護(hù)理檢查要點(diǎn)

1、護(hù)理檢查要點(diǎn)3.7.1.1查資料及2個(gè)科室4位患者落實(shí)情況至少每個(gè)季度有統(tǒng)計(jì)分析資料，評(píng)估率符合標(biāo)準(zhǔn)。高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。3.721查資料。查護(hù)士的知曉情況大于 90%采取措施的監(jiān)測(cè)結(jié)果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒墜床等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)評(píng)估率大于80%。提供根據(jù)分析有進(jìn)一步防措施的工作。（規(guī)章制度和程序支持在院持續(xù)性減少跌倒所導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)）有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)評(píng)估率大于95%3.8.1.1查資料及2個(gè)科室4位病人落實(shí)情況。查護(hù)理部督導(dǎo)記錄及改進(jìn)情況。高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%，年

2、度改進(jìn)有成效。3.8.2.1查資料及護(hù)士的執(zhí)行情況。查護(hù)理部督導(dǎo)記錄及改進(jìn)情況。非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生為零。5.1.1.11 查閱2010年以來(lái)的醫(yī)院文件、辦公會(huì)記錄、院長(zhǎng)查房記錄等。2 查醫(yī)院管理崗位護(hù)士職稱、學(xué)歷、分布和考核記錄。查評(píng)審期護(hù)士長(zhǎng)考核記錄。對(duì)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部考核應(yīng)與績(jī)效掛鉤。查護(hù)理部對(duì)護(hù)士獎(jiǎng)、懲、調(diào)、配的記錄。5.1.1.21 查閱醫(yī)院護(hù)理十二五規(guī)劃和年度計(jì)劃容和方向與護(hù)理發(fā)展一致程度。2抽查1位護(hù)理部工作人員（或主管院長(zhǎng)）掌握規(guī)劃計(jì)劃的情況。相關(guān)容應(yīng)傳達(dá)到全體護(hù)士。查醫(yī)院對(duì)護(hù)理的經(jīng)費(fèi)支持，年度計(jì)劃完成90%。查規(guī)劃計(jì)劃落實(shí)100%，工作質(zhì)量、護(hù)士成效有顯著變化。5.1.2.1查

3、醫(yī)院護(hù)理管理垂直體系建立文件。查三級(jí)體系的職能與運(yùn)行情況。（護(hù)理部-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)）查聯(lián)席會(huì)議記錄（每半年一次與臨床及職能部門(mén)）5.1.2.21 根據(jù)護(hù)士條例查護(hù)士的權(quán)益保障情況。2.抽查2%護(hù)士，無(wú)護(hù)士查在崗情況。護(hù)理部對(duì)護(hù)士條例培訓(xùn)、護(hù)士權(quán)益保護(hù)、崗位責(zé)任制的落實(shí)方面等相關(guān)資料。（護(hù)理部及人事部門(mén)等）護(hù)士待遇逐漸提高。5.1.3.1C :建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施。護(hù)士知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)要求有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級(jí)管理檔案B有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)明示，并有效執(zhí)行。科室定期自查、分析、整改職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見(jiàn)A

4、 :有事實(shí)證明落實(shí)“護(hù)士崗位責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效。對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有效。5.1.4.11 查評(píng)審期目標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)制定、傳達(dá)情況、執(zhí)行情況。2 .抽查1位管理人員對(duì)容的知曉。1 查科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部對(duì)目標(biāo)落實(shí)的檢查記錄。2 .查護(hù)理部目標(biāo)檢查落實(shí)情況，體現(xiàn)PDCA理念。提供季度、年度對(duì)設(shè)立管理目標(biāo)、護(hù)理檢測(cè)指標(biāo)有評(píng)價(jià)有改進(jìn)的案例。5.1421 抽查護(hù)理部近5年規(guī)章制度和規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的制修訂情況，體現(xiàn)責(zé)任制整體護(hù)理和指南要求2. 對(duì)分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度有培訓(xùn)、考核記錄。3. 查4位護(hù)士的執(zhí)行或知曉情況。1 查科室對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況記錄。2. 查護(hù)理

