2型糖尿病的胰島素強化治療

1、2型糖尿病的胰島素強化治型糖尿病的胰島素強化治 療療汝汝 州州 市市 濟濟 仁仁 糖糖 尿尿 病病 醫(yī)醫(yī) 院院 副主任副主任醫(yī)師醫(yī)師 劉劉海立海立問問 題題胰島素強化治療的概念胰島素強化治療的概念胰島素的生理2型糖尿病的發(fā)病機理2型糖尿病的治療2型糖尿病強化治療的方法2型糖尿病強化治療的型糖尿病強化治療的意義意義問問 題題胰島素強化治療的概念胰島素強化治療的概念胰島素的生理胰島素的生理2型糖尿病的發(fā)病機理型糖尿病的發(fā)病機理2型糖尿病的治療型糖尿病的治療2型糖尿病強化治療的方法型糖尿病強化治療的方法2型糖尿病強化治療的型糖尿病強化治療的意義意義一、糖尿病強化治療的概念一、糖尿病強化治療的概念糖尿

2、病強化治療強化治療是指胰島素強化治療胰島素強化治療，是近年提出的一種胰島素的使用方法。經(jīng)常監(jiān)測血糖并且每天注射每天注射3-4次胰島素次胰島素或使用胰島素胰島素泵泵24小時連續(xù)輸注治療，更容易把空腹血糖空腹血糖及三餐后的血糖三餐后的血糖水平控制在正?；蚪咏Ｋ?，并可延遲延遲或防止糖尿病患者心、腦、防止糖尿病患者心、腦、腎、視網(wǎng)膜及神經(jīng)等各系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生腎、視網(wǎng)膜及神經(jīng)等各系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，使糖尿病患者的死亡率明顯下降，健康水平有很大的提高，生活質(zhì)量也將有明顯提高和改善的治療手段。糖尿病強化治療的優(yōu)點糖尿病強化治療的優(yōu)點 （1）強化血糖控制強化血糖控制，能夠防止或延緩糖尿病能夠防止或延緩糖尿

3、病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病及神經(jīng)病變（慢性并視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病及神經(jīng)病變（慢性并發(fā)癥三聯(lián)征）的發(fā)生和發(fā)展。發(fā)癥三聯(lián)征）的發(fā)生和發(fā)展。（2）在血糖良好控制的基礎(chǔ)上，強化治療可以）在血糖良好控制的基礎(chǔ)上，強化治療可以產(chǎn)生較為積極的影響，產(chǎn)生較為積極的影響，可以使與糖尿病相關(guān)并可以使與糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的危險性明顯降低。發(fā)癥的危險性明顯降低。（3）由于促進高血糖癥狀的緩解，改善血脂水平，強化治療可以減少葡萄糖和血脂的毒性作減少葡萄糖和血脂的毒性作用用和改善胰島素抵抗作用改善胰島素抵抗作用。（4）可使一些糖尿病患者受損的胰島受損的胰島b細胞功細胞功能得到不同程度改善和恢復(fù)不同程度改善和恢復(fù)。問題問題胰

4、島素強化治療的概念胰島素強化治療的概念胰島素的生理胰島素的生理2型糖尿病的發(fā)病機理型糖尿病的發(fā)病機理2型糖尿病的治療型糖尿病的治療2型糖尿病強化治療的方法型糖尿病強化治療的方法2型糖尿病強化治療的型糖尿病強化治療的意義意義胰島素生理胰島素生理胰腺約含胰腺約含2550萬個胰島，總重量約萬個胰島，總重量約1克；克；每個胰島直徑約每個胰島直徑約40400um，包含四種細胞：，包含四種細胞： a細胞，占胰島細胞細胞，占胰島細胞25%胰升血糖素胰升血糖素 b細胞，占胰島細胞細胞，占胰島細胞60%胰島素胰島素 生長抑素生長抑素（）細胞）細胞生長抑素生長抑素（抑制上述兩種（抑制上述兩種激素分泌）激素分泌）

5、胰多肽（胰多肽（pp）細胞）細胞胰多肽胰多肽（抑制胰酶分泌）。（抑制胰酶分泌）。上述四種細胞占胰島細胞總量的上述四種細胞占胰島細胞總量的95%98%。另外還有另外還有 d1 vip樣舒血管腸肽樣舒血管腸肽 ec5-羥色胺羥色胺 胎兒胰島內(nèi)尚有分泌胃泌素胎兒胰島內(nèi)尚有分泌胃泌素g細胞細胞胃泌素胃泌素胰島內(nèi)幾種細胞之間的相互關(guān)系胰島內(nèi)幾種細胞之間的相互關(guān)系 胰島作為一功能單位島內(nèi)幾種細胞所分泌的激素相互制約、相胰島作為一功能單位島內(nèi)幾種細胞所分泌的激素相互制約、相互影響以調(diào)節(jié)代謝內(nèi)環(huán)境的恒定，一旦這種調(diào)節(jié)失靈或紊亂，都互影響以調(diào)節(jié)代謝內(nèi)環(huán)境的恒定，一旦這種調(diào)節(jié)失靈或紊亂，都會導(dǎo)致或加重糖尿病的高血

