小兒脈沖穿刺法應(yīng)用旋關(guān)儀的研究

1、小兒動脈穿刺應(yīng)用旋光的研究調(diào)查摘 要小兒橈動脈穿刺是為了分析小兒缺氧程度及水電解質(zhì)流失情況而采取的一項十分重要的技術(shù)，穿刺成敗與否重點取決于患兒胖瘦、解剖部位、脫水循環(huán)障礙、 疾病影響有關(guān)，另外還與患兒及家長合作、 操作技巧、 心理因素有關(guān)旋光檢測技術(shù)可以區(qū)分手性化合物的對稱性，與色譜檢測技術(shù)結(jié)合可以實現(xiàn)手性化合物分離，在生物制藥、成分分析等領(lǐng)域起著重要作用。本論文從原理和技術(shù)上對旋光檢測系統(tǒng)進(jìn)行研究和分析，并對旋光檢測系統(tǒng)進(jìn)行標(biāo)定和測試。通過理論和實驗研究表明，旋光檢測器在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用。關(guān)鍵詞：小兒；橈動脈；穿刺技巧；旋光儀AbstractThrough the radial artery

2、 in children is a very important technology in theanalysis of degree of hypoxia and water and electrolyte loss and take,puncture success or failure key depends on children with fat, anatomic site,dehydration effectf

3、 circulatory disorders, diseases, symmetry, also with the children and parents, cooperation skills, psychological factors related to rotation detection technology can break up compounds, combined with chromatographic detectio

4、n technology can realize the separation of chiral compounds, play an important role in the field of biological pharmacy,composition analysis. This thesis carries on the research and analysis ofoptical detection system theory and technology, and the o

5、ptical detectionsystem for calibration and testing. Through the theoretical and experimental results show that, the application of optical detector in the field of medicine.Keywords: children; radial artery; puncture skill; polarimeter

6、目 錄摘 要1Abstract1一、小兒動脈穿刺的分類3（一）穿刺方法分為：垂直法、斜刺法、目測法3（二）其他影響因素3（三）護(hù)理操作注意事項4二、旋光儀的使用方法4（一）旋光現(xiàn)象和旋光度4（二）旋光儀的構(gòu)造原理和結(jié)構(gòu)4三、對于旋光的應(yīng)用調(diào)查6（一）操作方法及對比7（二）對比結(jié)果7四 討論8總結(jié)9參考文獻(xiàn)9一、小兒動脈穿刺的分類小兒橈動脈位置較淺且細(xì)小，可選擇性小，又由于小兒哭鬧而不容易觸摸到橈動脈搏動的切確部位，造成穿刺失敗。為了提高橈動脈穿刺成功率，減少患兒的痛苦，有利于治療的順利進(jìn)行。本文將介紹解剖部位、穿刺技巧及影響因素，現(xiàn)報道如下解剖部位橈動脈先經(jīng)肱橈肌與旋前圓肌之間，繼而在肱橈肌腱

7、與橈側(cè)腕屈肌腱之間下行，繞橈骨莖突至手背，穿第1掌骨間隙到手掌，與尺動脈掌深支吻合構(gòu)成掌深弓。橈動脈下段僅被皮膚和筋膜遮蓋，是臨床觸摸脈搏的部位。3橈動脈穿刺最常用的部位：距橈骨莖突近心端23cm搏動最強(qiáng)處。(一)穿刺方法分為：垂直法、斜刺法、目測法1.垂直法：橈動脈穿刺時，先取得患兒和家長的合作，患兒應(yīng)將待穿刺惻手腕向外伸展，掌心向上，穿刺點位于第一與第二條腕橫紋之間便可觸及橈動脈搏動，消毒左手食指、中指，分別放在橈動脈搏動最明顯處的縱向兩側(cè)，相距約1-2cm處固定橈動脈，食指、中指均應(yīng)能夠觸摸橈動脈的搏動，中間是搏動最明顯處，做好穿刺標(biāo)記。將2ml注射器以垂直角度進(jìn)行穿刺，進(jìn)針要快、 準(zhǔn)

8、、穩(wěn)、幅度均勻不宜過大，因橈動脈位置較表淺，以免刺破對側(cè)動脈壁，見回血后，輕拉針?biāo)ǔ槿∵m量的動脈血。 2. 斜刺法：先取得患兒和家長的合作，術(shù)者用已消毒的左手食指觸摸橈動脈搏動最明顯的位置，使橈動脈恰在手指下方，做好穿刺標(biāo)記，進(jìn)針，橈動脈穿刺的進(jìn)針方向為向心方向針針翼與皮膚呈10°20º角（肥胖患兒呈20º30º）進(jìn)針，見回血后，輕拉針?biāo)ǔ槿∵m量的動脈血。3.目測法：需兩人共同協(xié)作，協(xié)作者站在患者同側(cè)，兩手在穿刺上方10cm處輕輕握住患兒前臂，拇指將穿刺部位皮膚上提蹦緊；操作者左手緊握患兒待穿刺側(cè)手，使其手心向上，以拇指固定患兒手心其余四指放置