5、部督查記錄，體現(xiàn) PDCA理念。 提供改進(jìn)的總結(jié)數(shù)據(jù)，有成效。5.1431 .查科室?？谱o(hù)理常規(guī)容。2. 查4位護(hù)士對(duì)常規(guī)的掌握情況。3. 有?？谱o(hù)理質(zhì)控措施（第七章第三節(jié)）查常規(guī)補(bǔ)充、修改與完善情況。相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位（抽查并操作規(guī)）1。根據(jù)常規(guī)查 2位護(hù)士落實(shí)情況，符合要求。2. 根據(jù)科室新開(kāi)展的技術(shù)、項(xiàng)目有常規(guī)的完善記錄。5.1.4.41 .查規(guī)定與程序。2 .查近5年資料修訂情況及培訓(xùn)執(zhí)行情況。1 .查護(hù)理部一位管理人員對(duì)修訂規(guī)定與程序的知曉情況。2 查臨床2位護(hù)士對(duì)新制度的掌握情況。對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，有資料顯示成效。5.1451 .查近1年護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃

6、及落實(shí)原始資料。2 .抽查2位護(hù)士長(zhǎng)對(duì)制度的掌握。查護(hù)理部資料。查效果改進(jìn)資料。5.2.1.11 .查醫(yī)院護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)及與醫(yī)院適合情況。2. 查護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士各1人對(duì)崗位的認(rèn)知情況。1 查制定相關(guān)文件。2.查護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)的考核記錄。 對(duì)考核記錄有追蹤評(píng)價(jià)，體現(xiàn)成效。5.2.1.21 .查新護(hù)士、各層級(jí)護(hù)士、?？谱o(hù)士、衛(wèi)生廳要求的特殊崗位護(hù)士資質(zhì)管理制度（所需教育、技能、知 識(shí)和其他要求）及履行情況。2 .隨機(jī)抽查各崗位護(hù)士的知曉及執(zhí)行情況。1. 抽查護(hù)士資質(zhì)適合管理要求。2 .查護(hù)理部監(jiān)管記錄。 追蹤1%護(hù)士每三年再評(píng)價(jià)情況體現(xiàn)成效。5.2.1.31

7、. 查聘用人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2. 查聘用人員薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定及醫(yī)院執(zhí)行情況。3 .抽查5位聘用人員知曉情況。查人事處聘用人員均有與醫(yī)院統(tǒng)一聘用的聘約，醫(yī)院有管理制度，抽查2位聘用人員聘約抽查20名聘用護(hù)士，采用座談會(huì)或書(shū)面調(diào)查的形式調(diào)查聘用護(hù)士的滿意程度。5.2.1.41. 查人事部門(mén)相關(guān)資料。2 .查近3年醫(yī)院護(hù)士的離職率。護(hù)士每年離職率w10%抽查檢查前至少12個(gè)月醫(yī)院護(hù)士工資、獎(jiǎng)金情況。1. 抽查20名護(hù)士，采用座談會(huì)或書(shū)面調(diào)查的形式調(diào)查其滿意程度。2. 查近3年醫(yī)院護(hù)士的離職率。護(hù)理人員每年離職率w5%。521.5查護(hù)士防護(hù)制度及保健服務(wù)相關(guān)規(guī)定。對(duì)在崗位上的意外傷害有

8、處理的相關(guān)規(guī)定護(hù)士均知曉查化療科、感染性疾病科、放射介入科、消毒供應(yīng)中心、血液透析室、手術(shù)室等崗位護(hù)士防護(hù)執(zhí)行情況。 查防保科記錄追蹤評(píng)價(jià)情況，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)案例。5.2.2.11 查人事處全院護(hù)士、崗位設(shè)置及分布。2護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配3 查科室能級(jí)管理規(guī)定和護(hù)士與病人的能級(jí)對(duì)應(yīng)是否符合。4 查科、外科各2個(gè)病房的排班，每個(gè)病房詢問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)、不同年限護(hù)士共3人對(duì)責(zé)任制分工方式和病情掌握情況?？谱o(hù)士長(zhǎng)可以在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士查近一年來(lái)護(hù)理人員與病人的分配情況。查近一年來(lái)護(hù)理人員與病人的分配比例、護(hù)士能力體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)動(dòng)態(tài)管理情況5.2.2.21 查看

