《傷寒論》治水“八法”探析（醫(yī)學(xué)論文）

1、傷寒論治水“八法”探析【摘要】傷寒論關(guān)于水飲的治法、理論完備，方藥俱全，驗 之臨床，屢有效驗。仲景治水之法即汗、和、下、消、吐、清、溫、 補“八法”，水氣病的證候、治則及相應(yīng)方劑在“八法”中均有體現(xiàn)。傷寒論治水重在因勢利導(dǎo)，妙在對比施治，至今對臨床仍具指導(dǎo) 意義。【關(guān)鍵詞】傷寒論；腎（中醫(yī)）；解表散寒化飲；解表散寒祛濕水氣是人體內(nèi)水液代謝異常而形成的病理產(chǎn)物，又是重要的致病因素，常隨其停留部位及兼挾不同而產(chǎn)生多種病證。黃帝內(nèi)經(jīng) 中水氣病治則有三，即“開鬼門” “潔凈府”、“去宛陳歹” o張仲景在遵循以上治則的基礎(chǔ)上結(jié)合水濕痰飲病位病性特點創(chuàng)造出獨具 特色的治水法。筆者結(jié)合部分原文將仲景具體治水

2、之法通過汗、和、 下、消、吐、清、溫、補“八法”進(jìn)行整理和歸類，以期指導(dǎo)臨床。1水證治療八法1.1汗法1.1.1解表散寒化飲治太陽傷寒表實證兼水飲內(nèi)停之證，代表方 為小青龍湯。傷寒論第40條云：“傷寒表不解，心下有水氣 小青龍湯主之?！贝藢偻夂畠?nèi)飲證，單純解表則水飲不化，單純化飲 則表證難除，惟解表散寒、溫肺化飲并用，方可外邪得宣，內(nèi)飲得蠲。小青龍湯方中，麻黃發(fā)汗、平喘、利水，配桂枝則增強通陽宣散之力;芍藥與桂枝配伍，調(diào)和營衛(wèi)；干姜大辛大熱，合細(xì)辛性溫，散寒溫肺, 化痰滌飲；五味子味酸性溫，斂肺止咳；半夏味辛性溫，降逆止嘔； 甘草調(diào)和諸藥。藥雖8味，但配伍嚴(yán)謹(jǐn)，乃成散寒解表、化飲平喘之 良方。

3、1.1.2解表散寒祛濕治太陽傷寒表實證兼濕郁經(jīng)絡(luò)之證，代表方 為桂枝加附子湯。傷寒論第174條云：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏, 身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主 之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之?！币蝻L(fēng)寒濕之 邪自肌表侵入，風(fēng)濕相搏于表之肌騰，故證以身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè), 脈浮虛而澀為特征。濕邪在表，理應(yīng)解表散邪，宜用桂枝附子湯祛風(fēng) 散寒.除濕止痛。藥用桂枝發(fā)散在表之風(fēng)濕，通陽化氣，配以生姜使 風(fēng)濕之邪從皮毛而岀；附子溫經(jīng)逐濕散寒，助腎陽，而立衛(wèi)陽之基;佐甘草、大棗，益中州、和營衛(wèi)，則風(fēng)寒濕俱除。1.1.3解表化氣利水治太陽病發(fā)汗不當(dāng)，表邪不解，隨經(jīng)入腑的

4、 發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水 逆，五苓散主之。”此證為太陽表邪不解，隨經(jīng)入腑，致使水蓄下焦, 膀胱氣化不利，津不上承，故小便不利，口渴欲飲。水邪逆于胃，胃 失和降，使所飲之水隨入隨吐。治宜五苓散通陽化氣利水，“開鬼門, 潔凈府”以解表利水，津升氣化則煩渴止。五苓散方中，茯苓、豬苓、 澤瀉淡滲利水、導(dǎo)水下行，白術(shù)健脾制水，桂枝通陽化氣，兼以解表。 5藥相合，共奏通陽化氣、利水解表之功。1.2和法1.2.1和解少陽化飲治少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)之證，代表方為柴胡桂 枝干姜湯。傷寒論第147條云：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之 柴胡桂枝干姜湯主之?！鄙訇柌⌒拔幢M解，氣機郁滯三

