手術(shù)人員進出手術(shù)室管理制

1、手術(shù)人員進出手術(shù)室管理制度(1) 進出手術(shù)室的工作人員必須格遵守各規(guī)章制度，按照規(guī)定路線出入。與手術(shù)無關(guān)人 員不得進入手術(shù)室。(2) 參加手術(shù)的人員必須持胸卡、憑手術(shù)通知單領(lǐng)取洗手衣。無胸卡者未經(jīng)允不得進入 手術(shù)室。(3) 凡進入手術(shù)室的人員應(yīng)按規(guī)定更衣褲、口罩、帽子、鞋，著裝整齊并符合要求，上 衣扎在褲帶，頭發(fā)、口罩不外露。手術(shù)人員外出時應(yīng)穿外出衣，換外出鞋。(4) 進入手術(shù)室人員必須遵守手術(shù)室各項規(guī)章制度，愛護手術(shù)室環(huán)境，用后的手術(shù)衣、 拖鞋、口罩、帽子應(yīng)棄于指定在點。(5) 外來參觀人員進入手術(shù)室必須申請，經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)后可進入。(6) 患上呼吸道感染者原則上不得進入手術(shù)室，確需進入應(yīng)戴

2、雙層口罩。(7) 貴重物品及現(xiàn)金不得帶入手術(shù)室，如遺失后果自負。手術(shù)室安全管理制度(一) 手術(shù)患者安全管理(1) 格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，把握三核查時機與核查容，確保正確的患者、正確的 部位、正確的手術(shù)。(2) 格執(zhí)行手術(shù)患者風(fēng)險評估及告知制度，根據(jù)患者病情及個體差異不同制訂詳細、 科學(xué)的護理計劃，有針對性地對手術(shù)患者進行風(fēng)險評估，對高風(fēng)險手術(shù)患者進行有 效行告知。(3) 格執(zhí)行手術(shù)室接送患者制度，運送途中注意為患者保暖； 保護患者的頭部及足部， 防止撞傷；合理使用約束帶，防止患者墜床；保持輸液/輸血管道通暢；保證各種引 流管通暢，防止滑脫。(4) 規(guī)安置手術(shù)體位，防止因體位安置不當(dāng)給患者造成

3、損傷。(5) 格執(zhí)行手術(shù)物品清點制度，準(zhǔn)確把握手術(shù)物品清點時機及清點容。避免手術(shù)用物 遺留患者體腔，確?；颊呤中g(shù)安全。(二) 手術(shù)物品安全管理(1) 格執(zhí)行儀器設(shè)備使用管理制度，所有儀器設(shè)備定人管理、定位放置、定人操作。 建立儀器設(shè)備巡檢登記表，每月對設(shè)備進行使用狀況檢查及保養(yǎng)并記錄。(2) 格執(zhí)行無菌物品管理制度，包括一閃性物品、無菌器械包及無菌敷料包。所有無 菌物品專人管理，合理存放，一人一用。無菌器械及無菌敷料包使用前，查對包外 名稱、有效期、消毒滅菌指示卡、外包裝是否符合要求。(3) 格執(zhí)行搶救藥品及急救器材管理制度，搶救藥品及急救器材定點、定位、定量放 置。做好藥品及器材定期檢查，確

4、保搶救藥品無過期、無變質(zhì)。急救器材性能良好，以備應(yīng)急使用。（三）手術(shù)室環(huán)境安全管理（1）所有人員必須格遵守各項操作規(guī)程，禁違章工作。（2）禁在手術(shù)室使用明火，易燃易爆物存放在安全在地點并妥善保管，避免火災(zāi)發(fā)生。（3）私人貴重物品禁帶入或自行保管好，丟失時請上報保衛(wèi)科。（4）值班人員格檢查水、電、門的安全，并填寫值班人員安全檢查記錄表（5）手術(shù)醫(yī)生離開手術(shù)時，請自覺放好自己的拖鞋。手術(shù)安全核查制度（1）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護士三，分別在麻 醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開前，同時對患者身份和手術(shù)部位等容進行核查 的工作。（2）本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作