9、人力調(diào)配方案、調(diào)配記錄、機(jī)動(dòng)護(hù)士及使用情況。2. 查護(hù)理部1位管理人員的知曉情況1. 查護(hù)理人員儲(chǔ)備，現(xiàn)場(chǎng)模擬。2. 查培訓(xùn)考核相關(guān)資料。抽查臨床科室演練記錄及改進(jìn)情況機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到 16.6%5.2.3.11查閱護(hù)理人力資源配置方案,各科室的護(hù)士配置和加床時(shí)增加護(hù)士的配置方案;查3個(gè)加床最多科室配置情況查ICU、手術(shù)室護(hù)士的配比、母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位配比、NICU、PICU護(hù)士與床位配比。2 查護(hù)理崗位說(shuō)明書(shū)及履行情況。3 查護(hù)士職稱聘任相關(guān)制度及符合程度。查近1年醫(yī)院實(shí)際床位（床位使用率）與病房護(hù)士的比例。查醫(yī)院不同科室護(hù)士配比與病情、床位使用率適合情況， 滿足病人需求。5.

10、2.3.2查資料。查醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及科室調(diào)配記錄查護(hù)理部調(diào)配記錄，符合臨床護(hù)理需要5.2.4.11. 查閱績(jī)效考核制度或方案符合責(zé)任制整體護(hù)理模式要求。2. 詢問(wèn)3位不同級(jí)別護(hù)士對(duì)績(jī)效考核的認(rèn)知與參與情況1. 通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷詢問(wèn)護(hù)士對(duì)績(jī)效考核的知曉途徑及知曉率2. 查績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。 通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷詢問(wèn)護(hù)士績(jī)效考核的滿意程度。5.2.5.11 .查閱近3年在職培訓(xùn)工作計(jì)劃與制度。2 分管教育人員職責(zé)和實(shí)施計(jì)劃情況。3評(píng)審前一年度經(jīng)費(fèi)支持記錄和設(shè)施保障情況。1 培訓(xùn)容符合分層次需要，查培訓(xùn)容、花名冊(cè)、圖片與被教育者相符。2. 查醫(yī)院年度經(jīng)費(fèi)有護(hù)理培訓(xùn)。有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)，有效果提高數(shù)據(jù)

11、。525.11. 根據(jù)省專科護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，急診、ICU、傷口造口、糖尿病、手術(shù)室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)、血液凈化均有?？谱o(hù)士并發(fā)揮作用。2 醫(yī)院有用于培訓(xùn)的專門(mén)場(chǎng)地及設(shè)施，有師資負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作。3根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，對(duì)腫瘤?？谱o(hù)士等有培訓(xùn)方案和計(jì)劃。對(duì)培養(yǎng)的專科護(hù)士應(yīng)有使用機(jī)制、激勵(lì)措施和評(píng)價(jià)機(jī)制，使90%仍在本專業(yè)崗位。有市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的專科護(hù)士培訓(xùn)基地培養(yǎng)的專科護(hù)士 100%仍在本專業(yè)崗位。至少有1個(gè)省級(jí)專科護(hù)士培訓(xùn)基地，基地有不斷改進(jìn)的培訓(xùn)容、培訓(xùn)方式等，培訓(xùn)人員評(píng)價(jià)滿意度高。5.3.1.11 檢查醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度制定及是否適合科室特點(diǎn)。2 抽查不同科室4名護(hù)士對(duì)分級(jí)護(hù)理容、標(biāo)準(zhǔn)的掌握情

12、況。檢查科、外科各2個(gè)病區(qū)共8名責(zé)任護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)重癥患者2人、一級(jí)護(hù)理患者2人分級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況。3 抽查2位患者護(hù)理級(jí)別與病情相符情況?？剖?、護(hù)理部對(duì)分級(jí)護(hù)理檢查記錄，以及對(duì)結(jié)果的整改情況。有追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)數(shù)據(jù)。5.3.2.1C 1、依據(jù)護(hù)士條例、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則、臨床護(hù)理實(shí)踐指南等文件要求，制定相關(guān)制 度及實(shí)施方案2、開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)和教育B、護(hù)理部應(yīng)根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實(shí)施方案，定期對(duì)科室開(kāi)展檢查落實(shí)措施到位情況，有記錄A、對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，規(guī)護(hù)理行為進(jìn)程中體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)事實(shí)。5.3.3.1 核心1 院文優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組及職責(zé)、措施、部門(mén)分工明確2、醫(yī)院