9、患兒手掌背側(cè)，食指托于腕關(guān)節(jié)處，使之仰伸25º45º常規(guī)消毒后，右手持頭皮針（連接好的注射器）與皮膚呈15º20º（肥胖者進(jìn)針角度適當(dāng)加大20º30º）在第二道腕橫紋）橈側(cè)1/4或1/3處為中線與外側(cè)的1/2處為穿刺點進(jìn)針，見回血后，輕拉針?biāo)ǔ槿∵m量的動脈血。4. 取血完畢：拔出穿刺針，局部壓迫止血1015分鐘，對有出血傾向，凝血機(jī)制不良或有高血壓的患者，壓迫時間應(yīng)適當(dāng)延長。將針頭插進(jìn)棉簽內(nèi)排盡小氣泡，再迅速將針頭插入膠塞內(nèi)，防止血液與氣體接觸，并將注射器在兩手間搓動45次，使肝素與血液混勻。(二)其他影響因素  

10、 1. 患兒穿刺成功與否不僅取決于操作者的技術(shù)水平，還取決于患兒及其家長的合作和態(tài)度，所以穿刺時，操作者一定要保持一種平穩(wěn)的心態(tài)，這對提高橈動脈穿刺成功率起著重要的作用。  2. 溝通技巧。在短時間內(nèi)與患兒及其家長進(jìn)行有效的溝通交流，解釋橈動脈穿刺必要性，穿刺的難度，取得家長的配合對于提高穿刺成功率是十分重要的。語言性溝通。語言性溝通是一種最有效的溝通方式。護(hù)士要用溫和的，理解的及鼓勵的語氣與患兒溝通。非語言性溝通。護(hù)士用手勢、 眼神等與患兒溝通，如通過擁抱、 愛撫、 微笑等減輕患兒的恐懼感。3.環(huán)境因素。給患兒穿刺時應(yīng)選擇在光線充足、溫度適宜的環(huán)境下進(jìn)行，因為光

11、線過強(qiáng)過暗，都會影響穿刺的成功率。 （三）護(hù)理操作注意事項在進(jìn)行橈動脈穿刺時，針頭進(jìn)入動脈后，因患兒哭鬧而引起動脈血管痙攣收縮，不能馬上見到回血，需稍待片刻可見血液涌出。因此，穿刺后如未見回血，不可急于進(jìn)退針頭，以免造成穿刺失誤。穿刺結(jié)束后用于棉簽按壓穿刺部位5-10分鐘，防止動脈血壓過大，而引起出血或出現(xiàn)血腫。二、旋光儀的使用方法 （一）旋光現(xiàn)象和旋光度    一般光源發(fā)出的光，其光波在垂直于傳播方向的一切方向上振動，這種光稱為自然光，或稱非偏振光;而只在一個方向上有振動的光稱為平面偏振光。當(dāng)一束平面偏振光通過某些物質(zhì)時，其振動方向

12、會發(fā)生改變，此時光的振動面旋轉(zhuǎn)一定的角度，這種現(xiàn)象稱為物質(zhì)的旋光現(xiàn)象，這種物質(zhì)稱為旋光物質(zhì)。旋光物質(zhì)使偏振光振動面旋轉(zhuǎn)的角度稱為旋光度。尼柯爾(Nicol)棱鏡就是利用旋光物質(zhì)的旋光性而設(shè)計的。   （二）旋光儀的構(gòu)造原理和結(jié)構(gòu)    旋光儀的主要元件是兩塊尼柯爾棱鏡。尼柯爾棱鏡是由兩塊方解石直角棱鏡沿斜面用加拿大樹脂粘合而成，尼柯爾棱鏡當(dāng)一束單色光照射到尼柯爾棱鏡時，分解為兩束相互垂直的平面偏振光，一束折射率為1.658的尋常光，一束折射率為1.486的非尋常光，這兩束光線到達(dá)加拿大樹脂粘合面時，折射率大的尋常光(加拿大樹