6、糖。會導(dǎo)致或加重糖尿病的高血糖。胰島素分子胰島素分子結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)前胰島素原前胰島素原109個氨基酸個氨基酸組成。組成。 胰島素原胰島素原86個氨基酸個氨基酸組成。組成。胰島素胰島素51個氨基酸個氨基酸組成。組成。胰島素胰島素 由由51個氨基酸組成，酸性，等電個氨基酸組成，酸性，等電點點5.3； 由由a鏈和鏈和b鏈組成，鏈組成，a鏈鏈21個氨個氨基酸、基酸、b鏈鏈30個氨基酸個氨基酸組成組成。c肽是由肽是由31個氨基酸組成的連接胰島素個氨基酸組成的連接胰島素a鏈和鏈和b鏈的連接肽鏈的連接肽，與胰島素等分子分，與胰島素等分子分泌。泌。健康人全天血糖和胰島素的變化健康人全天血糖和胰島素的變化9.05.6

7、07 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9胰島素胰島素血糖血糖上午上午下午下午早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖基礎(chǔ)血糖胰島素胰島素(u/ml)血糖血糖(mmol/l)時間時間11.18胰島素的釋放胰島素的釋放每日分泌約每日分泌約2mg (50u)胰島素，占儲存總量胰島素，占儲存總量的約的約1/5?；A(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素1u/小時，共小時，共24u ，基礎(chǔ)胰島素，基礎(chǔ)胰島素呈呈脈沖式分泌脈沖式分泌，5秒鐘分泌一次秒鐘分泌一次。三餐后負三餐后負荷量總量約荷量總量約24u。胰島素原胰島素原占占1530%（活性近為（活性近為真胰島素真胰島素的的1015%）?？?/p>

8、腹胰島素空腹胰島素水平水平520u/ml。口服葡萄糖后濃度可以升高口服葡萄糖后濃度可以升高510倍倍。首經(jīng)門靜脈時，在肝臟大約首經(jīng)門靜脈時，在肝臟大約4050%的胰島的胰島素被降解素被降解。胰島素注射葡萄糖或進餐時分泌時相胰島素注射葡萄糖或進餐時分泌時相靜脈注射靜脈注射25克葡萄糖：克葡萄糖： 第一時相第一時相 1分鐘開始升高分鐘開始升高， 35分達高峰分達高峰。血糖維持血糖維持5.5mmol/l，出現(xiàn)第二相分泌，出現(xiàn)第二相分泌， 第二時相第二時相 3060分鐘達高峰分鐘達高峰 。進餐后進餐后810分開始升高，分開始升高， 3045分達高峰，分達高峰， 90120恢復(fù)到基礎(chǔ)值恢復(fù)到基礎(chǔ)值。胰島

9、素分泌時相胰島素分泌時相時間時間 ( (分鐘分鐘) )0 020204040606080801001000 0303060609090第一時相第一時相第二時相第二時相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌葡萄糖葡萄糖血漿胰島素血漿胰島素 u/l問題問題胰島素強化治療的概念胰島素強化治療的概念胰島素的生理胰島素的生理2型糖尿病的發(fā)病機理型糖尿病的發(fā)病機理2型糖尿病的治療型糖尿病的治療2型糖尿病強化治療的方法型糖尿病強化治療的方法2型糖尿病強化治療的型糖尿病強化治療的意義意義2型糖尿病發(fā)病機理型糖尿病發(fā)病機理環(huán)境因素：環(huán)境因素： 肥胖、肥胖、吸煙、吸煙、藥物藥物環(huán)境因素：環(huán)境因素

10、： 妊娠、內(nèi)分泌疾病、妊娠、內(nèi)分泌疾病、 宮內(nèi)營養(yǎng)不良、藥物宮內(nèi)營養(yǎng)不良、藥物遺傳因素遺傳因素遺傳因素遺傳因素胰島素抵抗（胰島素抵抗（ir）（肌肉、肝臟）（肌肉、肝臟）b b細胞分泌缺陷細胞分泌缺陷葡萄糖毒性葡萄糖毒性高血糖高血糖糖耐量減低糖耐量減低2 2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病的兩大發(fā)病機制型糖尿病的兩大發(fā)病機制基因易感性基因易感性 環(huán)境環(huán)境糖耐量正常糖耐量正常糖耐量減低糖耐量減低糖尿病糖尿病胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素分胰島素分泌受損泌受損第一時相胰島素第一時相胰島素反應(yīng)缺失反應(yīng)缺失胰島素脈沖分泌受損胰島素脈沖分泌受損細胞細胞衰減期衰減期細胞細胞衰竭期衰竭期2型糖尿病發(fā)病機理型糖尿病發(fā)病機