5、焦，決瀆不利, 致水停結(jié)在胸脅，故見小便不利，胸脅滿悶，甚則拘迫痞硬疼痛，并 見往來寒熱，或伴見頭汗出、大便澹等，治宜柴胡桂枝干姜湯和解少 陽，溫化水飲。方中柴胡、黃苓二藥疏肝膽郁滯，清胸脅蘊熱，解半 表半里之邪，是樞轉(zhuǎn)少陽必用的對藥；桂枝、干姜、炙甘草，辛甘合 用，能斡旋中州，溫通扶陽；瓜簍、牡蠣有清熱生津、化痰開結(jié)之效。 少陽和解，三焦通利，則水飲可除。1.2.2和胃消痞散水治胃虛水飲食滯致痞之證，代表方為干姜瀉姜瀉心湯主之。”水飲之邪停聚中焦胃皖，阻礙皖腹部位之氣機，則 表現(xiàn)為心下痞硬；飲邪影響胃氣和降及受納運化，則干噫、食臭。治 宜生姜瀉心湯和胃降逆，散水消痞。生姜重用為君，開胃氣，辟

6、穢濁, 散水氣。干姜氣厚，功兼收斂。生姜走而不守，干姜守而不走，二藥 相合，散中有斂，守中有走，既能宣散水飲，又能溫補中州。生姜伍 半夏，則降逆、化飲、和胃之功更強；生姜、半夏合用黃苓、黃連辛 開苦降，以調(diào)理脾胃，復(fù)其升降，開其痞結(jié)；佐以參、棗、草扶中補 虛，以運四旁，而斡旋上下，俾其痞消。1.3下法1.3.1瀉下攻逐水飲治水飲結(jié)聚于胸脅之懸飲證，代表方為十棗 湯。傷寒論第152條云：“頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛, 干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。”懸飲證 見心下痞硬脹滿，牽引胸脅疼痛，咳唾呼吸輒加劇，干嘔短氣等。因 水飲乃癖積，非峻劑不足以祛除，故治宜十棗湯攻逐水飲。取大

7、戟、 甘遂、芫花3味逐水峻藥同施，又用大棗十枚煎湯以顧護(hù)胃氣。1.3.2瀉熱開結(jié)逐水治邪熱內(nèi)陷與無形之水飲結(jié)于胸腹之結(jié)胸 證，代表方為大陷胸湯。傷寒論第135條云：“傷寒六七日，結(jié) 胸?zé)釋?，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。”水熱互 結(jié)于心下膈間，氣血阻滯不通，所以見心下痛，按之石硬，甚則從心下至少腹硬滿而痛不可近，兼見短氣躁煩、發(fā)熱、脈沉而緊或沉遲等。 治宜大陷胸湯瀉熱散結(jié)，攻逐水飲。藥用大黃、芒硝瀉熱蕩實軟堅， 甘遂逐水開結(jié)。3藥相合，共奏瀉熱開結(jié)逐水之效。1.3.3清熱軟堅逐水治瘻后腰以下有水氣之證，代表方為牡蠣澤 瀉散。傷寒論第395條云：“大病瘻后，從腰以下有水氣者，牡 蠣

8、澤瀉散主之?！毖韵滤畾廑辗e，可見膝脛足附皆腫，或伴大腹腫 滿，然必有小便不利、脈沉實等證，治宜牡蠣澤瀉散逐水清熱，軟堅 散結(jié)。藥用澤瀉、蜀漆、商陸、尊苗子逐飲利水，破水熱之結(jié)滯，牡 蠣、海藻軟堅散結(jié)，瓜簍根生津止渴。用散劑而不用湯劑，乃急藥緩 用，速達(dá)水所而不助水氣。1.4消法清熱散結(jié)消痰法，治痰熱互結(jié)于心下之證，代表方為小 陷胸湯。傷寒論第138條云：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛, 脈浮滑者，小陷胸湯主之?！毙盁醿?nèi)陷與痰相結(jié)于心下，其證為實， 故按之則痛，兼有胸悶喘滿，咳吐黃痰，苔黃膩，脈浮滑等證，治宜 小陷胸湯清熱滌痰開結(jié)。藥用黃連苦寒，清泄心下之熱結(jié)；半夏辛溫, 化痰滌飲，消痞散結(jié)；

9、瓜簍甘寒滑潤，既能助黃連清熱瀉火，又能助 半夏化痰開結(jié)。黃連之泄，半夏之降，瓜簍之潤，形成痰熱下趨而消 之勢，而不宜大陷胸湯峻逐攻下之劑。傷寒論第166條云：“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微 浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽，不得息者，此為胸有寒也。當(dāng)吐之，宜 瓜蒂散?！碧碉嬠杖刂?，阻礙氣機，故見胸中痞硬；隨氣逆故見氣 上沖咽喉，呼吸困難；內(nèi)有肺氣郁滯，不得宣發(fā)，在表之營衛(wèi)不和, 故外見發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出等證。因其病位在上，治療上應(yīng)采取因勢利 導(dǎo)之法，用瓜蒂散涌吐痰飲，即內(nèi)經(jīng)所謂“其高者，因而越之” 之意。方中瓜蒂味苦而催吐，赤小豆味苦酸，共奏酸苦涌泄之功。合 香豉輕清宣泄，載藥上行，共成涌吐之峻