13、脂的折射率為1.550)被全反射到底面上的墨色涂層被吸收，而折射率小的非尋常光則通過棱鏡，這樣就獲得了一束單一的平面偏振光。用于產(chǎn)生平面偏振光的棱鏡稱為起偏鏡，如讓起偏鏡產(chǎn)生的偏振光照射到另一個透射面與起偏鏡透射面平行 的尼柯爾棱鏡，則這束平面偏振光也能通過第二個棱鏡，如果第二個棱鏡的透射面與起偏鏡 的透射面垂直，則由起偏鏡出來的偏振光完全不能通過第二個棱鏡。如果第二個棱鏡的透射 面與起偏鏡的透射面之間的夾角在0°90°之間，則光線部分通過第二個棱鏡，此第二 個棱鏡稱為檢偏鏡。通過調(diào)節(jié)檢偏鏡，能使透過的光線強(qiáng)度在最強(qiáng)和零之間變化。如果

14、在起 偏鏡與檢偏鏡之間放有旋光性物質(zhì)，則由于物質(zhì)的旋光作用，使來自起偏鏡的光的偏振面改 變了某一角度，只有檢偏鏡也旋轉(zhuǎn)同樣的角度，才能補(bǔ)償旋光線改變的角度，使透過的光的 強(qiáng)度與原來相同。旋光儀就是根據(jù)這種原理設(shè)計的。1.目鏡;2.檢偏棱鏡;3.圓形標(biāo)尺;4.樣品管;5.窗口;6.半暗角器件;7.起偏棱鏡;8.半暗角調(diào)節(jié);9.燈。    通過檢偏鏡用肉眼判斷偏振光通過旋光物質(zhì)前后的強(qiáng)度是否相同是十分困難，這樣會 產(chǎn)生較大的誤差，為此設(shè)計了一種在視野中分出三分視界的裝置，原理是:在起偏鏡后放置 一塊狹長的石英

15、片，由起偏鏡透過來的偏振光通過石英片時，由于石英片的旋光性，使偏振 旋轉(zhuǎn)了一個角度，通過鏡前觀察，光的振動方向A是通過起偏鏡的偏振光的振動方向，A是又通過石英片旋轉(zhuǎn)一個角度后的振動方向，此兩偏振方向的夾角稱為半暗角(=2°3°)，如果旋轉(zhuǎn)檢偏鏡使透射光的偏振面與A平行時，在視野中將觀察到:中間狹長部分較明亮，而兩旁較暗，這是由于兩旁的偏振光不經(jīng)過石英片。如果檢偏鏡的偏振面與起偏鏡的偏振面平行(即在A的方向時)，在視野中將是:中間狹長部分較暗而兩旁較亮。當(dāng)檢偏鏡的偏振面處于 時，兩旁直接來自起偏鏡的光偏振面被檢偏鏡旋轉(zhuǎn)了 ，而中間被石英片轉(zhuǎn)過角度

16、?的偏振面對被檢偏鏡旋轉(zhuǎn)角度 ，這樣中間和兩邊的光偏振面都被旋轉(zhuǎn)了 ，故視野呈微暗狀態(tài)，且三分視野內(nèi)的暗度是相同的，將這一位置作為儀器的零點，在每次測定時，調(diào)節(jié)檢偏鏡使三分視界的暗度相同，然后讀數(shù)。    2.影響旋光度的因素    (1)溶劑的影響 旋光物質(zhì)的旋光度主要取決于物質(zhì)本身的結(jié)構(gòu)。另外，還與光線透過物質(zhì)的厚度，測量時所用光的波長和溫度有關(guān)。如果被測物質(zhì)是溶液，影響因素還包括物質(zhì)的濃度，溶劑也有一定的影響。因此旋光物質(zhì)的旋光度，在不同的條件下，測定結(jié)果通常不一樣。因此一般用比

17、旋光度作為量度物質(zhì)旋光能力的標(biāo)準(zhǔn)，其定義式為:    式中D表示光源，通常為鈉光D線，t為實驗溫度，a為旋光度，L為液層厚度，單位為厘米，C為被測物質(zhì)的濃度(以每毫升溶液中含有樣品的克數(shù)表示)，在測定比旋光度 值時，應(yīng)說明使用什么溶劑，如不說明一般指水為溶劑。    (2)溫度的影響    溫度升高會使旋光管膨脹而長度加長，從而導(dǎo)致待測液體的密度降低。另外，溫度變化還會使待測物質(zhì)分子間發(fā)生締合或離解，使旋光度發(fā)生改變。通常溫度對旋光度的影響，可用下式表示: 