11、理2型糖尿病發(fā)病機理主要包括胰島素抵抗胰島素抵抗和胰島素分胰島素分泌缺陷泌缺陷二個方面。胰島素抵抗從糖尿病超早期就開始糖尿病超早期就開始，并貫穿病程全過貫穿病程全過程程。胰島素分泌缺陷的表現(xiàn)主要包括：1、胰島素對葡萄糖刺激的第一相分泌喪失；2、第二相延緩；3、對葡萄糖刺激的感知喪失或反應(yīng)遲鈍；4、胰島素分泌的脈沖數(shù)、頻率、振幅變化及其節(jié)律紊亂等，以至胰島素水平與血糖水平不同步，導(dǎo)致糖代謝紊亂。其中糖毒性糖毒性和脂毒性脂毒性在糖尿病發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。胰島素分泌為搏動式分泌搏動式分泌 。進餐后胰島素分泌迅速增加 ,使餐后血糖水平維持在一個較為嚴密的范圍內(nèi)。 兩餐間血漿胰島素水平迅速恢復(fù)

12、至基礎(chǔ)狀態(tài) 餐時胰島素分泌餐時胰島素分泌對維持24小時血糖控制非常重要 。1、24小時胰島素分泌總量與健康者相似小時胰島素分泌總量與健康者相似 ；2、胰島素分泌搏動小而不規(guī)則、胰島素分泌搏動小而不規(guī)則 ；3、缺乏對靜脈輸注葡萄糖的第一時相胰島素、缺乏對靜脈輸注葡萄糖的第一時相胰島素分泌應(yīng)答分泌應(yīng)答 ；4、餐后胰島素第二時相分泌緩慢上升，峰值、餐后胰島素第二時相分泌緩慢上升，峰值降低，兩餐間不恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)降低，兩餐間不恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài) ；5、對其它胰島素分泌促進劑反應(yīng)、對其它胰島素分泌促進劑反應(yīng)正常正常，葡萄糖增效作用降低或者消失葡萄糖增效作用降低或者消失 ；6、胰島素原分泌增加、胰島素原分泌增

13、加 （正常人（正常人2%，t2dm達達5%8%）。）。胰島素第一時相快速釋放的意義胰島素第一時相快速釋放的意義1、抑制肝葡萄糖產(chǎn)生：直接作用于肝臟，抑制肝糖輸出；抑制脂肪分解，限制游離脂酸進入肝臟；抑制胰高血糖素分泌。2、減輕餐后血糖上升。3、減輕后期的高胰島素血癥。 一相釋放消失是一相釋放消失是2型糖尿病的早期缺陷，導(dǎo)型糖尿病的早期缺陷，導(dǎo)致致餐后血糖升高餐后血糖升高和和餐后胰島素繼發(fā)性升高餐后胰島素繼發(fā)性升高。正常人正常人2型糖尿病人型糖尿病人20g 葡萄糖葡萄糖胰島素正常人igt/糖尿病時間 (分)adapted from grodsky gm. diabetes 1989;38:673

14、6781545751050:00 58006am時 間 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100胰島素分泌速率(pmol/min)健康人健康人t2dm1相分泌抑制肝糖生成2型糖尿病型糖尿病正常人正常人fmol/l60060120180240 300糖攝入后時間糖攝入后時間( (分鐘）分鐘）603045血漿胰高糖素血漿胰高糖素pmol/l012024036060060120180240300血漿胰島素血漿胰島素mmol/l60060120 180240300糖攝入后時間（分鐘）糖攝入后時間（分鐘）5101520血漿血糖血漿血糖mol/kg/min6006

15、01201802403008內(nèi)源性葡萄糖生成內(nèi)源性葡萄糖生成412早期對葡萄糖刺激敏感性的選擇性喪失早期對葡萄糖刺激敏感性的選擇性喪失2 2型糖尿病型糖尿病- -健康對照健康對照6040200-601005分鐘分鐘精氨酸精氨酸 2.5g2.5g-601005葡萄糖葡萄糖 20g葡萄糖毒性葡萄糖毒性由于b細胞功能下降等因素導(dǎo)致的高血糖高血糖會反過來作用于b細胞，導(dǎo)致b細胞功能的進一步下降，如此產(chǎn)生惡惡性循環(huán)性循環(huán)，使患者的血糖持續(xù)升高，這就是所謂的葡萄糖葡萄糖毒性毒性。是2型糖尿病患者胰島b細胞功能障礙的重要原因之一。所以保護2型糖尿病胰島功能的重要手段是減減弱葡萄糖毒性弱葡萄糖毒性。葡萄糖毒性

