185例腎結(jié)石手術(shù)治療臨床分析

1、185例腎結(jié)石手術(shù)治療臨床分析作者：朱福亮，鄧超雄，魯猛 作者單位：旺蒼縣中醫(yī)醫(yī)院泌尿 外科，四川旺蒼628200【摘要】目的探討腎結(jié)石開(kāi)放性手術(shù)治療增多的原因并評(píng) 估手術(shù)治療的效果。方法 對(duì)185例腎結(jié)石患者手術(shù)前后的臨床資料 進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果鹿角型結(jié)石83例，多發(fā)性結(jié)石122例;術(shù)前已 體外碎石(eswl)126例，22例無(wú)癥狀者首次治療就選擇了開(kāi)放手術(shù)。 結(jié)石殘存率18.9%(35/185),配合eswl后殘石率在3.8%以下;伴腎功 能不全12例，手術(shù)后腎功能不全治療有效率為100%,治愈率 83.3%(10/12)o結(jié)論無(wú)效碎石病例的積累是腎結(jié)石開(kāi)放手術(shù)增多的重 要原因，手術(shù)方式

2、和時(shí)機(jī)取決于患者的具體情況，恰當(dāng)?shù)男g(shù)式能獲得 滿意的療效。無(wú)癥狀腎結(jié)石應(yīng)引起高度重視?！娟P(guān)鍵詞】腎結(jié)石，外科手術(shù)，治療clinical analysis of the surgical treatment in 185 cases withkidney calculizhu fuliang, deng chaoxiong, lu mengtraditional chinese medicine hospital of wangcang county,sichuan province 628200abstract objective to study the reason for the inc

3、rease ofopen surgery for kidney calculi and to evaluate the effect of surgical treatment. methods a retrospective analysis was made to the clinical data of 185 cases with kidney calculi before and after surgical treatment.results staghom calculi were found in 83 cases, multiple calculi in 122 cases;

4、 126 cases had received extracorporeal shock wave lithotripsy (eswl) before the surgical treatment; 22 cases with no symptoms took open surgery as the first treatment; the residual stone rate was 18.9% (35/185) while the residual stone rate decreased to 3.8% after eswl was added; in the 12 cases wit

5、h kidney failure, the effective rate was 100% after surgery and the curative rate was 83.3% (10/12).conclusion the increase of ineffective eswl cases is the important reason for open surgery of kidney calculi, the operation style and time depend on the actual condition of the patients, and proper st

6、yle may lead to satisfactory curative effect; more attention should be paid to the cases with no symptoms.keywords kidney calculi surgery treatment隨著體外沖擊波碎石(eswl)和經(jīng)皮腎鏡(pcn)等微創(chuàng)碎石 技術(shù)的發(fā)展，腎結(jié)石開(kāi)放性手術(shù)明顯減少。1998年1月至2007年12 月我院腎結(jié)石開(kāi)放手術(shù)又呈增多趨勢(shì)，為探討開(kāi)放手術(shù)增多的原因并 分析療效，我們對(duì)我院手術(shù)治療腎結(jié)石的185例患者的資料進(jìn)行了回 顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1 一般資

7、料本組185例中男性137例,女性48例,年齡2358歲,平 均41.5歲。結(jié)石直徑1.8cm5.6cmo鹿角型結(jié)石83例。單發(fā)63例, 多發(fā)122例，其中雙側(cè)結(jié)石39例。合并腎功能不全(血肌w 208- 427umol/l、尿素氮8.612.4mmol/l)12例，一側(cè)腎無(wú)功能11例，8 例伴有寒戰(zhàn)高熱(體溫>39°c),且wbc>986x109/l。曾行eswl治 療126例，4次以上eswl治療85例。1.2手術(shù)方式根據(jù)影像學(xué)檢查提示的腎結(jié)石部位、形態(tài)、數(shù)量、腎功能、 積水程度、腎盂腎盞結(jié)構(gòu)形態(tài)及術(shù)中所見(jiàn)，行腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開(kāi) 取石80例;腎盂切開(kāi)取石加upj狹窄

