護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施

1、護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施概述概述1護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理文書書寫的基本要求2 護(hù)理文書書寫常見的問題護(hù)理文書書寫常見的問題3護(hù)理文書書寫常見問題的原因分析護(hù)理文書書寫常見問題的原因分析4 護(hù)理文書書寫常見問題的改進(jìn)措施護(hù)理文書書寫常見問題的改進(jìn)措施5護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施概概 述述 v護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動中護(hù)理活動中形成的文字、形成的文字、符號、圖表等資料的符號、圖表

2、等資料的總和總和。v護(hù)理文書是護(hù)理人員的護(hù)理文書是護(hù)理人員的病情觀察和實施護(hù)理措施病情觀察和實施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部重要組成部分。分。護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施概概 述述v護(hù)理文書是病歷的重要組成部分，是醫(yī)院重要的檔案資料，同時也是我們護(hù)理水平和質(zhì)量的體現(xiàn)。v 護(hù)理文書是患者住院費(fèi)用的原始憑證以及患者診斷治療過程中具有重要法律依據(jù)的文件，同時也是臨床教學(xué)和科研的重要資料。護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)護(hù)理理文文件件書書寫寫的的基

3、基本本要要求求v書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。v護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水。v護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通常的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施v 護(hù)理文書書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清楚，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不產(chǎn)生歧義或誤解，否則，難以成為有效的醫(yī)學(xué)證據(jù)。v實習(xí)、試用期護(hù)士病歷由經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得合法資格并注冊的護(hù)理技術(shù)人員審閱并簽名。v正確選擇護(hù)理記錄單：告病重、病危者；病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護(hù)者；需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況者。護(hù)

4、護(hù)理理文文件件書書寫寫的的基基本本要要求求護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施v因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。v住院首次護(hù)理評估單應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時內(nèi)完成，大、小夜班入院患者應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成。v遺漏記錄：遺漏重要的內(nèi)容需要補(bǔ)記，應(yīng)當(dāng)與上次位置緊相鄰，并注明補(bǔ)記時間。 護(hù)護(hù)理理文文件件書書寫寫的的基基本本要要求求護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施 目前護(hù)理文書書寫常見的問題目前護(hù)理文書書寫常見的問題v1、點(diǎn)不圓、線不直、連線錯誤。v2、

5、體溫單頁面不整潔，刀刮、涂改較多。v3、繪制失真或遺漏。如：部分護(hù)士對病人的呼吸次數(shù)根據(jù)脈搏來推算，體溫、脈搏與實際不符，未按要求測量；發(fā)熱病人給予物理降溫后，沒有繪制30分鐘后的體溫等。體體溫溫單單護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施目前護(hù)理文書書寫常見的問題目前護(hù)理文書書寫常見的問題v4、項目填寫不全、記錄不準(zhǔn)確。如：血壓、大小便、體重等未及時填寫等。v5、計量單位不統(tǒng)一。尤其表現(xiàn)在“血壓”和“尿量”欄。v6、24小時出入量的填寫不準(zhǔn)確、與實際不符。體體溫溫單單護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施目前護(hù)

6、理文書書寫常見的問題目前護(hù)理文書書寫常見的問題v1、臨時醫(yī)囑有護(hù)士漏簽名現(xiàn)象。主要存在以下兩種情況：缺藥或拒接治療等原因未執(zhí)行醫(yī)囑未簽名；執(zhí)行醫(yī)囑后漏簽名。v2、執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，不能做到誰執(zhí)行誰簽名，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。v3、臨時醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時間簽時不規(guī)范 如：青霉素皮試11:30開醫(yī)囑，結(jié)果簽字時間記錄是11:40 。醫(yī)醫(yī)囑囑單單護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施目前護(hù)理文書書寫常見的問題目前護(hù)理文書書寫常見的問題v4、護(hù)士簽名字跡潦草，醫(yī)囑單頁面不整潔。v5、醫(yī)囑不準(zhǔn)確、太籠統(tǒng)，護(hù)士盲目執(zhí)行。如：長期醫(yī)囑“吸氧”；臨時醫(yī)囑“地西泮1