16、的發(fā)生機理：葡萄糖毒性的發(fā)生機理：1、過高的血糖加速了b細胞的凋亡細胞的凋亡。實驗表明：培養(yǎng)在葡萄糖濃度為11.1mmol/l的培養(yǎng)基中b細胞的凋亡速度凋亡速度是糖濃度為5.5mmol/l培養(yǎng)基的2.4倍，同時，高糖中b細胞的增殖速度增殖速度下降了42%。2、高血糖引起的胰島內(nèi)蛋白質(zhì)糖基化的淀粉淀粉樣物質(zhì)沉積樣物質(zhì)沉積。糖毒性造成的b細胞功能障礙早期是可逆的細胞功能障礙早期是可逆的，隨著時間的延長，隨著時間的延長，b細胞的損害即不可恢復(fù)細胞的損害即不可恢復(fù)。所以，應(yīng)該在可逆階段及時降低血糖，盡快解除糖毒性，使b細胞功能盡早恢復(fù)細胞功能盡早恢復(fù)。高葡萄糖抑制高葡萄糖抑制細胞胰島素基因表達細胞胰島

17、素基因表達 0 2 4 6 8 10 12 14 16葡萄糖刺激時間（天）1.00.80.60.4 0.2ins/beta-actin mrna2.2mmol/l5.5mmol/l11.1mmol/l16.7mmol/l33.3mmol/l脂毒性脂毒性脂毒性脂毒性即脂肪異常沉積于非脂肪組織內(nèi)，造成所沉積的組織功能障礙。脂毒性在2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展及并發(fā)癥的形成中具有重要意義。2001年adapter大會的benting獎得主mcgarry教授建議將2型糖尿病稱謂“糖脂病糖脂病 ”。脂毒性機理脂毒性機理：異常升高的（ffa）水平是造成2型糖尿病脂毒性的重要原因，研究表明：ffa短期內(nèi)對b細胞的作

18、用是刺激其分泌較多的胰島素，但長期的高濃度ffa刺激會使b細胞分泌胰島素水平下降，其原因是ffa促進促進b細細胞的凋亡胞的凋亡。 脂毒性的干預(yù)脂毒性的干預(yù)：防治脂毒性應(yīng)從下方面進行干預(yù)： 生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)； 噻唑烷二酮類藥物使用噻唑烷二酮類藥物使用； 二甲雙胍二甲雙胍：該藥可通過逆轉(zhuǎn)高水平ffa對胰島b細胞分泌的影響而減低脂毒性，恢復(fù)b細胞功能； 他汀類和貝特類調(diào)脂藥物他汀類和貝特類調(diào)脂藥物：可以通過降低tc、tg水平而降低血脂，改善脂毒性。糖尿病人良好的血脂控制水平是：tc4.5mmol/l,tg1.1mmol/l,ldl2.5mmol/l。2型糖尿病病理生理及臨床特點型糖尿病病理生

19、理及臨床特點起源于胰島素抵抗，胰島起源于胰島素抵抗，胰島b細胞分泌胰島素細胞分泌胰島素由代償性分泌增多由代償性分泌增多相對不足相對不足顯著不足，顯著不足，是每個病人必然的病理變化過程。是每個病人必然的病理變化過程。傳統(tǒng)的治療方法傳統(tǒng)的治療方法是：開始可不用口服降糖藥是：開始可不用口服降糖藥用口服降糖藥用口服降糖藥最終都要用胰島素治療。最終都要用胰島素治療。現(xiàn)在提倡現(xiàn)在提倡盡早使用胰島素治療盡早使用胰島素治療以更好的控制以更好的控制血糖、干預(yù)糖尿病病情進展血糖、干預(yù)糖尿病病情進展.2 2型糖尿病胰島型糖尿病胰島b b細胞功能漸進性衰退細胞功能漸進性衰退年數(shù)年數(shù)020406080100b- -細胞

20、功能細胞功能 (% )(% ) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 12 34 56b細胞功能衰退細胞功能衰退可作為一種程序可作為一種程序成為成為dm演變過演變過程的一部分，程的一部分，由基因決定。由基因決定。在發(fā)病前約在發(fā)病前約10年年b細胞功能已經(jīng)開始下降細胞功能已經(jīng)開始下降b細胞功能細胞功能50%b細胞功能細胞功能30%每年以4-6%下降2009年ada會議研究報告whitehall研究在基線時納入了6 538個沒有糖尿病的個體。入選者71%是男性?；€的年齡范圍是3565歲。研究者在糖尿病診斷前平均隨訪了9.7年，最長隨訪了13年，測定了空腹和糖負荷后2h血糖、胰島素敏感性和

