上標(biāo)識(shí)“第一類”、“生產(chǎn)”或“經(jīng)營(yíng)”、“許可證變更”的方框中打并使

4、 用表1、表4、表6進(jìn)行填報(bào)；三、本申請(qǐng)書(shū)表格的填寫方法：本申請(qǐng)書(shū)用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。（一）表1、申請(qǐng)單位基本情況表申請(qǐng)單位是指申請(qǐng)生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)非藥品類易制毒化學(xué)品的單位。1. “名稱”欄，填寫工商登記名稱；“地址”欄，填寫工商登記地址。2. “原許可證編號(hào)”欄，由第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行非 藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)許可證變更時(shí)填寫。3. “法定代表人或主要負(fù)責(zé)人”欄，如果申請(qǐng)單位是法人單位，填寫法定代表人 姓名；如果申請(qǐng)單位是非法人單位填寫最高職位管理人的姓名。4. “企業(yè)類型”欄，按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和原國(guó)家工商行政管理局關(guān)于劃分企業(yè)登

5、 記注冊(cè)類型的規(guī)定（國(guó)統(tǒng)字 1998200號(hào)）的規(guī)定，填寫企業(yè)登記注冊(cè)類型。5. “成立日期”欄，填寫生產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)單位批準(zhǔn)成立的日期。6“經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所”和“儲(chǔ)存設(shè)施”欄，僅限非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)單位填寫， 其中的“地址”欄按所在地的實(shí)際地址填寫。（二）表2、生產(chǎn)許可（備案）申請(qǐng)表1. “產(chǎn)品名稱”欄，應(yīng)填寫該產(chǎn)品符合非藥品類易制毒化學(xué)品分類和品種目錄 的名稱。2. “產(chǎn)量”欄填寫申請(qǐng)?jiān)S可品種的產(chǎn)量或填寫要求備案品種的產(chǎn)量。3. “主要流向”欄，填寫產(chǎn)品的主要銷售流向、用途。申請(qǐng)單位依據(jù)實(shí)際情況， 主要銷售流向可以填寫本市（地）、本?。ㄊ校粚儆阡N往外?。ㄊ校┑?，應(yīng)填寫具體 ?。ㄊ校┗虻貐^(qū)名稱；屬

6、于出口的，應(yīng)填寫出口的國(guó)別或地區(qū)；用途可以填寫自用、 購(gòu)買方生產(chǎn)某類產(chǎn)品、轉(zhuǎn)銷等。4. “現(xiàn)有生產(chǎn)能力”欄，填寫生產(chǎn)裝置現(xiàn)有的設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力。（三）表3、經(jīng)營(yíng)許可（備案）申請(qǐng)表1. “品名”欄，應(yīng)填寫該易制毒化學(xué)品符合非藥品類易制毒化學(xué)品的分類和品 種目錄的名稱。2. “銷售量”欄，填寫申請(qǐng)?jiān)S可品種的銷售數(shù)量或要求備案品種的銷售數(shù)量。3. “主要流向”欄，填寫該易制毒化學(xué)品的主要銷售流向、用途。主要銷售流向 的填寫同上述表2;用途可以填寫購(gòu)買方生產(chǎn)某類產(chǎn)品、轉(zhuǎn)銷等。4. “經(jīng)營(yíng)方式”欄填寫申請(qǐng)?jiān)S可或備案的經(jīng)營(yíng)方式，如批發(fā)、零售或分銷網(wǎng)點(diǎn)的 說(shuō)明。（四）表4、變更申請(qǐng)表填寫變更前后法定代表人或主要