10、劑。1.6清法1.6.1清熱養(yǎng)陰利水治里熱陰傷、水熱互結(jié)之證，代表方為豬苓 湯。傷寒論第223條云：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者, 豬苓湯主之?！睙崾騽t渴欲飲水，熱郁下焦則小便不利。既有津 傷又有水停，反映了病情的錯綜復(fù)雜。水氣停蓄，氣不化津，則已傷 之陰愈虧，津液不能正常輸布，則既蓄之水愈蓄，治宜豬苓湯清熱滋 陰利水。方中二苓、澤瀉淡滲利水，導(dǎo)水下行；另伍滑石利竅清熱， 通小便，導(dǎo)熱下行；阿膠滋陰潤燥。全方淡滲清熱養(yǎng)陰并用，利水而 不傷陰，滋陰而不戀邪，攻補兼施，育陰以復(fù)腎主水之功。腎能主水 則濕不復(fù)生，利水使已生之水濕得去。傷寒論第236條云："但頭汗岀，身無汗，齊頸而

11、還，小 便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。” 熱邪不及外散而郁蒸于上，加之小便不利，則濕無下行之道。因內(nèi)熱 而渴欲飲水漿，因小便不利更增濕邪，以致濕熱薰蒸，影響肝膽疏泄, 膽汁外溢，發(fā)為黃疸，故以茵陳蒿湯主之。茵陳苦寒清熱利濕，并有 疏泄肝膽、推陳致新的作用，為清熱除黃之要藥；梔子苦寒以除煩熱, 清泄三焦而通調(diào)水道；大黃導(dǎo)熱下行，以泄?jié)駸巅斩舳拘啊?藥合用, 使二便通利，濕熱盡去，故取效甚捷，“一宿腹減，黃從小便去也” o1.7溫法1.7.1溫腎祛寒利水治太陽汗不解傷及少陰，陽氣虛衰，水邪泛 濫之證，代表方為真武湯。傷寒論第82條云：“太陽病發(fā)汗， 汗出不解，其人仍發(fā)熱

12、，心下悸，頭眩，身 動，振振欲擁地者，真 武湯主之。"腎陽虛衰，水氣上逆凌心，則心悸；上犯清陽，故見頭 目昏眩；水氣不化，故見小便不利；脾主四肢肌肉，由于脾腎陽虛, 不能溫養(yǎng)肌肉，加之水氣浸漬，故見四肢沉重疼痛，并見全身筋肉跳 動，震顫欲倒。治宜真武湯溫陽利水。方中附子大辛大熱，歸腎經(jīng), 溫壯腎陽，化氣引水；輔以茯苓、白術(shù)健脾滲濕利水；配以白芍疏肝 止痛，養(yǎng)陰利水；生姜辛溫協(xié)助附子溫陽化氣，又可制附子之毒，并 助茯苓、白術(shù)溫中健脾。全方配伍，共奏“益火之源，以消陰翳”之 功。1.7.2溫胃通陽化飲治水飲停于心下之證，代表方為茯苓甘草湯。傷寒論第356條云：“傷寒厥而心下悸，宜先治水，

13、當(dāng)服茯 苓甘草湯，卻治其厥，不爾水漬入胃，必作利也。”胃陽虛，水停心t,水氣上逆，故見心下悸；水邪阻遏陽氣運行，不達(dá)四末，故見四肢不溫。治宜茯苓甘草湯溫化水飲。方中茯苓淡滲利水，桂枝通陽化 氣，生姜溫散胃中水飲，炙甘草和中補虛。諸藥合為溫陽利水之劑。1.8補法1.8.1溫腎陽，化寒濕治少陰陽虛水寒溫之不化之證，代表方為 附子湯。傷寒論第204條云：“其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子 湯主之。"第205條：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉 者，附子湯主之?！蹦I陽虛衰，水寒不化，因寒主收引，濕性粘滯， 寒濕留著于筋骨關(guān)節(jié)，阻滯經(jīng)脈，使氣血津液凝滯，故身體骨節(jié)疼痛;腎陽虛衰，四末失于溫養(yǎng)，故