21、b細胞功能。在隨訪中，505個糖尿病病例被診斷，49.1%的診斷基于口服糖耐量試驗。除了胰島素分泌在隨訪中沒有改變外，所有的代謝指標測定都遵循線性趨勢。在糖尿病診斷前3年開始fbg以“陡直的二次方的速度增加”?；€fbg平均是5.8mmol/l，增加到7.4mmol/l。負荷后2h血糖同樣快速增加，從基線時的7.6mmol/l，3年后增加到11.9mmol/l。胰島素抵抗在診斷前13年已經(jīng)明顯存在，但在大約4年前增加速度開始加快，在診斷1年有非常快速和非常陡直的增加，胰島素敏感性在診斷前5年陡直地降低到86.7%。b細胞功能在診斷前1 3年開始表現(xiàn)出代償性增加。在診斷前3-4年，b細胞功能從8

22、5.0%增加到診斷時的92.6%，在糖尿病確診后減少到62.4%。2 2型糖尿病胰島型糖尿病胰島 細胞功能演變的四個時期細胞功能演變的四個時期1 1期（期（ 細胞功能代償期）細胞功能代償期） 血糖正常血糖正常 高胰島素血癥高胰島素血癥 細胞結(jié)構(gòu)及胰島素基因表達正常細胞結(jié)構(gòu)及胰島素基因表達正常 2 2期（期（ 細胞功能輕度失代償期、細胞功能輕度失代償期、igt/ifgigt/ifg） 血糖異常血糖異常 1 1相分泌基本消失相分泌基本消失 胰島素胰島素mrnamrna水平及水平及 細胞儲存的胰島素量正常細胞儲存的胰島素量正常3 3期（期（ 細胞功能重度失代償期，糖尿?。┘毎δ苤囟仁Т鷥斊?，糖尿病

23、） 高血糖癥高血糖癥 胰島素胰島素mrnamrna水平及水平及 細胞儲存胰島素量減少細胞儲存胰島素量減少4 4期（期（ 細胞功能完全失代償期）細胞功能完全失代償期） 重度高血糖重度高血糖 對促泌劑無效對促泌劑無效 細胞合成及分泌功能基本喪失細胞合成及分泌功能基本喪失 口服藥物療效逐漸下降的口服藥物療效逐漸下降的 主要原因主要原因-b細胞功能減退細胞功能減退診斷糖尿病時診斷糖尿病時b細胞功能降低超過細胞功能降低超過50%30%30-50%胰島素治療胰島素治療口服藥物口服藥物3年后年后50的患者的患者 需要聯(lián)合治療需要聯(lián)合治療9年后年后75的患者的患者 需要聯(lián)合治療需要聯(lián)合治療2型糖尿病型糖尿病b

24、細胞缺陷細胞缺陷胰島素分泌缺陷：胰島素分泌缺陷：胰島素脈沖式分泌的異常：胰島素脈沖式分泌的異常：高頻脈沖幅度減低，規(guī)律性減退；高頻脈沖幅度減低，規(guī)律性減退；其次晝夜脈沖規(guī)律性減退。其次晝夜脈沖規(guī)律性減退。葡萄糖刺激的胰島素分泌模式改變：葡萄糖刺激的胰島素分泌模式改變：選擇性喪失對葡萄糖的敏感性；選擇性喪失對葡萄糖的敏感性；病程早期以病程早期以1相分泌缺失為特征。相分泌缺失為特征。胰島素原不能有效轉(zhuǎn)換為胰島素原不能有效轉(zhuǎn)換為真胰島素真胰島素。問題問題胰島素強化治療的概念胰島素強化治療的概念胰島素的生理胰島素的生理2型糖尿病的發(fā)病機理型糖尿病的發(fā)病機理2型糖尿病的治療型糖尿病的治療2型糖尿病強化治

25、療的方法型糖尿病強化治療的方法2型糖尿病強化治療的型糖尿病強化治療的意義意義糖尿病治療的任務(wù)糖尿病治療的任務(wù)晝夜晝夜24h的血糖周期變化的血糖周期變化1天天5期，包括：上午、下期，包括：上午、下午、睡前，前半夜和黎明期五個血糖波動期。各期午、睡前，前半夜和黎明期五個血糖波動期。各期特點：特點：白天三餐餐后高血糖；白天三餐餐后高血糖；夜夜11時睡眠至凌時睡眠至凌晨晨3時，可稱為前半夜，既無腸道葡萄糖攝入，又時，可稱為前半夜，既無腸道葡萄糖攝入，又無黎明激素所致肝葡萄糖輸出，故易發(fā)生低血糖，無黎明激素所致肝葡萄糖輸出，故易發(fā)生低血糖，稱為稱為低血糖易感期低血糖易感期；無論正常人或糖尿病人，均無論正

