新生兒PICC置管及并發(fā)癥

1、LOGO 新生兒新生兒PICCPICC置管及并發(fā)癥置管及并發(fā)癥 適應(yīng)癥適應(yīng)癥v缺乏血管通道，或傾向如：低體重兒缺乏血管通道，或傾向如：低體重兒v高滲性或粘稠性液體，如高滲性或粘稠性液體，如TPNTPNv輸液泵或壓力輸液輸液泵或壓力輸液v需長期治療如營養(yǎng)不良需長期治療如營養(yǎng)不良注意：注意： 不應(yīng)作為最后采取的方法不應(yīng)作為最后采取的方法, ,一些情況下應(yīng)作為一些情況下應(yīng)作為 建立靜脈通道的建立靜脈通道的首選方法。首選方法。 禁忌癥禁忌癥v預(yù)穿刺點皮膚有感染預(yù)穿刺點皮膚有感染v不能確認靜脈不能確認靜脈v嚴重出血性疾病嚴重出血性疾病v預(yù)穿刺側(cè)有外傷史或手術(shù)史預(yù)穿刺側(cè)有外傷史或手術(shù)史PICCPICC的局

2、限性的局限性n輸液速度受限，難以滿足急救、臨時血輸液速度受限，難以滿足急救、臨時血液透析等要求液透析等要求n中心靜脈壓的測量準確性較低中心靜脈壓的測量準確性較低n有產(chǎn)生靜脈炎的可能有產(chǎn)生靜脈炎的可能n對輸液壓力有一定限制對輸液壓力有一定限制v難固定，普通靜脈通道保留時間短難固定，普通靜脈通道保留時間短v經(jīng)微小靜脈輸液可引起浸潤和外滲而致醫(yī)經(jīng)微小靜脈輸液可引起浸潤和外滲而致醫(yī)源性損傷源性損傷v輸入液體滲透壓受限制輸入液體滲透壓受限制v新生兒反復(fù)穿刺并發(fā)癥多新生兒反復(fù)穿刺并發(fā)癥多: :缺氧、體溫不恒缺氧、體溫不恒定或感染等定或感染等v護理工作量大護理工作量大新生兒輸液常見問題新生兒輸液常見問題v保

3、證了靜脈的通暢性，大大提高了早產(chǎn)兒、保證了靜脈的通暢性，大大提高了早產(chǎn)兒、低體重兒的救治率低體重兒的救治率v方便的提供低體重兒靜脈營養(yǎng)，順利過渡方便的提供低體重兒靜脈營養(yǎng)，順利過渡到胃腸道喂養(yǎng)，減少住院時間到胃腸道喂養(yǎng)，減少住院時間v避免了反復(fù)穿刺所造成的感染等并發(fā)癥，避免了反復(fù)穿刺所造成的感染等并發(fā)癥，減少人為的過度刺激，降低氧和能量的消減少人為的過度刺激，降低氧和能量的消耗耗PICCPICC解決了新生兒輸液的難題解決了新生兒輸液的難題首首 選：貴要靜脈選：貴要靜脈第二選：正中靜脈第二選：正中靜脈頭靜脈頭靜脈第三選：腋靜脈、第三選：腋靜脈、頭皮靜脈頭皮靜脈第四選：頸外靜脈第四選：頸外靜脈血管

4、選擇血管選擇新生兒新生兒PICCPICC置管途徑的比較置管途徑的比較貴 要 靜脈肘 正 中靜脈頭經(jīng)脈橈靜脈腋靜脈顳 淺 靜脈并發(fā)癥有1034710無22544104拔管正常26657104非正常623410PICCPICC頭部置管照片頭部置管照片插管長度的確定插管長度的確定( (上腔靜脈）上腔靜脈） v方法方法：是從預(yù)穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)；組是從預(yù)穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙v方法方法：是從預(yù)穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)+1cmv方法方法：從穿刺點沿靜脈走向至肱骨小結(jié)節(jié)，再至頸靜脈切跡，然后垂直向下至胸骨角PICCPICC操作操作穿刺前的準備穿刺前的準備v病人準備：血