5、應(yīng)參照執(zhí)行。（3）手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)識有患者身份識別住處的標(biāo)志以便核查。（4） 手術(shù)安全核查由洗手護士填寫手術(shù)安全核查表。如無洗手護士參加的手術(shù)，則由巡回護士填寫表格。（5）實施手術(shù)安全核查的容及流程：a麻醉實施前：由洗手護士按手術(shù)安全核查表中容依次核對患者身份（姓名、 性別、年齡、病案號）、手術(shù)式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)識、皮膚是否完整、術(shù) 野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查 結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、影像學(xué)資料等其他容，由核查三共同核查確認。b 手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護士按上述式，共同核查患者身 份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)式、手術(shù)部位與

6、標(biāo)識，并確認風(fēng)險預(yù)警等容。手術(shù) 物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。c患者離開手術(shù)室前： 由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護士按上述式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)式，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查 皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等容。d 三核查人確認后分別簽名。（6） 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后可進行下一步操作， 不得提前填寫表格。（7）術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄， 由手術(shù)室護士負責(zé)核查。（8）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負責(zé)人是酶室實施手術(shù)安全核查制度改進管理工作的主

7、要責(zé)任人。（9）醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各大自職責(zé)，認真履行對手 術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。（10）手術(shù)安全核查表應(yīng)歸病案中保管。手術(shù)室接、送患者制度（一）接患者（1） 手術(shù)室工作人員到病房接手術(shù)患者。提前30分鐘接患者入手術(shù)室，病情危重者由 經(jīng)治醫(yī)生護送。（2）接患者時，手術(shù)室工作人員根據(jù)手術(shù)通知單仔細查對患者腕帶信息、身份信息、手術(shù)相關(guān)信息，清點隨身攜帶的手術(shù)用物，確認無誤后手術(shù)室工作人員及病房訴護士在手術(shù)通知單上雙簽名。（3） 患者應(yīng)準(zhǔn)備好新生兒的衣服并隨患者一起進入手術(shù)室，患者隨身物品如首飾、 手表、 現(xiàn)金等貴重物品等一律不

8、得帶入手術(shù)室。（4） 手術(shù)患者入手術(shù)室門口時，由手術(shù)護士查對并戴好手術(shù)帽，接入手術(shù)間。（5） 手術(shù)患者接入手術(shù)間后，將患者妥善安置地手術(shù)床上，防止墜床或發(fā)生其他意外。 按照病歷資料和根據(jù)手術(shù)通知單仔細查對患者腕帶信息、身份信息、手術(shù)相關(guān)信息，清點隨身攜帶用物，確保正確的患者、正確的手術(shù)、正確的部位。核對無誤后如需導(dǎo)尿的患者立即行導(dǎo)尿術(shù)并留置。（二）送患者（1）手術(shù)結(jié)束，整理患者著裝，確保切口部位無血跡、消毒液，頭發(fā)不外露。保證患者 隱私。（2） 手術(shù)結(jié)束再次核對手術(shù)患者姓名、性別、年齡，剖宮產(chǎn)患者認真填好新生兒的姓名， 性別、出生時間，新生兒并有識別標(biāo)志。手術(shù)結(jié)束將新生兒與患者一起送回病房。（

9、3 ）手術(shù)結(jié)束，巡回護士與麻醉醫(yī)生詳細交接患者術(shù)中特殊情況，用藥及輸液輸血情況， 各引流管、靜脈通道、受壓部位皮膚完整性以及隨身攜帶的物品情況，巡回護士與麻醉醫(yī)生在手術(shù)交接單上簽名。（4）局部麻醉患者術(shù)后由手術(shù)醫(yī)生送回病房，與病房護士交接。手術(shù)室查對制度（1） 認真落實手術(shù)安全核查制度，根據(jù)手術(shù)通知單、 病歷及手術(shù)患者腕帶核對患者身 份信息及手術(shù)相關(guān)信息。把握好手術(shù)核查的各個時機與環(huán)節(jié)，明確核查責(zé)任人，確保正確的手術(shù)患者、正確的部位、正確的手術(shù)。（2）執(zhí)行輸液、輸血、用藥等醫(yī)療護理操作時要做好“三查八對”工作，防止差錯、事 故發(fā)生。（3） 格執(zhí)行手術(shù)物品清點制度及手術(shù)物品術(shù)中管理制度，確保手術(shù)