7、負(fù)責(zé)人姓名，變更前后單位名稱，變更前后許可 或備案的易制毒化學(xué)品名稱及數(shù)量。備案單位重新辦理備案手續(xù)時(shí)，也需填寫該表相應(yīng)內(nèi)容。（五）表5、審查意見(jiàn)表1. “審查意見(jiàn)”欄，可填寫分級(jí)審查各級(jí)的意見(jiàn)，并署本級(jí)公章或負(fù)責(zé)人簽字。2. “證書(shū)頒發(fā)部門意見(jiàn)”欄，填寫是否給予頒發(fā)許可證或備案證明的決定，并由 主要負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人簽字后，填寫日期，并加蓋公章。（六）表6、提交材料清單填寫申請(qǐng)?jiān)S可或備案時(shí)提交材料的名稱和序號(hào)。（七）表7、生產(chǎn)單位生產(chǎn)條件情況表由生產(chǎn)單位根據(jù)易制毒化學(xué)品管理?xiàng)l例對(duì)本單位生產(chǎn)條件進(jìn)行概述，其中“提 交材料編號(hào)”欄，填寫表6中提交材料的序號(hào)。其中“3.環(huán)境突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案結(jié)構(gòu) 情況

8、”，是指對(duì)該預(yù)案包括的主要內(nèi)容方面進(jìn)行概述，如是否有指揮、執(zhí)行機(jī)構(gòu)設(shè)置 與職責(zé)，預(yù)防措施，應(yīng)急響應(yīng)和應(yīng)急保障措施，后期處置程序等內(nèi)容。（八）表8、經(jīng)營(yíng)單位經(jīng)營(yíng)條件情況表由經(jīng)營(yíng)單位根據(jù)易制毒化學(xué)品管理?xiàng)l例對(duì)本單位經(jīng)營(yíng)條件進(jìn)行概述，其中“提 交材料編號(hào)”欄，填寫表6中提交材料的序號(hào)。（九）表9、生產(chǎn)單位主要設(shè)備情況表1 本表主要填寫反應(yīng)器、換熱器、塔器、分離器、重要儲(chǔ)罐、重要機(jī)泵及其它獨(dú) 特設(shè)備等；壓力容器類別的填寫以i、ii、iii表示，非壓力容器不填寫；選購(gòu)的定 型通用設(shè)備可只填寫制造單位名稱及有無(wú)符合的資質(zhì)欄，非標(biāo)設(shè)備須同時(shí)填寫設(shè)計(jì)單 位名稱及有無(wú)符合的資質(zhì)，自制設(shè)備應(yīng)注明“自制”并說(shuō)明與國(guó)

9、家有關(guān)規(guī)定的符合情 況。2“屬于淘汰設(shè)備的情況”欄，填寫列入國(guó)家淘汰落后生產(chǎn)能力、工藝和產(chǎn)品 的目錄等有關(guān)規(guī)定中的設(shè)備的情況，包括設(shè)備名稱、數(shù)量、已用年限等。（十）表10、易制毒化學(xué)品倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施情況表填寫生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)單位的易制毒化學(xué)品倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施有關(guān)的情況。（十一）表11、污染物處理設(shè)施情況表填寫易制毒化學(xué)品生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的污染物的處理設(shè)施情況。（十二）表12、易制毒化學(xué)品管理制度情況表填寫本單位各易制毒化學(xué)品管理制度的要點(diǎn)，如名稱、目錄等表1、申請(qǐng)單位基本情況表名稱地址申郵政編碼電子郵箱請(qǐng)?jiān)S可證（備案證明）編 號(hào)單法定代表人或主要負(fù)責(zé)人位企業(yè)類型成立日期基從業(yè)人員人數(shù)技術(shù)/銷售、管理人員人 數(shù)本上

10、年固定資產(chǎn)凈值（萬(wàn)元）上年銷售收入（萬(wàn)元）情僅經(jīng)營(yíng)單位填寫經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址況產(chǎn)權(quán)儲(chǔ)存設(shè)施地址產(chǎn)權(quán)儲(chǔ)存能力（噸）申本單位在申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容是真實(shí)的，并對(duì)此及其后果負(fù)責(zé)。請(qǐng)單位意主要負(fù)責(zé)人（簽字）：（公章）見(jiàn)年月日許可口表2、生產(chǎn)備案口申請(qǐng)表序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)量（噸/年）主要流向備注現(xiàn)有生產(chǎn)能 力（噸/年）上年度產(chǎn)量 （噸）注：第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)單位，在標(biāo)識(shí)“許可”的方框中打v ”；第二、三類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)單位, 在標(biāo)識(shí)“備案”的方框中打“丿。post-at-2013-03-24許可口 、表3、經(jīng)營(yíng)春案申請(qǐng)表序號(hào)品名銷售量 （噸/年）主要流向備注上年度銷售 量（噸）經(jīng)營(yíng)方式注：第一類