14、手足寒；陽虛濕遏，故脈沉。治宜附子 湯溫陽化濕祛寒，兼以通絡(luò)止痛。方中附子溫經(jīng)回陽，祛濕止痛，配 人參相伍則溫補腎元以扶正祛邪；白術(shù)、茯苓健脾除濕，佐芍藥活血通絡(luò)止痛。本方與真武湯藥皆用附術(shù)苓芍，但附子湯附、術(shù)倍用，并配伍人參，偏于溫補元陽，故歸于補法中；而真武湯附、術(shù)半量，更配生姜，偏于溫散水氣，故歸于溫法中。傷寒論第117條云：“氣從少腹上沖心者，灸其核上各一 壯，與桂枝加桂湯更加桂二兩也?！睆娯?zé)發(fā)汗，虛其心陽，陽虛陰乘, 心火不能下蟄于腎，下焦水寒之氣乘虛上犯心胸，發(fā)為奔豚之證，故 見陣發(fā)性氣從少腹上沖心胸，伴心悸等，治宜桂枝加桂湯溫通心陽， 平?jīng)_降逆。方中桂枝重用至五兩，通心陽而平?jīng)_逆

15、。配甘草辛甘化陽。 佐姜棗辛甘合化，溫通心陽，強壯君火，以鎮(zhèn)下焦水寒之氣而降沖逆。 伍芍藥破陰結(jié)，利小便，去水氣。心陽復(fù)，水飲去，則悸動可止。1.8.3溫脾陽，利水濕治脾虛水停、水氣上沖之證，代表方為苓桂術(shù)甘湯。傷寒論第67條云：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿, 氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂 枝白術(shù)甘草湯主之?！逼㈥柌徽瘢灾了嬐＞塾谥?，逆攻于上則見 心下逆滿，氣上沖胸。正如素問至真要大論云：“諸濕腫滿， 皆屬于脾?！逼⑻撍t嘔吐清水痰涎，水飲阻中，清陽不升，則頭 目昏眩，水氣上凌則心悸。脈沉主水，緊主寒，水寒為病，故以茯苓 桂枝白術(shù)甘草湯溫陽健脾利水。方中茯

16、苓淡滲利水，白術(shù)健脾燥濕, 炙甘草補益脾胃，配桂枝更能溫陽化氣、平?jīng)_降逆，正合“病痰飲者, 當(dāng)以溫藥和之”之旨。2傷寒論治水特點 包括汗、和、下、消、吐、清、溫、補“八法”，充分體現(xiàn)了辨證論 治的原則。水氣，因于水濕痰飲聚于人體，或表或里，或臟或腑，導(dǎo) 致功能失調(diào)而引起各種復(fù)雜的病理變化，所以治療即應(yīng)針對這一特點 展開。分析仲景治水諸法，要在因勢利導(dǎo)。濕淤與風(fēng)邪搏于經(jīng)絡(luò)表牒, 則用桂枝加附子湯“汗而發(fā)之”；水邪聚于半表半里，則予柴胡桂枝 干姜湯“微調(diào)之”；水飲結(jié)聚于胸脅，則予十棗湯“散而瀉之”；痰 熱互結(jié)于心下，則予小陷胸湯“逸者行之，留者除之"；痰飲阻滯胸 膈，病位在上，則予瓜蒂散

17、“因而越之”；水熱互結(jié)，蓄于膀胱，則 予豬苓湯“熱者寒之”；少陰陽虛，水氣不化，則予真武湯“寒者熱 之”；脾虛不能制水，則予苓桂術(shù)甘湯“虛者補之”。2.2妙在對比施治第一，陰陽對比：五苓散證與豬苓湯證同有脈 浮、發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利等癥。然前者為表邪人里，氣化不利, 邪與水結(jié)，治用解表溫陽利水；后者是熱盛傷陰，水氣不利，治以清 熱養(yǎng)陰利水。第二，上下對比：苓桂術(shù)甘湯證與真武湯證，雖均為陽 虛水停之證，但究其病機，一是脾陽虛而水停心下，治在中焦；一是 腎陽虛不能制水，水泛全身，治在下焦。第三，飲邪輕重對比：大陷 胸湯證與大陷胸丸證，病機雖相同，但癥則有輕重之差。大陷胸丸證 因邪結(jié)偏高，病勢緩，則改湯為丸劑，又加尊苗子、杏仁宣降肺氣以 利水，加白蜜為丸，僅取彈丸大小一枚，用量較小，且白蜜又緩其藥 力，取峻藥緩攻之法。水，陰邪也，變化多端，浩浩莫御，故治水方法亦不僅僅是 8種方法，而是“八法”的有機結(jié)合。如小青龍湯，外可解表散濕， 內(nèi)可溫化水飲；又如苓桂術(shù)甘湯，兼具溫脾陽補脾土之功。如此例子, 多不勝數(shù)。本文就傷寒論中關(guān)于水氣病的證候、治療原則和相應(yīng) 的方劑通過“八法”進(jìn)行了初步整理與歸納。因研習(xí)時間尚短，所見 尚淺，且傷寒論之精妙實非一人所能窮盡，故是文或存錯謬，敬 請