26、常人或糖尿病人，均存在黎明現(xiàn)象（凌晨存在黎明現(xiàn)象（凌晨3時至上午時至上午9時為黎明期），即時為黎明期），即拮抗胰島素的升血糖激素分泌增多，引起拮抗胰島素的升血糖激素分泌增多，引起黎明期高黎明期高血糖血糖。1、降低三餐后血糖，可用短效胰島素或口服降糖、降低三餐后血糖，可用短效胰島素或口服降糖藥物。藥物。2、防、防止前半夜低止前半夜低血糖反應(yīng)；可睡前少量進食預(yù)防。血糖反應(yīng)；可睡前少量進食預(yù)防。3、控、控制黎明期高血糖，即制黎明期高血糖，即空空腹血糖腹血糖，只能在，只能在22：00時后注射中效胰島時后注射中效胰島素。素。降糖的同時，降脂降糖的同時，降脂、降壓、減輕體重，抗凝、降壓、減輕體重，抗凝改善

27、微改善微循環(huán)作用循環(huán)作用。治療糖尿病達標標準治療糖尿病達標標準控制指標控制指標正常人正常人糖尿病糖尿病理想理想中等中等未控制未控制血血糖糖餐前血糖（餐前血糖（fpg）mmol/l3.3&5.64.4&5.65.6& 7.07.0餐后餐后2小時血糖小時血糖 （ppg）mmol/l3.3&7.84.4&8.07.8bg10.010.0糖化血紅蛋白（糖化血紅蛋白（hba1c） 466.56.5&7.57.5血壓血壓 mmhg130/85130/80130/85&160/95160/95體重指數(shù)（體重指數(shù)（bmi）公斤公斤/m2男男18.5232

28、525&2727女女2424&2626血血脂脂總膽固醇總膽固醇 mmol/l5.205.205.2&1.041.040.9&1.040.9低密度膽固醇低密度膽固醇 mmol/l3.102.52.5&4.04.0甘油三酯甘油三酯 mmol/l1.691.51.5&2.22.2改善或保護胰島改善或保護胰島b細胞功能措施細胞功能措施 2型糖尿病治療過程中可采取的措施：1、盡力延緩或避免胰島b細胞功能的過快過早衰竭。2、長期理想控制血糖。3、避免長期大劑量應(yīng)用胰島素促分泌劑，尤其是強效刺激劑如優(yōu)降糖。4、合理應(yīng)用改善胰島素抵抗和減輕“脂毒性”的噻唑烷二酮

29、類藥物。5、強調(diào)：、早期時相胰島素促分泌劑的應(yīng)用；、早期聯(lián)合應(yīng)用口服降血糖藥物；、早期聯(lián)合或換用胰島素治療。糾正糾正2型糖尿病的型糖尿病的b細胞異常細胞異常糾正胰島素分泌異常糾正胰島素分泌異?；謴?fù)胰島素恢復(fù)胰島素1相分泌相分泌增加增加b細胞對葡萄糖的敏感性細胞對葡萄糖的敏感性增加胰島素高頻脈沖幅度，不引起分泌節(jié)增加胰島素高頻脈沖幅度，不引起分泌節(jié)律紊亂律紊亂糾正糾正b細胞數(shù)量減少細胞數(shù)量減少避免避免b細胞進一步凋亡細胞進一步凋亡增加增加b細胞數(shù)量細胞數(shù)量早期2型糖尿病的治療糖尿病糖尿病正常曲線正常曲線胰島素分泌胰島素分泌抵抗抵抗敏感敏感胰島素敏感性胰島素敏感性恢復(fù)到正常曲線：恢復(fù)到正常曲線：改

30、善胰島素分泌，糾正胰島素抵抗改善胰島素分泌，糾正胰島素抵抗問問 題題胰島素強化治療的概念胰島素強化治療的概念胰島素的生理胰島素的生理2型糖尿病的發(fā)病機理型糖尿病的發(fā)病機理2型糖尿病的治療型糖尿病的治療2型糖尿病強化治療的方法型糖尿病強化治療的方法2型糖尿病強化治療的型糖尿病強化治療的意義意義 胰島素強化治療常見方案胰島素強化治療常見方案 類型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射胰島素方案1 r r r nph方案2 r r 30r方案3 30r r 30rcsii r r r 糖尿病胰島素強化的治療方法糖尿病胰島素強化的治療方法1、胰島素泵、胰島素泵24h皮下連續(xù)輸注皮下連續(xù)輸注 ( csii