10、前后物品數(shù)目 相符，防手術(shù)物品遺留體。（4）無菌物品在使用前應(yīng)仔細查看物品名稱、消毒滅菌式、有效期，檢查外包裝有無松 散、破損、潮濕，符合無菌標(biāo)準(zhǔn)后可打開；無菌物品開包使用前應(yīng)首先檢查包指示 卡，達到滅菌標(biāo)準(zhǔn)可使用。（5） 格執(zhí)行手術(shù)標(biāo)本存放、送檢制度，妥善保管手術(shù)標(biāo)本，準(zhǔn)確登記、及時送檢，防 手術(shù)標(biāo)本錯誤或遺失。（6）做好手術(shù)前患者皮膚完整性檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時與病房護士長聯(lián)系，并在護理記 錄單上記錄；術(shù)后再次復(fù)查，如有體位壓傷、皮膚灼傷等情況，應(yīng)及時報告手術(shù) 醫(yī)生及病房護士長，并在護理記錄單上準(zhǔn)確記錄。（7）術(shù)中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，在執(zhí)行前后均需復(fù)述一遍，得到手術(shù)醫(yī)生或麻醉醫(yī)生確認后 可執(zhí)行?？?/p>

11、頭醫(yī)囑執(zhí)行后，再次查對書面醫(yī)囑，確保執(zhí)行與記錄無誤。手術(shù)物品清點制度手術(shù)物品清點物品數(shù)量、規(guī)格型號、完整性。執(zhí)行五次清點制，即：鋪置無菌器桌時、手術(shù)開始前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后以及皮膚縫合完畢后五個清點環(huán)節(jié)。在手術(shù)開始前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后的清點環(huán)節(jié)，手術(shù)醫(yī)生、洗手護士、巡回護士需共同參加。（1）鋪置墻角菌器械桌時。洗手護士打開無菌器械包，按照包器械清單自行清點手術(shù)器械的數(shù)量、規(guī)格型號完整性。如有不符，應(yīng)立即通知巡回護士，并記錄。（2）手術(shù)開始前的清點：a洗手護士將器械桌整理完畢，與巡回護士共同仔細清點手術(shù)清點記錄單上要求的容，包括手術(shù)器械、紗布、棉球、縫針、縫線等。b清點時洗手護士與巡回護士共

12、同唱點，每清點一項由巡回護士復(fù)述，得到洗手護士確認后在手術(shù)清點記錄單上記錄一項。c帶教實習(xí)護生、進修生及新護士洗手時，必須由帶教老師自己清點、檢查、核對。d清點器械時血管鉗應(yīng)分類清點、記錄。（3）術(shù)中物品管理：a手術(shù)臺上已清點的大小紗布、棉球等一律不得進行裁剪。臺上用過的小紗布、花生米等小物品應(yīng)放于無菌器械桌指定位置，不得棄于地上的敷料桶。b術(shù)前準(zhǔn)備完畢后，立即檢查敷料桶是否干凈，手術(shù)間有無遺留的紗布，然后再做記錄等其它工作。c 手術(shù)用的縫針用后及時放在固定的位置，不得放于他處。術(shù)中斷針，應(yīng)立即報告巡 回護士，并完整保存。d 洗手護士要提醒醫(yī)生共同記住手術(shù)切口放置的紗布的數(shù)目，小物品用后及時收

13、回。e 術(shù)中需必變手術(shù)式，擴大手術(shù)圍并臨時增加手術(shù)時，應(yīng)按規(guī)定清點、檢查、核對、登記。 f 根據(jù)手術(shù)進展，術(shù)中需增加用物時，洗手、巡回護士共同對點兩遍后及時記錄。g 洗手和巡回護士在手術(shù)的始終均要注意觀察手術(shù)間的情況，防止手術(shù)物品意外流動或遺失，以確保清點的準(zhǔn)確性。（4）關(guān)閉體腔前的清點：a洗手護士、巡回護士共同按照手術(shù)清點記錄單 |上記錄的容逐項清點、記錄。b物品清點準(zhǔn)確無誤后，手術(shù)護士應(yīng)立即報告手術(shù)醫(yī)生，可關(guān)閉切口。c物品清點不符合時，不得關(guān)閉切口。洗手、巡回護士應(yīng)立即與手術(shù)醫(yī)生共同查找并立即報告護士長采取相應(yīng)措施，杜絕手術(shù)物品遺留患者體等差錯事故的發(fā)生。d關(guān)閉體腔后的清點：清點法和容同關(guān)