5、管條件及全身狀況的評估病人準備：血管條件及全身狀況的評估v向家屬解釋操作過程，取得病人的同意。簽署置向家屬解釋操作過程，取得病人的同意。簽署置管同意書管同意書v核對醫(yī)囑：醫(yī)囑中應(yīng)該包括置管后的胸部核對醫(yī)囑：醫(yī)囑中應(yīng)該包括置管后的胸部X X線檢查。線檢查。v用物：新生兒除插管用物外應(yīng)連接監(jiān)護設(shè)備及急用物：新生兒除插管用物外應(yīng)連接監(jiān)護設(shè)備及急救物品救物品. .必要時術(shù)前可使用鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡、芬太必要時術(shù)前可使用鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡、芬太尼尼).).v注意保暖：新生兒在紅外線輻射臺上進行注意保暖：新生兒在紅外線輻射臺上進行操作要點（穿刺點的消毒）操作要點（穿刺點的消毒）v按照無菌原則消毒穿刺點，按照無菌原

6、則消毒穿刺點，7575酒精棉棒酒精棉棒3 3次，范圍為整側(cè)肢體，再以次，范圍為整側(cè)肢體，再以2 2碘伏棉棒碘伏棉棒3 3次消毒次消毒 v對于年齡對于年齡22個月的嬰兒不建議使用氯已定個月的嬰兒不建議使用氯已定（洗必泰）消毒皮膚（洗必泰）消毒皮膚v避免對新生兒使用碘酊，因為它對新生兒甲避免對新生兒使用碘酊，因為它對新生兒甲狀腺有潛在影響狀腺有潛在影響應(yīng)根據(jù)穿刺部位（如肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)）選擇不同型號的應(yīng)根據(jù)穿刺部位（如肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)）選擇不同型號的臂板臂板保證肢體處于功能位保證肢體處于功能位保證患兒的末梢循環(huán)通暢保證患兒的末梢循環(huán)通暢操作要點（固定）操作要點（固定）穿刺方法二（配有導(dǎo)絲的巴德產(chǎn)品可用

7、）穿刺方法二（配有導(dǎo)絲的巴德產(chǎn)品可用） 也可采用Seldinger（導(dǎo)絲）方式放置穿刺進入靜脈穿刺進入靜脈放置導(dǎo)絲至預(yù)定位置，撤去穿刺針放置導(dǎo)絲至預(yù)定位置，撤去穿刺針沿導(dǎo)絲放置導(dǎo)管沿導(dǎo)絲放置導(dǎo)管/ /可撕裂鞘可撕裂鞘/ /組織擴張器組織擴張器撤去導(dǎo)絲和組織擴張器撤去導(dǎo)絲和組織擴張器（新生兒可不使用組織擴張器）（新生兒可不使用組織擴張器）穿刺方法穿刺方法三v病人外周血管條件差卻又必須置管時，可考慮靜脈切開。靜脈切開。v除非必要，不可常規(guī)通過血管切開（除非必要，不可常規(guī)通過血管切開（cutdowncutdown）的方法留置導(dǎo)管。的方法留置導(dǎo)管。Category A Category A 護護 理理

8、護理（日常維護）護理（日常維護）v敷料的更換：敷料的更換：-穿刺后穿刺后24h24h更換，以后每更換，以后每7 7天更換一次天更換一次-新生兒應(yīng)遵循新生兒應(yīng)遵循“必要時更換必要時更換”的原則的原則v沖管沖管-沖管液的最小量為導(dǎo)管和附加裝置容量的沖管液的最小量為導(dǎo)管和附加裝置容量的2 2倍倍-使用不含防腐成分的生理鹽水使用不含防腐成分的生理鹽水-肝素鹽水濃度：肝素鹽水濃度：110U110U封管液的配制封管液的配制v肝素鈉鹽水：每毫升含1-10U的肝素（安全的）每次 1-2 mlv抗感染封管液：萬古霉素（有報道） 不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來預(yù)防CRBSI。特殊情況時可采取，例如：盡管采取了嚴格的