13、有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施3、醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃4 查文件及現(xiàn)場(chǎng)提供保障措施情況。5 .查科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、臨床護(hù)士的知曉情況。管理人員80%，護(hù)士 100%知曉1 查外科各2個(gè)病區(qū)遵照醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)細(xì)化量化措施。2 隨機(jī)詢問(wèn)3名患者、2位護(hù)士、1位科主任對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的認(rèn)識(shí)。查閱檢查前至少12個(gè)月滿意度調(diào)查資料和改進(jìn)措施的記錄、查閱投訴的調(diào)查處理記錄。3 查考評(píng)激勵(lì)機(jī)制是否體現(xiàn)優(yōu)酬、多勞多得及與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合情況。4 提供50%病房。提供體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施落實(shí)效果

14、的數(shù)據(jù)及醫(yī)護(hù)人員滿意度的調(diào)查。5.3.4.11 抽查科、外科各 2個(gè)病房排班表；請(qǐng)每個(gè)病房 2個(gè)責(zé)任護(hù)士述每日工作容和流程。2 查16個(gè)患者護(hù)理計(jì)劃制定是否考慮其生理、心理、社會(huì)、文化等因素。1 查4個(gè)病房8位護(hù)士對(duì)患者幫助情況2 .查科室檢查記錄。3 查護(hù)理部督導(dǎo)記錄及改進(jìn)。提供追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)數(shù)據(jù)。5.3.5.11 查科室資料及護(hù)士能力情況。2 隨機(jī)抽查4位護(hù)理危重患者的護(hù)士對(duì)知識(shí)的培訓(xùn)和考核情況。3. 查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)士安全防措施及執(zhí)行情況。4. 查4位護(hù)士的掌握情況。查護(hù)理部培訓(xùn)考核情況科室根據(jù)考評(píng)情況有再培訓(xùn)及資質(zhì)管理的要求。5.3.5.21. 危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)，工作流程及應(yīng)急

15、預(yù)案資料。2. 查危重患者交接、身份識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與告知相關(guān)制度與執(zhí)行情況。3. 隨機(jī)抽查4位護(hù)士對(duì)知識(shí)的掌握情況。1 查科室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防落實(shí)情況。2 查質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)及改進(jìn)情況。3 查護(hù)理部對(duì)指標(biāo)監(jiān)測(cè)落實(shí)情況追蹤。提供質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，體現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)。5.3611 查圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、對(duì)大手術(shù)患者施行術(shù)前評(píng)估并有處置流程。2 .現(xiàn)場(chǎng)檢查護(hù)士的執(zhí)行情況和教育記錄情況。1 .現(xiàn)場(chǎng)檢查護(hù)士的執(zhí)行情況2有對(duì)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)和相關(guān)改進(jìn)。提供質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，體現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)。5.3.7.11. 查查對(duì)制度與護(hù)士的處置流程。2 .查2位護(hù)士的執(zhí)行情況。3 .查制度與流程。4 現(xiàn)場(chǎng)抽查2位護(hù)士對(duì)上述制度與流程的掌

16、握情況。提供護(hù)理部督導(dǎo)記錄。有評(píng)價(jià)機(jī)制保證制度流程的執(zhí)行與改進(jìn)。538.1現(xiàn)場(chǎng)抽查實(shí)施情況或護(hù)士對(duì)規(guī)的掌握情況查制度與流程查督察記錄并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)5.3.9.1現(xiàn)場(chǎng)檢查制度與流程與人員掌握情況'現(xiàn)場(chǎng)抽查5位護(hù)士的掌握程度查護(hù)理部督查記錄，持續(xù)改進(jìn)5.3.10.1檢查外各2個(gè)科室資料及資料的傳達(dá)情況查資料更新及提供教育的有效性查2位在院、2位出院病人情況5.3.11臨床路徑與單病種5.3.12.1查閱護(hù)抽查：理文件書(shū)寫(xiě)和管理的相關(guān)規(guī)定；2份護(hù)理記錄和2名護(hù)士對(duì)規(guī)原則的掌握情況查看護(hù)理部對(duì)運(yùn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)考核情況護(hù)理文:書(shū)的質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)5.3.13.1查護(hù)理查房、病例討論、疑難