7、0口服”等。導(dǎo)致護(hù)士記錄護(hù)理記錄時不詳細(xì)，不具體。醫(yī)醫(yī)囑囑單單護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施目前護(hù)理文書書寫常見的問題目前護(hù)理文書書寫常見的問題v1、住院患者首次護(hù)理評估單填寫不及時。應(yīng)當(dāng)在患者入院4小時內(nèi)及時完成。v2、在相應(yīng)“”內(nèi)打 “”時存在出格、填寫評估單時有錯字、漏字等現(xiàn)象。v3、首次護(hù)理評估單項目記錄不詳，存在缺項、漏項現(xiàn)象。如：無過敏史、既往史的記錄；病人有藥物或食物過敏，但無詳細(xì)記錄等。首首次次護(hù)護(hù)理理評評估估單單護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施目前護(hù)理文書書寫常見的問題目前護(hù)理文

8、書書寫常見的問題v4、在填寫首次護(hù)理評估單中病人年_月_日 年齡_歲時，應(yīng)注意年齡為實足年齡。護(hù)士在填寫時若發(fā)現(xiàn)病人所報年齡與住院證年齡不相符時，應(yīng)該及時更正，以免一份病歷中出現(xiàn)年齡多處不一致現(xiàn)象。v5、患者主訴、基本情況評估等填寫內(nèi)容與醫(yī)師所書寫病歷、醫(yī)囑不一致。首首次次護(hù)護(hù)理理評評估估單單護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施目前護(hù)理文書書寫常見的問題目前護(hù)理文書書寫常見的問題v1、詞語使用不規(guī)范，語句不通順，書寫不規(guī)范，隨意縮減字。 如：“言語不清”、“丁卡”、“神清”等。v2、護(hù)理記錄不及時、不完整，缺乏連續(xù)性，且存在回憶記錄。 如：夜間肌注止

9、痛藥，無效果評價，且第二天早晨交班時才記錄。護(hù)護(hù)理理記記錄錄單單護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施目前護(hù)理文書書寫常見的問題目前護(hù)理文書書寫常見的問題v3、記錄不準(zhǔn)確、缺乏真實性。 護(hù)士沒有親自觀察病人，只是想當(dāng)然地參考上一班的記錄進(jìn)行書寫；有的操作提前記錄。v4、護(hù)理記錄泛化，無專科特點(diǎn)。 護(hù)理記錄千篇一律，不能反映個性化病情，記錄重點(diǎn)不突出，缺乏有價值的東西，記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點(diǎn)。如：腦出血患者沒有肢體肌力的描述等。護(hù)護(hù)理理記記錄錄單單護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施目前護(hù)理文書書寫常見的問題

10、目前護(hù)理文書書寫常見的問題v5、醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。 醫(yī)生和護(hù)士的護(hù)理記錄出現(xiàn)時間、內(nèi)容等的不一致。如：醫(yī)師記錄引流量為200mL，而護(hù)士記錄為150mL等。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就容易對護(hù)理記錄的真實性產(chǎn)生懷疑。v6、缺少必要的記錄內(nèi)容。 對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說明原因：對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。護(hù)護(hù)理理記記錄錄單單護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施目前護(hù)理文書書寫常見的問題目前護(hù)理文書書寫常見的問題v7、字跡顏色不統(tǒng)一，同一份病歷中出現(xiàn)多種顏色的字跡。 護(hù)理記錄單均用藍(lán)黑墨水和碳素墨水書寫（白

11、班、夜班）。v8、24小時出入液量記錄、總結(jié)錯誤。 出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時由夜班護(hù)士于次日上午7時總結(jié)1次，以同色雙線為標(biāo)記，并記錄到前一日體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。護(hù)護(hù)理理記記錄錄單單護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施目前護(hù)理文書書寫常見的問題目前護(hù)理文書書寫常見的問題v9、手術(shù)科室護(hù)理記錄單填寫內(nèi)容過于簡單。 根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄專科共性觀察的內(nèi)容。如尿管、胃腸減壓管、胸腔引流管等各種引流管；切口敷料、患肢末梢血運(yùn)、受壓皮膚、靜脈置管等情況。一般用通暢、良好、正常等客觀、準(zhǔn)確的描述病情。 例1.留置針“穿刺” “ 通暢” “拔針” 例2.尿 管“放置”