31、)，既既模擬正常胰腺的胰島素分泌模式模擬正常胰腺的胰島素分泌模式24h連連續(xù)輸注基礎(chǔ)量續(xù)輸注基礎(chǔ)量，三餐前注射，三餐前注射餐前負荷量餐前負荷量。2、多次皮下胰島素注射、多次皮下胰島素注射 ( mdi )，常規(guī)早、常規(guī)早、中、晚三餐前注射短效胰島素（中、晚三餐前注射短效胰島素（r），睡），睡前注射中效胰島素（前注射中效胰島素（n）。）。胰島素泵治療方案胰島素泵治療方案持續(xù)皮下胰島素輸注是強化胰島素治療的方持續(xù)皮下胰島素輸注是強化胰島素治療的方案之一案之一。模擬內(nèi)源性胰島素分泌節(jié)律，但又不同于生模擬內(nèi)源性胰島素分泌節(jié)律，但又不同于生理性胰島素分泌規(guī)律，故仍有高胰島素血癥理性胰島素分泌規(guī)律，故仍有高

32、胰島素血癥和體重增加和體重增加。分為分為基礎(chǔ)量基礎(chǔ)量和和餐前量餐前量，基礎(chǔ)量占總量的，基礎(chǔ)量占總量的4050%左右左右。超短效胰島素類似物超短效胰島素類似物是理想的制劑是理想的制劑。初發(fā)初發(fā)2型糖尿病患者型糖尿病患者。費用昂貴，需嚴格培訓(xùn)費用昂貴，需嚴格培訓(xùn)。每天四次注射胰島素方案每天四次注射胰島素方案早餐前多早餐前多 中餐前少中餐前少 晚餐前中晚餐前中 睡前較多睡前較多r 25r 25 30% r 1530% r 15 20% r 2020% r 20 25% 25% n 20n 2030%30%目前臨床上常用的胰島素強化治療方案目前臨床上常用的胰島素強化治療方案。符合大部分胰島素替代治療的

33、需要符合大部分胰島素替代治療的需要?；A(chǔ)餐前強化胰島素治療的理想模式基礎(chǔ)餐前強化胰島素治療的理想模式4:00255016:0020:00 24:004:00breakfastlunchdinnerplasma insulin (u/ml) 8:0012:008:00timebasal胰島素泵的藥代動力學(xué)優(yōu)點胰島素泵的藥代動力學(xué)優(yōu)點csii vs. mdi使用短效胰島素，吸收比中效胰島素容易預(yù)測(吸收的差異3%比52%)一個固定的注射部位,減少因注射部位不同而造成吸收變異消除皮下胰島素蓄積池個體化的胰島素輸注，更好地配合生理需要第第1天天: 預(yù)期峰值預(yù)期峰值1第第2天天:未成熟峰舉例未成熟峰舉例

34、 20胰島素作用胰島素作用 (峰值峰值)作用的小時數(shù)作用的小時數(shù)6121824第第3天天: 延遲峰舉例延遲峰舉例,胰島素累積的結(jié)果胰島素累積的結(jié)果 2胰島素泵的藥代動力學(xué)優(yōu)點（圖示）胰島素泵的藥代動力學(xué)優(yōu)點（圖示）csii強化治療后胰島細胞功能改善before 前前 after 后后 meais 進食進食 insulin 胰島素胰島素 glucoso 葡萄糖葡萄糖胰島素強化治療方案舉例胰島素強化治療方案舉例 一般原則一般原則初始劑量的確定初始劑量的確定p按病情輕重估計：全胰切除患者需要按病情輕重估計：全胰切除患者需要40-50 u/日日p多數(shù)患者可從多數(shù)患者可從18-24 u/日開始日開始p國

35、外主張國外主張 1型糖尿?。撼跏紕┝堪葱吞悄虿。撼跏紕┝堪?.5-0.8 u/kg體重體重/日日2型糖尿?。撼跏紕┝堪葱吞悄虿。撼跏紕┝堪?.3-0.8 u/kg體重體重/日日劑量分配劑量分配p早餐前多，中餐前少，晚餐前中，睡前較多早餐前多，中餐前少，晚餐前中，睡前較多p如：如：20 u/日日 三餐前三餐前 r 6 u、4 u、5 u + 睡前睡前 n 5 u胰島素強化治療方案舉例胰島素強化治療方案舉例一般原則一般原則劑量調(diào)整劑量調(diào)整p初始劑量應(yīng)先固定初始劑量應(yīng)先固定34天后，再根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果天后，再根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果酌情進行調(diào)整酌情進行調(diào)整p先快后慢，每次上調(diào)量一般不超過先快后慢，每次上調(diào)量