9、無菌操作，長期留置帶袖套的、隧道式導(dǎo)管的患者仍發(fā)生多次CRBSICategory LockLock正確的封管正確的封管1. 封管的定義封管的定義 給予正壓保持暢通的靜脈輸液通路，用于輸液結(jié)束后給予正壓保持暢通的靜脈輸液通路，用于輸液結(jié)束后2. 封管的溶液封管的溶液 肝素肝素(10-100u/ml) 生理鹽水生理鹽水3.劑量劑量 PICC封管量（導(dǎo)管容積外接器具容積）封管量（導(dǎo)管容積外接器具容積）2 一定要達到正壓封管一定要達到正壓封管,使管腔內(nèi)充滿使管腔內(nèi)充滿封管液，可以避免血液返流。封管液，可以避免血液返流。Turbulent FlowLaminar FlowCleanClean正確的沖管正

10、確的沖管采用脈沖式方法采用脈沖式方法, ,推一下停一下推一下停一下, ,使生理鹽水使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦, ,加強沖管效果加強沖管效果 直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動，無法沖洗導(dǎo)管壁，容直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管 脈沖：產(chǎn)生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁脈沖：產(chǎn)生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈上的內(nèi)容物沖洗干凈CleanClean正確的沖管正確的沖管v沖管的目的沖管的目的: 保持導(dǎo)管通暢保持導(dǎo)管通暢v科學的沖管頻率科學的沖管頻率: 治療間歇期每治療間歇期每7 7天一

11、次天一次( (患者的疾病和個體差異患者的疾病和個體差異) 輸注兩種不同的藥物之間輸注兩種不同的藥物之間( (避免藥物配伍禁忌避免藥物配伍禁忌) ) 抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物(TPN)(TPN)，應(yīng)立即先用，應(yīng)立即先用20ml20ml生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液 封管前封管前 文獻顯示沖管頻率和導(dǎo)管開口無關(guān)，正確的沖管文獻顯示沖管頻率和導(dǎo)管開口無關(guān)，正確的沖管 技術(shù)是唯一標準技術(shù)是唯一標準 關(guān)于沖管重要的提示關(guān)于沖管重要的提示 禁用禁用10ML以下注射器以下注射器 PICC管不能用于管不能用于CT室高

12、壓注射造影劑室高壓注射造影劑 不要用力沖管不要用力沖管 當沖管感覺費力時（通常伴有當沖管感覺費力時（通常伴有輸液速度減慢），應(yīng)先抽回血輸液速度減慢），應(yīng)先抽回血,確定確定導(dǎo)管是否通暢導(dǎo)管是否通暢,不要暴力沖管不要暴力沖管,否則壓否則壓力過大使導(dǎo)管破裂。力過大使導(dǎo)管破裂。 沖管與封管護理的正確步驟沖管與封管護理的正確步驟v沖管沖管 S 生理鹽水生理鹽水 A 藥物藥物 S 生理鹽水生理鹽水v封管封管 S 生理鹽水生理鹽水 A 藥物藥物 S 生理鹽水生理鹽水 H 肝素液肝素液護理（日常維護）護理（日常維護）v新生兒為防堵管，使用電子泵控制輸液速新生兒為防堵管，使用電子泵控制輸液速度度v乙醇和丙酮等物

13、質(zhì)會對導(dǎo)管材質(zhì)造成損傷，乙醇和丙酮等物質(zhì)會對導(dǎo)管材質(zhì)造成損傷，因此當使用含該類物質(zhì)的溶液清潔護理穿因此當使用含該類物質(zhì)的溶液清潔護理穿刺點皮膚時，應(yīng)等待其完全干燥后再加蓋刺點皮膚時，應(yīng)等待其完全干燥后再加蓋敷料敷料v避免使用剪刀避免使用剪刀警警 告告使用使用10ml以上以上注射器注射器護理（日常維護）護理（日常維護）并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理靜脈炎處理靜脈炎處理v 靜脈炎分級：靜脈炎分級： 1998年年INS（Intravenous Nursing Society）分級分級v 1 疼痛、紅或腫v 2 疼痛、紅、紅腫、穿刺點上方沿靜脈走向見紅色條紋v 3 疼痛、紅、紅腫、穿刺點上方沿靜脈走向見紅色