18、;   式中t為測定時的溫度，Z為溫度系數(shù)。    不同物質(zhì)的溫度系數(shù)不同，一般在-(0.010.04)-1之間。為此在實驗測定時必須恒溫，旋光管上裝有恒溫夾套，與超級恒溫槽連接。    (3)濃度和旋光管長度對比旋光度的影響    在一定的實驗條件下，常將旋光物質(zhì)的旋光度與濃度視為成正比，因為將比旋光度作為常數(shù)。而旋光度和溶液濃度之間并不是嚴(yán)格地呈線性關(guān)系，因此嚴(yán)格講比旋光度并非常數(shù)，在精密的測定中比旋光度和濃度間的關(guān)系可用下面的三個方程之一表

19、示:    式中q為溶液的百分濃度;A，B，C為常數(shù)，可以通過不同濃度的幾次測量來確定。    旋光度與旋光管的長度成正比。旋光管通常有10cm、20cm、22cm三種規(guī)格。經(jīng)常使用的有10cm長度的。但對旋光能力較弱或者較稀的溶液，為提高準(zhǔn)確度，降低讀數(shù)的相對誤差，需用20cm或22cm長度的旋光管。    3.旋光儀的使用方法    首先打開鈉光燈，稍等幾分鐘，待光源穩(wěn)定后，從目鏡中觀察視野，如不清楚可調(diào)節(jié)目鏡焦距。選用合適的樣品管

20、并洗凈，充滿蒸餾水(應(yīng)無氣泡)，放入旋光儀的樣品管槽中，調(diào)節(jié)檢偏鏡的角度使三分視野消失，讀出刻度盤上的刻度并將此角度作為旋光儀的零點。    零點確定后，將樣品管中蒸餾水換為待測溶液，按同樣方法測定，此時刻度盤上的讀數(shù)與零點時讀數(shù)之差即為該樣品的旋光度。    4.使用注意事項    旋光儀在使用時，需通電預(yù)熱幾分鐘，但鈉光燈使用時間不宜過長。    旋光儀是比較精密的光學(xué)儀器，使用時，儀器金屬部分切忌沾污酸堿，防止腐蝕。光學(xué)鏡片部分不

21、能與硬物接觸，以免損壞鏡片。不能隨便拆卸儀器，以免影響精度。    5.自動指示旋光儀結(jié)構(gòu)及測試原理    目前國內(nèi)生產(chǎn)的旋光儀，其三分視野檢測、檢偏鏡角度的調(diào)整，采用光電檢測器。通過電子放大及機(jī)械反饋系統(tǒng)自動進(jìn)行，最后數(shù)字顯示。該旋光儀具有體積小、靈敏度高、讀數(shù)方便、減少人為的觀察三分視野明暗度相同時產(chǎn)生的誤差，對弱旋光性物質(zhì)同樣適應(yīng)。    WZZ型自動數(shù)字顯示旋光儀，其結(jié)構(gòu)原理如圖-5-7所示。WZZ型自動數(shù)字顯示旋光儀結(jié)構(gòu)原理圖   &#

22、160;該儀器用20W鈉光燈為光源，并通過可控硅自動觸發(fā)恒流電源點燃，光線通過聚光鏡、小孔光柱和物鏡后形成一束平行光，然后經(jīng)過起偏鏡后產(chǎn)生平行偏振光，這束偏振光經(jīng)過有法拉弟效應(yīng)的磁旋線圈時，其振動面產(chǎn)生50Hz的一定角度的往復(fù)振動，該偏振光線通過檢偏鏡透射到光電倍增管上，產(chǎn)生交變的光電訊號。當(dāng)檢偏鏡的透光面與偏振光的振動面正交時，即為儀器的光學(xué)零點，此時出現(xiàn)平衡指示。而當(dāng)偏振光通過一定旋光度的測試樣品時，偏振光的振動面轉(zhuǎn)過一個角度a，此時光電訊號就能驅(qū)動工作頻率為50Hz的伺服電機(jī)，并通過蝸輪桿帶動檢偏鏡轉(zhuǎn)動?角而使儀器回到光學(xué)零點，此時讀數(shù)盤上的示值即為所測物質(zhì)的旋光度。三、對于旋光的應(yīng)用調(diào)

23、查2010年7月至2013年12月，255例需采血行常規(guī)化驗檢查的新生兒為研究對象。根據(jù)入院時間，單數(shù)月來院的120例為撓動脈組，其中男81例，女39例，入院平均日齡9.2d;新生兒肺炎41例，高膽紅素血癥26例，新生兒窒息17例，早產(chǎn)兒12例，羊水咽下綜合征8例;新生兒腹瀉8例，其他8例。雙數(shù)月來院的患兒135例為足背動脈組，其中男94例，女41例，入院平均日齡8.8d;新生兒肺炎46例，高膽紅素血癥26例，新生兒窒息19例，早產(chǎn)兒18例，羊水咽下綜合征8例，新生兒腹瀉9例，其他9例。兩組患兒在性別、入院日齡、病種等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（一）操作方法及對比1.正常操作法足背動脈組:常