12、 “通暢” “拔管” 以上如有:輸液外滲、堵塞等異常情況，應(yīng)詳細(xì)記錄在“其他”欄中 護(hù)護(hù)理理記記錄錄單單護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施目前護(hù)理文書書寫常見的問題目前護(hù)理文書書寫常見的問題v10、記錄不客觀，記錄中存在主觀推斷。 如：“血壓偏高”、“體溫偏高”等；描寫“腹痛”卻沒有疼痛性質(zhì)及部位的描述等。這些均不能客觀反映病人的真實情況。 如：呼吸平穩(wěn)，病情穩(wěn)定、無變化，生命體征尚穩(wěn)定，睡眠好、飲食差，一般情況好，無特殊；如患者不適，請醫(yī)生看后未做特殊處理，可記錄為“暫未做特殊處理，繼續(xù)觀察病情變化?！弊o(hù)護(hù)理理記記錄錄單單護(hù)理文書書寫存在的問題原

13、因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫常見的問題原因分析護(hù)理文書書寫常見的問題原因分析v1、醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通 醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。 如：頭部外傷的病人，護(hù)士護(hù)理記錄為神志清楚，而醫(yī)生病歷中卻記錄為神志恍惚；病人入院時間為8：05分，醫(yī)生習(xí)慣性開醫(yī)囑為8:00，護(hù)士簽字時就左右為難，尤其是危重病人的護(hù)理記錄單的填寫。護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫常見的問題原因分析護(hù)理文書書寫常

14、見的問題原因分析v2、習(xí)慣性代替了合法性 如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置尿管，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象v3、病情觀察不嚴(yán)密 部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴(yán)密，也可造成醫(yī)護(hù)記錄不一致。 如：病人引流液的顏色、性狀、量等，護(hù)士不去觀察病人，而是想當(dāng)然記錄；病人的意識狀態(tài)，護(hù)士分辨不清何謂神志清楚、何謂神志恍惚等。護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫常見的問題原因分析護(hù)理文書書寫常見的問題原因分析v4、護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)意識 部分護(hù)士沒

15、有充分認(rèn)識到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。v5、責(zé)任心不強(qiáng) 個別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，抱有僥幸的心理，出現(xiàn)漏記、錯記現(xiàn)象。v6、部分護(hù)理人員素質(zhì)低下 護(hù)士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準(zhǔn)確地記錄和觀察對病人實施護(hù)理的情況。護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫常見問題的改進(jìn)措施護(hù)理文書書寫常見問題的改進(jìn)措施v1、轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識 護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識到護(hù)理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實、準(zhǔn)確、及

16、時、完整地完成護(hù)理文書書寫。v2、醫(yī)護(hù)之間多溝通 醫(yī)護(hù)通過溝通，使護(hù)理記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧并進(jìn)行補(bǔ)記。護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫常見問題的改進(jìn)措施護(hù)理文書書寫常見問題的改進(jìn)措施v3、加強(qiáng)?？浦R培訓(xùn)，提高觀察病情的能力v4、加強(qiáng)對護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn) 護(hù)理部要組織護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，使每位護(hù)士都知道規(guī)范的護(hù)理文書書寫，以增強(qiáng)工作的預(yù)見性，防患于未然。護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫常見問題的改進(jìn)措施護(hù)理文書書寫常見

17、問題的改進(jìn)措施v5、制定質(zhì)控細(xì)則 根據(jù)我國的有關(guān)法律，患者就醫(yī)時享有知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)、復(fù)印病歷權(quán)，因此必須從法律的角度規(guī)范護(hù)理文書書寫，要求必須遵照科學(xué)性、真實性、及時性、完整性、與醫(yī)療文件同步的原則，禁止漏記、錯記、涂改、刪除、丟失、主觀臆斷、隨意篡改。護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施護(hù)理文書書寫常見問題的改進(jìn)措施護(hù)理文書書寫常見問題的改進(jìn)措施v6、健全質(zhì)控組織 科內(nèi)建立護(hù)理文書質(zhì)控制度，即科內(nèi)總務(wù)質(zhì)控，嚴(yán)把書寫關(guān)，護(hù)士長狠抓出科關(guān)，查漏補(bǔ)缺。在質(zhì)控方法上，逐漸形成自控、互控、科控等環(huán)節(jié)。“自控”即書寫者自我控制，主要是自我質(zhì)量的檢查及質(zhì)量缺陷的自我糾正；“互控”是每班之間的相互