急性主動脈夾層2例報告

1、急性主動脈夾層2例報告【關(guān)鍵詞】 主動脈夾主動脈夾層是血液滲入主動脈中層形成夾層血腫并沿主動脈壁延伸解離的嚴重心血管急癥，常造成猝死。如早期積極處理，可使患者渡過急性期，為手術(shù)提供機會，降低病死率。所以，早期明確診斷對患者預(yù)后至關(guān)重要。但由于該病臨床癥狀、體征缺乏特異性，極易漏診和誤診?，F(xiàn)就我院收治的2例患者淺談一些臨床體會。1 臨床資料 例1，男，50歲，因突發(fā)胸腹痛1h入院?；颊哂谌朐呵?h飲酒后突發(fā)胸腹部疼痛，呈悶痛，伴氣短、大汗、惡心及嘔吐。既往有“胃炎、膽道蛔蟲癥”病史。查體:血壓180/100mmHg（1mmHg=0.133kPa），急性痛苦面容，雙肺未見異常，心界無擴大，心率10

2、0次/min，律齊，腹軟，上腹部壓痛（+），無肌緊張及反跳痛，肝脾未觸及。心電圖示、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。入院診斷:（1）急性冠脈綜合征;（2）高血壓病3級;（3）膽道蛔蟲癥?入院后給予吸氧、肌注度冷丁、降血壓、擴冠等治療，0.5h后患者疼痛緩解。入院后2h患者又發(fā)作疼痛，以腹痛更為嚴重，并向腰背部放散，伴大汗，查體:血壓170/120mmHg，心率96次/min，余查體同前。曾多次描心電圖無動態(tài)變化?？紤]胃痙攣或膽道疾病，遂又給止痛解痙藥物，并含服心痛定以降壓，同時查血清酶，心肌酶、淀粉酶均正常。又查腹部超聲示肝、膽、脾、胰、雙腎均未見異常。后查血管超聲示腹主動脈內(nèi)徑20mm自膈下

3、至腹腔動脈上方可見一條帶狀偏高回聲，與前壁分離約10mm，其帶狀偏高回聲隨動脈搏動，內(nèi)部可見彩色血流充盈。心臟超聲未見異常。至此明確診斷為急性主動脈夾層，DeBaKey型。經(jīng)靜脈泵入硝普鈉50/min，1周后改為倍他樂克50mg，每日2次，貝那普利10mg，每日1次，血壓穩(wěn)定在110/70mmHg左右，病情穩(wěn)定。 例2，男，62歲，因突發(fā)胸背部疼痛1.5h入院?；颊哂谌朐呵?.5h活動中突然出現(xiàn)胸背部疼痛，呈脹痛，部位不固定，伴腹脹、胸悶、氣短。既往體健。查體:BP136/70mmHg，皮膚濕冷，心率88次/min，肺腹未見異常。心電圖示、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05mV。入院考慮急性冠脈綜合

4、征，囑臥床休息，并給相應(yīng)治療，病情無好轉(zhuǎn)?；颊呦矂?，自覺背部捶擊、按揉似癥狀減輕。心電圖無動態(tài)變化，胸片、胸椎及頸椎片均未見異常?？紤]存在肌肉勞損，給予理療及對癥治療均無好轉(zhuǎn)。心電監(jiān)護有陣發(fā)房顫。血清酶學(xué)檢查淀粉酶正常，乳酸脫氫酶268U/L，肌酸激酶664U/L，肌酸激酶同工酶42U/L。第2天復(fù)查心肌酶仍示肌酸激酶較高?？紤]不除外心肌炎，進一步查心臟超聲示主動脈竇增寬，心包積液少量。遂又查血管超聲示腹主動脈中段內(nèi)徑25mm，于其后壁可見一長20mm，寬5mm強回聲，遠端附著于內(nèi)壁，近端游離，并隨血流飄動。核磁共振成像示主動脈廣泛增寬，腹主動脈擴張，其內(nèi)可見夾層信號。診斷明確:急性主動脈夾層

5、，累及升主動脈、腹主動脈，DeBaKey型。給倍他樂克1.5mg，每日2次口服，血壓穩(wěn)定于100/70mmHg，病情較前平穩(wěn)，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。 2 討論主動脈夾層是一種嚴重的心血管疾病，死亡率高。以 往認為該病罕見，隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)的不斷提高，證明本病并不罕見。然而，在臨床上常有誤診、漏診，對該病缺乏警惕。如本報告中例1，飲酒后突發(fā)胸腹痛、胸悶、嘔吐，心電圖有缺血改變，極易考慮急性冠脈綜合征、胃痙攣、膽道疾病、胰腺疾病等。又如例2，胸背部疼痛，血壓不高，喜動，背部按揉舒適，極易考慮肌肉勞損;有心律失常、肌酸激酶高，甚至考慮心肌炎，而對主動脈夾層缺乏警惕性。所以對應(yīng)診醫(yī)師，最為主要的是對本

6、病的臨床表現(xiàn)及發(fā)病機制有清楚的認識，并保持高度警惕，以減少誤診、漏診。 關(guān)于發(fā)病機制，該病兩個最主要的發(fā)病因素是主動脈中膜病變和高血壓。在一個研究系列中，75%病人患有高血壓，25%血壓正常。病理研究證實，大部分存在主動脈中膜退行性變。臺灣報道病例為85%患有高血壓，7%患有馬凡綜合征，其余8%基礎(chǔ)病因不明 1 。其臨床表現(xiàn)無特異性，所有年齡組均可受累。在近端解離的病人，疼痛位于前胸，并放射至頸、頜、上臂。遠端解離疼痛常位于背部。急性解離的最嚴重的并發(fā)癥包括主動脈破裂、主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈心臟分流、主動脈主干或分支阻塞。急性冠狀動脈閉塞和心肌缺血在部分病人中可能是突出的特征?？蓪?dǎo)致心肌梗死

7、或急性冠脈綜合征。 我們只有警惕到主動脈夾層的存在，才能有目的地給病人實施相關(guān)檢查，以便盡早明確診斷。心電圖、胸片對主動脈夾層不能作出明確診斷，但可作為第一道篩選工具;CT、MRI、血管造影對該病能作出明確診斷，但因其各有優(yōu)缺點，不是一種理想的隨診工具;而超聲心動圖對主動脈夾層診斷可靠、重復(fù)性好、可床邊進行、費用低、無創(chuàng)傷、實用，是一種理想的隨診工具，尤對基層醫(yī)院更有推廣應(yīng)用的價值。劉伊麗 2 認為:超聲診斷能在床邊進行，診斷主動脈夾層的敏感性和特異性分別高達99%和98%。 主動脈夾層一旦診斷明確，應(yīng)給予緊急處理。無論解離部位如何，均以內(nèi)科治療開始，旨在控制疾病，預(yù)防破裂及其他并發(fā)癥。通常由下列治療組成:靜脈給予嗎啡以控制疼痛，靜脈給予-受體阻滯劑，繼之給予血管擴張劑以控制血壓。并酌情手術(shù)治療。 參考文獻 1 Liao WB，Bullasrd MJ，Chang CH