17、護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診制度，至少每季度組織1次查近1年資料執(zhí)行及水平運(yùn)行有提高護(hù)理工作成效的案例5.4.1.1查完善的組織資料、明確職責(zé)和年度計(jì)劃。護(hù)理部明文規(guī)定有專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量考核，定期質(zhì)量反饋，按時(shí)質(zhì)量督察。對(duì)各科室有評(píng)價(jià)和指導(dǎo)意見(jiàn)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。5.4.2.1查制度及制度落實(shí)符合程度，對(duì)未造成不良后果的事件無(wú)懲罰，有制度或?qū)嵗刹椴榫W(wǎng)絡(luò)建設(shè)和4位護(hù)理人員的知曉，追蹤護(hù)理部和科室登記的一致性各層級(jí)按照不良事件報(bào)告例數(shù)與國(guó)家基準(zhǔn)差異不大5.4.3.1查分析資料和教育資料。護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”年度報(bào)告科室有"不良事件安全成因分析”年度報(bào)告提供通過(guò)不良事件案例成因分析結(jié)

18、果對(duì)制度流程改進(jìn)的案例。對(duì)修訂后的工作制度流程有進(jìn)一步的追蹤。5.4.4第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要求執(zhí)行545.11. 查臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)。2. 查考核情況。3. 現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)4位護(hù)士的掌握情況。查手冊(cè)及考核記錄。護(hù)士按照規(guī)正確執(zhí)行，護(hù)理部有評(píng)價(jià)與改進(jìn)的記錄5.4.6.1查資料和隨機(jī)2位護(hù)士的掌握情況。查培訓(xùn)資料及現(xiàn)場(chǎng)護(hù)士防護(hù)執(zhí)行情。查持續(xù)改進(jìn)的成效。5.5.1.1查現(xiàn)場(chǎng)查督察記錄查改進(jìn)情況（護(hù)理部、院感部門(mén)）5.5.1.21 查手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)資料。2. 查手術(shù)室崗前培訓(xùn)及?？婆嘤?xùn)資料。3 查人員配置。4查重點(diǎn)專科的培訓(xùn)資

19、料及人員資質(zhì)的認(rèn)證資料。5 查手術(shù)室護(hù)士手術(shù)室工作工齡、護(hù)士長(zhǎng)職稱復(fù)印件及工作年限。6抽查2位新護(hù)士對(duì)手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)掌握情況。7.查專科培訓(xùn)計(jì)劃和方案。1. 查手術(shù)室護(hù)士工作履歷2 提供新護(hù)士培訓(xùn)和考核資料，手術(shù)室培訓(xùn)體現(xiàn)能及對(duì)應(yīng)3對(duì)新護(hù)士的培訓(xùn)有追蹤評(píng)價(jià)記錄。4. 手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)1 查護(hù)士長(zhǎng)資歷和職稱復(fù)印件（副主任、10年經(jīng)驗(yàn)）2 查衛(wèi)生廳發(fā)文3查培訓(xùn)改進(jìn)的相關(guān)資料，學(xué)員滿意度5.5.1.3查相關(guān)制度與現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行情況1 查培訓(xùn)和演練記錄。2有制度保證措施的落實(shí)。3 有督導(dǎo)記錄與分析隨機(jī)抽查10份擇期手術(shù)手術(shù)安全核查實(shí)際執(zhí)行率100%?？剖矣卸讲煊涗?。5.5.1.4查資料和現(xiàn)場(chǎng)查資料有對(duì)督察結(jié)果的改進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)抽查10位工作人員手衛(wèi)生執(zhí)行符合標(biāo)準(zhǔn)5.5.2.1查現(xiàn)場(chǎng)及護(hù)士對(duì)流程規(guī)定與履職知曉。查現(xiàn)場(chǎng)與監(jiān)督記錄。1. 有對(duì)督察結(jié)果的改進(jìn)2查3個(gè)護(hù)士對(duì)感染控制制度與措施的執(zhí)行情況達(dá)到要求。5.5221. 查護(hù)士長(zhǎng)任職及人力配備45歲以下人員超過(guò)70%，保持相對(duì)穩(wěn)定。2. 查醫(yī)院手術(shù)室、產(chǎn)房、門(mén)診、病房等部門(mén)其器械、器具和物品的處理情況。3. 查新進(jìn)人員的培訓(xùn)資料和技能掌握，供應(yīng)室培訓(xùn)資料。4. 相關(guān)部門(mén)的應(yīng)答記錄。查現(xiàn)場(chǎng)及登記。評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。5.5231. 查規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案資料2. 查相關(guān)制