14、條紋、靜脈變硬、條索 可能的原因可能的原因n在導(dǎo)管穿刺過程中靜脈壁受在導(dǎo)管穿刺過程中靜脈壁受到的刺激（物理性靜脈炎）到的刺激（物理性靜脈炎）（與穿刺技術(shù)有關(guān)）（與穿刺技術(shù)有關(guān)）n在在小靜脈小靜脈內(nèi)放置內(nèi)放置過大的過大的或或材材料過硬料過硬的導(dǎo)管，持續(xù)刺激靜脈的導(dǎo)管，持續(xù)刺激靜脈內(nèi)皮（與材質(zhì)有關(guān)）內(nèi)皮（與材質(zhì)有關(guān)）n通過通過尖端尖端不在中心靜脈內(nèi)的不在中心靜脈內(nèi)的導(dǎo)管輸入刺激性藥物（化學性導(dǎo)管輸入刺激性藥物（化學性靜脈炎）（與輸注藥物有關(guān)）靜脈炎）（與輸注藥物有關(guān)） 穿刺前介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處，穿刺前介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處，做好心理護理，降低應(yīng)激反應(yīng)的強烈程度做好心理護理，

15、降低應(yīng)激反應(yīng)的強烈程度 穿刺中保持與病人的良好交流穿刺中保持與病人的良好交流 接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉 將導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中將導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中 送管中動作輕柔，盡量勻速運動送管中動作輕柔，盡量勻速運動機械性靜脈炎的預(yù)防機械性靜脈炎的預(yù)防與機械刺激性靜脈炎相關(guān)的病人活動與機械刺激性靜脈炎相關(guān)的病人活動 置管后3天內(nèi)的活動：活動的優(yōu)勢：促進靜脈回流活動的劣勢：增加導(dǎo)管活動的幾率，增加摩擦刺激原則：避免大幅度活動，活動量因人而異原則：避免大幅度活動，活動量因人而異 靜脈炎癥狀發(fā)生后的活動抬高患肢減少活動，避免肘關(guān)節(jié)活動適當增加手指的精

16、細、靈巧活動 抬高患肢，促進靜脈回流，緩解癥狀抬高患肢，促進靜脈回流，緩解癥狀 在腫脹部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋）在腫脹部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋）,每次每次 30分鐘，休息分鐘，休息30分鐘后再敷，效果更好分鐘后再敷，效果更好 選擇其他一些消腫軟膏，如扶他林、喜療妥選擇其他一些消腫軟膏，如扶他林、喜療妥 使用紅外線治療儀：在使用紅外線治療儀：在15cm的距離使用，第一的距離使用，第一天天5秒，秒， 第二天第二天10秒，第三天秒，第三天15秒。癥狀未完全秒。癥狀未完全緩解可重復(fù)緩解可重復(fù); 可以預(yù)防性使用可以預(yù)防性使用機械性靜脈炎的處理機械性靜脈炎的處理感染的處理和預(yù)防感染的處理和預(yù)防癥狀