24、規(guī)消毒準(zhǔn)備穿刺處的皮膚和操作者左手的食指和中指，在足背最高處，內(nèi)、外躁連線中點，用消毒后的食指和中指觸摸到患兒足背動脈搏動最強(qiáng)處后，輕輕用左手食指側(cè)邊指甲在此處做一標(biāo)記，左手掌心握住患兒腳掌，右手持采血針，在標(biāo)記處下方0.5-1cm處，以15-200角循向心方向進(jìn)針見回血后左手妥善固定穿刺針，采血至所需量后拔針，同時用無菌棉球按壓穿刺點5min以上。撓動脈組:使用十字法定位撓動脈搏動點31:自撓骨莖突處作一水平線，再從其內(nèi)側(cè)，即近撓側(cè)外四分之一處作一垂直平分線，兩線交叉成“十”字型。操作者進(jìn)針時左手握住患兒手掌，使掌面朝上，稍向下壓，充分暴露掌根部，于第一腕橫紋至第二腕橫紋之間，以20-300

25、角朝“十”字中心(即撓動脈搏動點處)，右手循向心方向進(jìn)針。余操作同足背動脈穿刺組。評價指標(biāo)兩組通過進(jìn)針處的青紫范圍(穿刺采血后留下的以穿刺點為中心的青紫半徑，單位cm)、穿刺處血腫發(fā)生率和一次性穿刺成功率3個指標(biāo)來進(jìn)行評價。運用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用獷檢驗。2.對比采用旋光定位法觀察組按旋光定位后撓動脈穿刺術(shù):充分暴露患兒前臂，衣袖要寬松，使用彩色旋光診斷儀器，在患兒前臂明確撓動脈走行及內(nèi)徑，選擇最佳穿刺點，并用記號筆在患兒腕部及前臂畫出撓動脈長軸位置，并測量距體表距離，此過程中避免皮膚牽拉，必須輕柔，且前臂擺位與穿刺時相同。對照組按傳統(tǒng)撓動脈定位方法進(jìn)行穿刺。統(tǒng)計學(xué)

26、方法:采用X檢驗。（二）對比結(jié)果正常組一次性穿刺成功率觀察組一次性穿刺成功33例，成功率91.7%,其中1例因患兒肥胖，皮膚定位點與撓動脈距離增大而穿刺失敗，2例因患兒病情危重，周圍循環(huán)差而改為股動脈穿刺。對照組一次性穿刺成功73例，成功率66.4%。觀察組一次性穿刺成功率明顯高于對照組(P<0.05 ) o并發(fā)癥觀察組發(fā)生血腫5例，并發(fā)癥發(fā)生率13.9%。對照組發(fā)生血腫31例，并發(fā)癥發(fā)生率28.2%觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05 ) o旋光組例患兒青紫范圍平均半徑為0.2cm 0撓動脈穿刺組中，青紫范圍半徑<0.2cm的占86.1%(99/120)，而足背動

27、脈穿刺組中的青紫范圍<0.2cm的占91.2%(110/135)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義份=88.72 , P<0.001)兩組共有1例出現(xiàn)血腫，其中足背動脈組1例，發(fā)生率1.1%(3/135) ;撓動脈組0例，發(fā)生率0%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(V2-1.14,P-0.007).兩組患兒穿刺成功，其中足背動脈組和撓動脈組成功率提高很多。足以證明旋關(guān)在小兒動脈殘次中的應(yīng)用是有研究意義的。四 討論撓動脈穿刺術(shù)為隨時、快速采集標(biāo)本，動態(tài)觀察血氣提供了方便。傳統(tǒng)的采集定位方法包括傳統(tǒng)解定位法、十字定位法、連線定位法、一字定位法及目測定位法等川。但傳統(tǒng)的定位方法需熟練掌握撓動脈遠(yuǎn)側(cè)段的解剖學(xué)位置及走行，且并發(fā)癥多，最常見的為撓動脈痙攣和損傷，引起血腫。旋光定位后撓動脈穿刺是一種科學(xué)、安全、高質(zhì)量的穿刺方法，可以減輕患兒穿刺時痛苦和減少穿刺后并發(fā)癥的發(fā)生。撓動脈位置表淺，容易觸及，容