14、閉體腔前的清點。e皮膚縫合后的清點：清點法和容同關(guān)閉體腔前的清點。手術(shù)室體位安全管理制度（1）體位固定要牢固舒適，保持呼吸道的通暢。（2）確保血管、神經(jīng)不受壓，體位墊保持平整、干燥、清潔。（3） 手術(shù)體位安置妥當(dāng)，平臥位患者上肢外展不超過90度；側(cè)臥位患者健側(cè)腋下墊軟枕，避免健側(cè)腋神經(jīng)受壓；截位患者腘窩下墊棉墊保護。（4）患者體表無接觸金屬，無肌肉骨骼過度牽拉，不影響患者的呼吸、循環(huán)和外神經(jīng)。（5）體位擺放合理，保證麻醉安全，手術(shù)野暴露清楚，最大限度滿足醫(yī)生手術(shù)需要。手術(shù)體位安置完成，巡回護士再次檢查，確保患者安全。（6） 術(shù)后中檢查患者有無壓傷， 回病房，應(yīng)認真與病房護理人員進行交接，并做好

15、記錄。（7）體位墊一用一洗一消毒，用后的體位墊置于指定的清潔、干燥、通風(fēng)地點，避免手 術(shù)患者交叉感染。手術(shù)室搶救工作制度（1）手術(shù)室搶救工作由護士長組織指揮，并指派有豐富臨床經(jīng)驗的高年資護士負責(zé)全面 搶救工作。（2）參加搶救的人員必須全力以赴，明確分工，密切配合，保證搶救及時、迅速、有效。（3）遇到危重或直接推入手術(shù)室搶救的患者，手術(shù)護理人員必須及時接應(yīng)患者，同時報 告護士長組織人員全力搶救，做到分秒必爭。（4）搶救過程中，格執(zhí)行查對制度及各項護理技術(shù)操作規(guī)程，密切觀察病情，做好搶救 記錄。（5）搶救患者過程中用藥必須二人查對無誤后可使用，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)述并得到確 認后可執(zhí)行。搶救過程中使

16、用過的藥物安瓿應(yīng)暫時保留備查。（6）搶救完畢，用后物品分類處置。做好搶救記錄，確保準(zhǔn)確無誤。手術(shù)室搶救藥品及急救器材管理制度（1） 手術(shù)室搶救藥品及急救器材由質(zhì)控護士負責(zé)全面管理。護士長負責(zé)定期檢查與不定 期抽查，并做好記錄。（2） 搶救藥品及急救器材要做到定位、定點、定量放置。手術(shù)室搶救藥品放于手術(shù)區(qū)搶 救車上層，急救器材放于搶救車下層。（3） 質(zhì)控組人員每清理搶救車搶救藥品，每種藥品按基數(shù)及時添加查對效期與質(zhì)量，仔細填寫搶救藥品登記本，保證手術(shù)室搶救藥品無過期、無變質(zhì)，無破損現(xiàn)象。（4） 質(zhì)控組人員每天兩次清點急救器材的數(shù)量，并仔細檢查每一件急救器材，保證功能 良好，以備應(yīng)急使用。手術(shù)室一

17、次性物品管理制度（一）一次性無菌物品存放制度（1） 一次性物品儲存間溫濕度符合要求，專人管理，有清潔與消毒措施，限制無關(guān)人員 出入。（2）一次性產(chǎn)品要支除外包裝可入一次性物品庫房儲存。（3）儲物架應(yīng)由不易吸潮、表面光潔的材料制成，使之易于清潔和消毒。（4） 分類放置，放于離地面 2025cm，離天花板50cm，離墻5cm處。（5）一次性無菌物品不得與其他物品混放。（二）一次性無菌物品使用制度（1）合格的無菌物品，應(yīng)標(biāo)明滅菌日期，過期物品一律不能使用。（2）一次性無菌物品一人一次性使用，不得重復(fù)使用。（3）使用時應(yīng)檢查包裝的完整性、若有破損不可作為無菌物品使用。（4）無菌物品掉落在地，或誤放不潔之處均應(yīng)視為受到污染，不可作為無菌物品使用。（5）每月對一次性物品進行細菌監(jiān)控，留好記錄備查。（三）一次性無菌物品使用后處理制度（1）一次性銳器使用后不應(yīng)與其它廢物混放，用后必須穩(wěn)妥安全地置入銳器盒中。（2） 其它使用后的一次性物品用黃色垃圾袋盛裝，3/4滿后密閉運送。手術(shù)標(biāo)本管理制度（1） 手術(shù)醫(yī)生取下手術(shù)標(biāo)本后交給洗手護士，洗手護士根據(jù)標(biāo)本的大小、 性狀采取適當(dāng) 的法妥善保管。（2）