11、非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)單位，在標(biāo)識(shí)“許可”的方框中打”；第二、三類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)單位, 在標(biāo)識(shí)“備案”的方框中打v ”。表4、變更申請(qǐng)表容事項(xiàng)變更前變更后備注法定代表人或 主要負(fù)責(zé)人單位名稱地址許可范圍變更序 號(hào)變更前變更后備注品名數(shù)量（噸 /年）主要流向品名數(shù)量純 /年）主要流向表5、審查意見(jiàn)表審 查 意 見(jiàn)證書(shū)頒發(fā)部門意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽字）：（公章）年月日post-at-2013-03-24表6、提交材料清單序號(hào)提交材料名稱備注序號(hào)生產(chǎn)條件要素內(nèi)容提交材 料編號(hào)1工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)及主要生產(chǎn) 范圍2危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證編 號(hào)及危險(xiǎn)化學(xué)品登記證編號(hào)3環(huán)境突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案結(jié)構(gòu)情 況4

12、易制毒化學(xué)品主要生產(chǎn)工藝、 設(shè)備及流程方框圖5單位生產(chǎn)組織結(jié)構(gòu)圖，主要生 產(chǎn)、技術(shù)崗位名稱、數(shù)量，各 級(jí)、各部門安全生產(chǎn)責(zé)任制， 崗位安全生產(chǎn)操作管理制度等 情況6法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和技 術(shù)、管理人員具有安全生產(chǎn)有 關(guān)知識(shí)考核情況7法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和技 術(shù)、管理人員具有易制毒化學(xué) 品有關(guān)知識(shí)考核情況8法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和技 術(shù)、管理人員無(wú)毒品犯罪記錄 的說(shuō)明以及出具證明材料的單 位名稱9符合規(guī)定的易制毒化學(xué)品產(chǎn)品 包裝和使用說(shuō)明書(shū)情況注：已取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證的單位，免填第1、5、6項(xiàng)內(nèi)容。序號(hào)經(jīng)營(yíng)條件要素內(nèi)容提交材 料編號(hào)1工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)及主要經(jīng) 營(yíng)范圍2危險(xiǎn)

13、化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)3經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積，是否固定； 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所屬于租賃的，是否 有書(shū)面租賃合同4銷售方式（直銷、代銷，批 發(fā)、零售）情況；若存在分 銷機(jī)構(gòu)，說(shuō)明其機(jī)構(gòu)設(shè)置和 管理情況，以及代理商的資 質(zhì)和分布情況5法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和 銷售、管理人員具有易制毒 化學(xué)品有關(guān)知識(shí)考核情況6法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和 銷售、管理人員無(wú)毒品犯罪 記錄的說(shuō)明以及出具證明材 料的單位名稱7符合規(guī)定的易制毒化學(xué)品產(chǎn) 品包裝和使用說(shuō)明書(shū)情況注：已取得危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證的單位，免填第1項(xiàng)內(nèi)容。序號(hào)型 格 規(guī) 録號(hào)名 備 設(shè)數(shù)量力器別 壓容類提交材 料編號(hào)符定質(zhì) 無(wú)規(guī)資 有合的nnnnnnnrnnnnnnnnrnnnrnnrn標(biāo)個(gè) 家平 國(guó)ai 合自 符的 否定 是規(guī) 備關(guān) 設(shè)相 要及 主準(zhǔn)序號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容提交材 料編號(hào)1庫(kù)房或倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所建筑面 積，儲(chǔ)存的易制毒化學(xué)品 名稱及數(shù)量2同庫(kù)儲(chǔ)存的其他化學(xué)品名 稱、數(shù)量3庫(kù)房或倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所有無(wú)符合 規(guī)定的隔離措施，安全防 盜措施及監(jiān)控設(shè)施等情況4儲(chǔ)罐（容器）名稱、容積、 數(shù)量及儲(chǔ)存的易制毒化學(xué) 品名稱5倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施是否符合國(guó)