8、成行或局部炎性息肉切除34例; 腎盂切開(kāi)取石加腎折疊固定5例;腎竇內(nèi)腎盂切開(kāi)取石加腎實(shí)質(zhì)切開(kāi) 取石47例(6例行腎竇后下部切開(kāi));腎竇內(nèi)腎盂切開(kāi)取石加腎下極部 分切除7例;患側(cè)腎切除12例(其中患腎重度積水5例，低張力囊狀腎, 尿液呈膿性3例，難控制的感染膿腎4例，對(duì)側(cè)腎功能均止常)。雙 側(cè)腎結(jié)石者兩側(cè)同時(shí)手術(shù)9例，一側(cè)手術(shù)取石，另一側(cè)先腎穿刺造痿 11例，另一側(cè)先留置雙j管19例。所有取石病例術(shù)后均留置雙j管 內(nèi)引流，7例同時(shí)行腎造痿。術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果使用抗生素。 術(shù)后28周拔輸尿管內(nèi)雙j管，術(shù)后4周起殘石行eswl治療。2結(jié)果2.1 185例腎結(jié)石患者一次性取石者115例，腎切除12

9、例， 術(shù)后結(jié)石殘留35例。術(shù)前行eswl者占68.1%(126/185),其中多次 eswl治療占67.5%(85/126)o多發(fā)性結(jié)石占65.9%(122/185),鹿角形 結(jié)石占44.9%(83/185),另有需耍手術(shù)干預(yù)的問(wèn)題占2l1%。巨大腎積 水伴無(wú)功能切除5例。2.2腎功能恢復(fù)情況術(shù)前12腎功能不全12例，其中6例血肌gf>360umol/l者 術(shù)前行血液透析一次，術(shù)后未繼續(xù)血液透析，術(shù)后1周10例血ci*、 bun 完全恢復(fù)正常;2 例 bun<10.0mmol/l, cr 各為 186umol/l> 274umol/l,術(shù)后一月再查 cr 為 164umol/

10、l> 226umol/l,半年后 cr 145umol/l> 183umol/l,以后一年內(nèi)多次復(fù)查仍維持在 crl50umol/l> 180umol/l 左右。有效率 100%(12/12),治愈率 83.3%(10/12)o2.3結(jié)石殘留情況術(shù)后6月隨訪結(jié)石殘留35例，直徑在0.5cm左右，其中11 例殘石約1.0cm,位于實(shí)質(zhì)較厚、盞口較小的腎盞內(nèi)，殘石手術(shù)4周 后行eswl治療，3月內(nèi)28例排盡，4例盞內(nèi)孤立性結(jié)石因盞頸口 小效果不佳，3例失訪，手術(shù)殘石率18.9%,總殘石率在3.8%以下。2.4感染腎臟的處理及預(yù)后術(shù)前有腎感染并引流或術(shù)中證實(shí)腎積膿者22例，其中腎切

11、 除7例，切腎率為31.8%;8例術(shù)前有急性感染者中，5例因無(wú)法有效 控制全身感染中毒癥狀急診手術(shù)(4例行膿腎切除，1例取石、腎造痿 并簾置雙j管引流，保留了腎臟)。3討論3.1手術(shù)指征隨著eswl和pcn等微創(chuàng)碎右技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，腎結(jié)右開(kāi) 放手術(shù)治療明顯減少。因腔鏡下的微創(chuàng)碎石設(shè)備和技術(shù)要求較高，受 區(qū)域經(jīng)濟(jì)等條件的限制，多種微創(chuàng)碎石技術(shù)尚未廣泛開(kāi)展，有文獻(xiàn)報(bào) 道現(xiàn)有的微創(chuàng)碎石技術(shù)，還不能完全替代腎結(jié)石的手術(shù)治療1、2o 而以eswl為主的碎石技術(shù)更有明顯的局限性，當(dāng)巨大腎結(jié)石、特 別是巨大的鹿角型結(jié)石、盞口狹小的盞內(nèi)結(jié)石、腎盂輸尿管連接部有 息肉形成或先天狹窄等解剖結(jié)構(gòu)異常時(shí)，碎石效果不佳