17、原因處理預(yù)防v全身癥狀：反應(yīng)差、皮膚花斑、拒奶、腹脹等v發(fā)熱、寒戰(zhàn)v穿刺點或靜脈通路觸痛、發(fā)紅v從穿刺點處滲出液體穿刺點疼痛v穿刺點或上肢發(fā)熱v早產(chǎn)兒免疫力低下 v導(dǎo)管周圍皮膚可能被感染v其它疾病引起的發(fā)熱v導(dǎo)管護理過程中清潔或無菌條件不足v輸液管路或液體被污染v導(dǎo)管穿刺過程中無菌條件不足v如果發(fā)現(xiàn)流膿或滲液，注意其顏色、氣味和數(shù)量v向醫(yī)生報告，并對穿刺點的創(chuàng)傷組織和/或從輸液管及周圍血管抽取的血液進行培養(yǎng)v拔除導(dǎo)管，如果醫(yī)生要求，則對導(dǎo)管尖端進行培養(yǎng) v在操作靜脈輸液管路/肝素帽、更換敷料時，應(yīng)使用正確的洗手和無菌技術(shù)v評估穿刺點和上肢靜脈通路出現(xiàn)的任何疼痛、發(fā)紅和腫脹。病人在剛出現(xiàn)征象時就

18、早期干預(yù)v重視導(dǎo)管穿刺過程中的無菌環(huán)境v隨時保持敷料的清潔、干燥及密封 預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的要點預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的要點 v 對插管的醫(yī)生和護理導(dǎo)管的護士進行相關(guān)教育和培訓(xùn) v 留置中心靜脈導(dǎo)管的過程中，實施最大可能的無菌操作 v 2%氯己定制劑消毒皮膚預(yù)防感染效果最好 v 常規(guī)更換中心靜脈導(dǎo)管不是預(yù)防感染的有效措施 v 常規(guī)預(yù)防措施實施后，感染幾率若仍居高不下，可考慮使用抗感染藥物封管 v 摘自：美國感染病協(xié)會（IDSA）制定的 Guideline for the prevention of intravascular catheter-related infections. v不要

19、在穿刺點局部涂抹具有抗菌和消毒作用的藥膏來預(yù)防感染。Category A。 聚維酮碘軟膏和莫匹羅星軟膏（百多邦） v不必使用液路內(nèi)置式過濾器來預(yù)防感染。 Category Av不要常規(guī)全身使用抗生素來預(yù)防導(dǎo)管細菌定植和BSI（血流感染），也不必清除鼻腔定植金黃色葡萄球菌。 Category A 幾點建議幾點建議v 成人和小兒患者的CRBSI發(fā)生率均以感染例次/1000個導(dǎo)管留置日來表示，新生兒ICU注意按照出生體重對患者進一步進行區(qū)分，以便比較感染率的變化。Category B。v 美國FDA已經(jīng)批準抗感染導(dǎo)管用于3kg小兒，但尚無抗感染導(dǎo)管適用于體重3kg的嬰兒。 v 對于小兒患者，更換敷料

20、時導(dǎo)管脫出的危險較大，必須權(quán)衡考慮更換敷料間隔。Category B。v 與成人不同的是導(dǎo)管留置時間延長不增加靜脈炎發(fā)生率。v 對小兒患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與其他穿刺點比較，股靜脈置管發(fā)生機械損傷的幾率低，感染發(fā)生率相當 原因：原因：v單純的靜脈回流單純的靜脈回流障礙障礙v機械刺激性靜脈機械刺激性靜脈炎炎處理：處理：抬高患肢抬高患肢給或不給患肢熱給或不給患肢熱敷敷腫脹時減少肢體腫脹時減少肢體活動活動理療理療藥物藥物穿刺點出血的處理穿刺點出血的處理v可能的原因 穿刺后24小時內(nèi)有少量出血是正?，F(xiàn)象； 穿刺24小時后，穿刺點有很少數(shù)量的出血仍是正常的；如果出血量大或出血不止，應(yīng)立即通知醫(yī)生 。v預(yù)防及處理方法 出血量不能被敷料所吸收時是不正常的； 按更換程序更換PICC敷料，如果出血不止應(yīng)通知醫(yī)生 。 穿刺點導(dǎo)管上方輕輕加壓一段時間； 在插管前檢查病人的血小板數(shù)量和/或凝血因子；如果不正常，應(yīng)通知醫(yī)生 。 止血藥應(yīng)用：云南白藥膠囊粉末涂勻