護(hù)理評(píng)估工具

1、我院常用護(hù)理評(píng)估量表工具應(yīng)用與護(hù)理記錄呼吸內(nèi)科 魏道琳患者病情評(píng)估管理制度(衛(wèi)生部要求) 七、護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估 （一）初次評(píng)估： 1責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄，主要內(nèi)容包括： 生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；營(yíng)養(yǎng)狀況；自理能力和活動(dòng)耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；出院后照顧者和居住情況。 2鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助。 -衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 2011 年版） 患者病情評(píng)估管理制度(衛(wèi)生部要求) （二）再次評(píng)估 1護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估

2、、記錄，主要內(nèi)容： 按醫(yī)囑定期測(cè)量生命體征；生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營(yíng)養(yǎng)狀況；自理能力和活動(dòng)耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從性。 2在下列情況下，需對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記錄；評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。包括：判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；病情變化；創(chuàng)傷性檢查；鎮(zhèn)靜/麻醉前后。 3.出院評(píng)估：-衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 2011 年版） 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 護(hù)理評(píng)估是指護(hù)士通過(guò)自己的感官和借助機(jī)械、物理手段或輔助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)檢查方法，心理測(cè)量等技術(shù)對(duì)病人進(jìn)行細(xì)致觀察與交流以及系統(tǒng)檢查，找出機(jī)體正?；虍惓Ｕ飨?，以及心理、社會(huì)、家庭、文化環(huán)境

3、精神等整體狀況的一種護(hù)理評(píng)估方法.護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 1、是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過(guò)程。 2、是整個(gè)護(hù)理程序的基礎(chǔ)。同時(shí)也是最為關(guān)鍵的步驟。 3、如果估計(jì)不正確，將導(dǎo)致護(hù)理問(wèn)題和計(jì)劃的錯(cuò)誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。 護(hù)理評(píng)估意義護(hù)理評(píng)估意義 （1）為做出正確的護(hù)理問(wèn)題提供依據(jù)。 （2）為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。 （3）為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)。 （4）為護(hù)理科研積累資料。護(hù)理評(píng)估方法 （1）系統(tǒng)地觀察；即通過(guò)使用視、聽(tīng)、嗅、味、觸等感覺(jué)來(lái)取得病人的資料，觀察是進(jìn)行科學(xué)工作的基本方法，護(hù)士與病人的初次見(jiàn)面就是觀察的開(kāi)始。病人住院期間，護(hù)理人員的評(píng)估及實(shí)施措施后效果的評(píng)估都依賴(lài)于系統(tǒng)的、連續(xù)的、

4、細(xì)致的觀察。 （2）交談；交談是一種特別的人際溝通方式，通過(guò)與病人或其家屬、朋友的交談來(lái)獲取護(hù)理問(wèn)題所需要的資料信息。交談可分為正式交談和非正式交談。正式交談是指預(yù)先通知病人，有目的、有計(jì)劃地交談。例如入院后詢(xún)問(wèn)病史，就是按照預(yù)先確定的項(xiàng)目和內(nèi)容收集資料。非正式交談是指護(hù)士在日常的查房、治療、護(hù)理過(guò)程中與病人之間的交談，此時(shí)病人感到很自然、輕松，可能認(rèn)為是一種閑聊，但是護(hù)士能從這樣的交談中收集到病人較為真實(shí)的資料。護(hù)理評(píng)估方法 （3）護(hù)理體查：在掌握望、觸、叩、聽(tīng)、嗅等體檢技巧的基礎(chǔ)上，運(yùn)用這些體檢技巧進(jìn)行體格檢查，以收集與護(hù)理有關(guān)的生理資料為主，而與病理生理學(xué)的診斷有關(guān)的體檢應(yīng)由醫(yī)師去做。

5、（4）查閱記錄：包括病人的病歷、各種護(hù)理記錄以及有關(guān)文獻(xiàn)等。評(píng)估工具 工具，漢語(yǔ)詞語(yǔ)，原指工作時(shí)所需用的器具，后引申為為達(dá)到、完成或促進(jìn)某一事物的手段。它的好處可以是機(jī)械性（有形的），也可以是智能性的（無(wú)形的）。大部分工具都是簡(jiǎn)單機(jī)械。護(hù)理評(píng)估工具 有形的：血壓表、體溫計(jì)、監(jiān)護(hù)儀、叩診錘等 護(hù)理人員的感官（視、觸、扣、聽(tīng)、嗅）等 無(wú)形的：各類(lèi)評(píng)估量表-危重病人的NEWS、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS ）、壓瘡評(píng)分、疼痛評(píng)分、生活自理能力評(píng)分、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估量表 無(wú)形的：量表是一種測(cè)量工具，它試圖確定主觀的、有時(shí)是抽象的概念的定量化測(cè)量的程序，對(duì)事物的特性變量可以用不同的規(guī)則分配數(shù)字，因此形成

6、了不同測(cè)量水平的測(cè)量量表，又稱(chēng)為測(cè)量尺度。 量表設(shè)計(jì)就是設(shè)計(jì)被訪問(wèn)者的主觀特性的度量標(biāo)準(zhǔn)?？傊?1、通過(guò)護(hù)理評(píng)估，全面把握患者基本的現(xiàn)狀和護(hù)理服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)和支持。 2. 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估臨床護(hù)師的基本職責(zé)，也是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。 3. 執(zhí)行評(píng)估工作的人員應(yīng)是具備在本院執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊(cè)護(hù)士。 4. 護(hù)理評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括：患者入院時(shí)評(píng)估、手術(shù)前后評(píng)估(圍手術(shù)期評(píng)估）、住院期間每日的評(píng)估，出院前評(píng)估等。 5. 通過(guò)護(hù)理評(píng)估得來(lái)的患者資料是供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者護(hù)理工作的護(hù)士適宜使用，為護(hù)理計(jì)劃制定提供支持，注意患者隱私保護(hù)。 6、 護(hù)理評(píng)估內(nèi)容：通過(guò)病史、體格