12、。本組病例中, 術(shù)前eswl占68.1%,其中多次eswl占67.5%。已出現(xiàn)明顯的患 側(cè)腎功能損害的結(jié)石、已填滿腎盂腎盞的多發(fā)性結(jié)石及鹿角型的結(jié) 石，在eswl治療效果不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)改行手術(shù)或其它有效的微創(chuàng)碎 石治療。本組病例中直徑2cm以上的、鹿角型的結(jié)石居多，部分病 例已出現(xiàn)單側(cè)、甚至雙側(cè)腎功能損害，部分患者腎結(jié)石充滿了腎盂腎 盞，無(wú)一例因手術(shù)取石丟失腎臟或加重腎功能的損害。局部炎性息肉 形成者，因局部肉芽組織的包裹，eswl治療，即使結(jié)石已碎，排石 效果也不佳，且易于復(fù)發(fā)，而手術(shù)可以同時(shí)處理結(jié)石和炎性息肉。多發(fā)性結(jié)石病例增多和局部炎性息肉形成及發(fā)展，是否與反 復(fù)的體外碎石，殘石增加，碎石

13、后出血、肉芽增生有關(guān)，值得探討。 碎石后應(yīng)注意隨訪，及時(shí)調(diào)整治療方案3、4o對(duì)于有明確的梗阻者, 應(yīng)先解除梗阻。esw1可作為術(shù)后殘石的補(bǔ)充治療。3.2手術(shù)方式腎結(jié)石合并感染時(shí)應(yīng)先控制感染，感染難以控制時(shí)應(yīng)及時(shí)引 流，引流困難或效果不佳吋應(yīng)及吋切除病灶。有人認(rèn)為術(shù)中若發(fā)現(xiàn)為 膿腎，只要對(duì)側(cè)腎功能良好，即應(yīng)切除膿腎5、6,我們認(rèn)為不能一 概而論，木組病例中膿腎的切除率為31.8%,不足1/3,甚至全身感 染中毒癥狀很重的8例中，腎切除率也只有50%(4/8),內(nèi)引流成功1 例，外引流成功2例，另1例取盡結(jié)石、腎造痿并輸尿管內(nèi)置雙j管 引流，隨訪2年余無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。手術(shù)應(yīng)以盡量保存腎臟或有功能部分

14、的腎實(shí)質(zhì)，盡可能解除不利于尿液引流的梗阻和集合系統(tǒng)的過(guò)度空虛 為原則，術(shù)式應(yīng)依具體情況而定，只要應(yīng)用恰當(dāng)，都能收到滿意效果。 切腎指征應(yīng)嚴(yán)格控制。腎功能不全者術(shù)前充分血液透析，有利于提高患者手術(shù)的耐 受力，減輕術(shù)后腎和其他臟器的負(fù)擔(dān)。術(shù)中處理應(yīng)避免造成大的損傷, 盡可能解除梗阻，取盡結(jié)石。兩側(cè)腎結(jié)石不一定要同時(shí)手術(shù)處理，若 一側(cè)內(nèi)置雙j管引流或穿刺造痿引流成功，手術(shù)則主要解決另 側(cè)的 結(jié)石，恢復(fù)一段時(shí)間后再處理引流側(cè);若兩側(cè)都無(wú)法有效引流，ii都 有保留的價(jià)值和必要，則最好兩側(cè)同時(shí)手術(shù)。本組病例中兩側(cè)同時(shí)手 術(shù)9例，兩側(cè)分次手術(shù)30例，效果良好。若有一側(cè)腎無(wú)功能，沒(méi)有 保留價(jià)值，則應(yīng)先解決對(duì)側(cè)

15、結(jié)石梗阻，保住對(duì)側(cè)腎臟，待病情改善后 處理這一側(cè)。3.3無(wú)癥狀腎結(jié)石應(yīng)引起高度重視，現(xiàn)已很普及的b超、ct 及x線放射檢查等醫(yī)療條件，應(yīng)該能夠做到早期發(fā)現(xiàn)，并使患者得 到低成本少痛苦的有效治療，廣泛的體檢制度應(yīng)該大力推廣，人民群 眾的健康意識(shí)有待進(jìn)一步提高?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 matlaga br, assimos dg. changing indications of open stone surgeryj. urology, 2002 ,59:490494.2 gonzalez enguita c, calahorra fernandez fj, cabrera perez j,et al. surgery of renoureteral lithiasis. current indicationsj. aetas urol esp, 2001 ,25:610617.3 khaitan a, gupta np, hemal ak,et al. post-eswl, clinically insignificant residual stones: reality or mythj.urology , 2002 ,59:2024.4 rousaud baron a, millan f, izquierdo de la torre f,et al. analysis and c