36、一般不超過10 u/日日 p血糖監(jiān)測主要包括空腹和三餐后血糖監(jiān)測主要包括空腹和三餐后2 小時，還應(yīng)間斷小時，還應(yīng)間斷監(jiān)測夜間（監(jiān)測夜間（0：004：00時）血糖時）血糖注意空腹血糖控制不良的原因注意空腹血糖控制不良的原因p夜間胰島素不足夜間胰島素不足psomogyi效應(yīng)效應(yīng)p黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象判定方法：判定方法：對比對比3 am 與與7 am 的血糖變化的血糖變化csiicsii基礎(chǔ)率的調(diào)整基礎(chǔ)率的調(diào)整測三餐前后、入睡時及0：00am， 2：00-4：00am血糖跳餐來測空腹血糖按2：00-4：00am 及早餐前的血糖來調(diào)整晚間基礎(chǔ)率調(diào)整量不大于0.1 u/hcsiicsii調(diào)整餐前量以碳水化合

37、攝入量來計算確定餐前胰島素量按對胰島素敏感性的個體差異來確定用量再根據(jù)餐后血糖及下一餐的餐前血糖來調(diào)整用量胰島素強化治療方案胰島素強化治療方案舉例舉例 具具體實例體實例女，女，53歲。歲。2型糖尿病史型糖尿病史15年。年。身高身高154 cm，體重，體重53 kg。血糖血糖空腹空腹早餐后早餐后2h中餐后中餐后2h晚餐后晚餐后2hmmol/l12.817.616.918.2早餐前早餐前中餐前中餐前晚餐前晚餐前睡前睡前日劑量日劑量r 6 ur 4 ur 5 un 5 u20 u血糖血糖空腹空腹早餐后早餐后2h中餐后中餐后2h晚餐后晚餐后2hmmol/l10.714.512.513.7早餐前早餐前中

38、餐前中餐前晚餐前晚餐前睡前睡前日劑量日劑量r 9 ur 6 ur 7 un 8 u30 u血糖血糖空腹空腹早餐后早餐后2h中餐后中餐后2h晚餐后晚餐后2hmmol/l8.311.99.711.1早餐前早餐前中餐前中餐前晚餐前晚餐前睡前睡前日劑量日劑量r 10ur 7 ur 8 un 11u36 u血糖血糖空腹空腹早餐后早餐后2h中餐后中餐后2h晚餐后晚餐后2hmmol/l6.48.98.19.5達標時間和胰島素用量達標時間和胰島素用量血糖達標時間： csii組為6.32.1天 mdi組為7.42.5天 (p0.05） 血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測一般每天至少需要監(jiān)測4次或5次。開始每天可測7次，即三餐前、

39、三餐后2小時各一次，睡前或夜間0：004：00時測一次。如一天的血糖水平比較穩(wěn)定，則可以不必頻繁地進行測定。每天可監(jiān)測1-2次。血糖控制要求：空腹血糖6.7mmol/l，餐后2h血糖3.6mmol/l,隨機血糖11.0mmol/l。根據(jù)血糖情況調(diào)節(jié)胰島素用量。問問 題題胰島素強化治療的概念胰島素的生理2型糖尿病的發(fā)病機理2型糖尿病的治療2型糖尿病強化治療的方法型糖尿病強化治療的方法2型糖尿病強化治療的型糖尿病強化治療的意義意義與常規(guī)治療相比，強化治療降與常規(guī)治療相比，強化治療降 低心血管疾病的風(fēng)險達低心血管疾病的風(fēng)險達42%42%0.120.080.100.060.040.020.0003 4

40、5 69 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21強化治療強化治療常規(guī)治療常規(guī)治療自入選起的年份自入選起的年份(95的可信區(qū)限 , 9 63%; p = 0.02)1 278n = 1,341降降 低心血管疾病的風(fēng)險低心血管疾病的風(fēng)險糖尿病強化治療有效降低非致命性糖尿病強化治療有效降低非致命性 大血管并發(fā)癥的風(fēng)險達大血管并發(fā)癥的風(fēng)險達57%57%0.120.080.100.060.040.020.000 1 23 45 6 78 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21強化治療強化治療常規(guī)治療常規(guī)治療非致命性心肌梗塞、卒中或因心血管非致命性心肌梗塞、卒中或因心血管疾病而死亡的累積發(fā)生率疾病而死亡的累積發(fā)生率(95%的可信區(qū)限, 1279 %; p = 0.02)n=1,341自入選起的年份自入選起的年份digami 研研 究究 胰胰 島島 素素 強強 化化 治治 療療 使急性心肌梗塞死亡率下使急性心肌梗塞死亡率下28%(p=0.011)在以往