7、檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門(mén)輔助檢查、心理社會(huì)量表評(píng)價(jià)等途徑，對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)。 7、護(hù)理評(píng)估常用的量表評(píng)估工具 ：危重病人的NEWS、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS ）、壓瘡評(píng)分、疼痛評(píng)分、生活自理能力評(píng)分、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等。 8、病人評(píng)估記錄文件進(jìn)入住院病歷。我院常用護(hù)理評(píng)估量表工具的臨床應(yīng)用與護(hù)理記錄壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： 使用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表護(hù)理評(píng)估量表.doc 入院時(shí)常規(guī)進(jìn)行評(píng)估記錄； 記錄頻次：評(píng)分13分，每周評(píng)估一次； 評(píng)分12分，每周評(píng)估兩次； 護(hù)士長(zhǎng)每周追蹤評(píng)估1次，在

8、護(hù)理記錄中體現(xiàn)。 遇轉(zhuǎn)入、病情發(fā)生變化時(shí)即刻評(píng)估記錄。 評(píng)分與護(hù)理措施在護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理記錄中體現(xiàn)。管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估：管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估： 使用管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表 護(hù)理評(píng)估量表.doc 評(píng)分總分12分，為管道滑脫高危人群，得分越高風(fēng)險(xiǎn)越大，需執(zhí)行相關(guān)的防護(hù)措施 記錄頻次：首次護(hù)理記錄時(shí)應(yīng)記錄導(dǎo)管評(píng)分， 遇轉(zhuǎn)入、病情發(fā)生變化時(shí)即刻評(píng)估記錄。 III類(lèi)導(dǎo)管首次評(píng)估后無(wú)需再評(píng)分記錄。 若是I類(lèi)、II類(lèi)導(dǎo)管需每周評(píng)估記錄。 PICC和深靜脈置管須每班交接記錄置入深度或外露部分長(zhǎng)度 評(píng)分與護(hù)理措施在護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理記錄中體現(xiàn)。跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： 使用Morse跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表護(hù)

9、理評(píng)估量表.doc 入院時(shí)常規(guī)進(jìn)行評(píng)估記錄； 遇轉(zhuǎn)入、病情發(fā)生變化時(shí)即刻評(píng)估記錄； 評(píng)分25分，有跌到危險(xiǎn)，須每周評(píng)估一次，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 評(píng)分45 ，落實(shí)高危預(yù)防措施 評(píng)分與護(hù)理措施在護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理記錄中體現(xiàn)。生活自理能力（生活自理能力（ADL）評(píng)估：）評(píng)估： 使用日常生活功能評(píng)估量表；護(hù)理評(píng)估量表.doc 入院時(shí)評(píng)估一次， 遇轉(zhuǎn)入、病情發(fā)生變化時(shí)即刻評(píng)估記錄。 評(píng)分 60分，給予部分照顧補(bǔ)償。 評(píng)分與護(hù)理措施在護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理記錄中體現(xiàn)。疼痛評(píng)估：疼痛評(píng)估： 被稱(chēng)為第五生命體征 疼痛評(píng)估：若病人無(wú)疼痛，在首次護(hù)理記錄中直接表述患者疼痛評(píng)分為0分。 若病人有疼痛，按數(shù)字分級(jí)法或臉譜法對(duì)病人疼

10、痛進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，在首次護(hù)理記錄中直接表述患者疼痛評(píng)分的分值。疼痛評(píng)估：疼痛評(píng)估： 評(píng)估后體溫單繪制記錄： 評(píng)分7分，每天評(píng)估繪制3次 評(píng)分3分6分，每天評(píng)估繪制2次 評(píng)分2分，每天評(píng)估繪制1次 連續(xù)三天0分，停止評(píng)估繪制 疼痛處理后的評(píng)分在相應(yīng)欄內(nèi)繪制（與降溫體溫繪制類(lèi)似）危重病人病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危重病人病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表量表 病重患者發(fā)生病情變化時(shí)及時(shí)進(jìn)行病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄 使用范圍：MEWS只適用于年齡14歲的患者，ICU患者不使用此量表。 評(píng)估頻率：凡是新入院的患者，入院時(shí)評(píng)估一次， 危重患者則每日至少評(píng)估一次，病情變化隨時(shí)評(píng)估。 MEWS評(píng)分 5分，應(yīng)立即通知醫(yī)生,及早采取措施。MEWS評(píng)分 9分，建議將患者收入專(zhuān)科病房或ICU。【Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分鎮(zhèn)靜評(píng)分】 1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡,能聽(tīng)從指令4分為睡眠狀態(tài),但可喚醒;5分為呼吸反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài),呼喚不醒。 其中為2-4分鎮(zhèn)靜滿意5-6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度 格拉斯哥（）昏迷評(píng)定表格拉斯哥（）昏迷評(píng)定表睜眼 運(yùn)動(dòng) 語(yǔ)言自動(dòng)睜眼 分 遵囑運(yùn)動(dòng) 分 正常對(duì)答 分 呼喚睜眼 分 疼痛定位 分 時(shí)有混淆 分刺痛睜眼 分