上海市居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼申請(qǐng)審批表

1、附件五上海市居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼申請(qǐng)審批表區(qū)縣/街鎮(zhèn)申請(qǐng)人姓名編號(hào)申請(qǐng)日期上海市居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼申請(qǐng)審批表服務(wù)申請(qǐng)人填寫(xiě)、個(gè)人資料姓名身份證號(hào)碼性別社?？ㄌ?hào)民族文化程度文盲 小學(xué) 初中高中 大專 本科及以上出生年 月曾從事職業(yè)籍貫婚姻狀況未婚已婚喪偶離婚戶籍所在地區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）路居（村）委弄號(hào)室居住地址區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）路居（村）委弄號(hào)室居住地郵編住宅電話移動(dòng)電話代理人姓名與申請(qǐng)人關(guān)系代理人地址區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）路居（村）委弄號(hào)室郵編住宅電話移動(dòng)電話、目前生活狀況經(jīng)濟(jì)狀況退休金子女補(bǔ)貼親友資助其它補(bǔ)貼居住狀況與子女或親戚朋友同住與配偶同住獨(dú)居入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)房租賃房廉租房私房、目前生活狀況（續(xù)）幫助

2、照料您需要幫助時(shí)（包括患病時(shí)）能否得到照料：能不能如有，誰(shuí)幫助照料：子女 配偶親友鄰居 服務(wù)機(jī)構(gòu)其他就醫(yī)方式家庭病房社區(qū)醫(yī)院外出就診習(xí)慣就診的醫(yī)院三、服務(wù)申請(qǐng)申請(qǐng)次數(shù)首次第二次第三次第四次申請(qǐng)?jiān)蚰昀象w弱身體疾病精神（疾?。┲钦现珰埛?wù)需求生活照料護(hù)理照料精神慰藉康復(fù)照料社交幫助服務(wù)形式上門(mén)服務(wù)日托服務(wù)帶入機(jī)構(gòu)四、申請(qǐng)人承諾為申請(qǐng)服務(wù)補(bǔ)貼，本人同意接受對(duì)個(gè)人及家庭經(jīng)濟(jì)狀況的審核； 本人同意將申請(qǐng)書(shū)提供給相關(guān)機(jī)構(gòu)作服務(wù)審批、需求評(píng)估及服務(wù)安排之用； 本人承諾上述表格中所填內(nèi)容完全屬實(shí)，若有虛假之處，愿意承擔(dān)由此造成的 一切后果。（蓋章）申請(qǐng)人/代理人簽名管理機(jī)構(gòu)人員填寫(xiě)五、經(jīng)濟(jì)狀況審核審核低保街

3、道（鎮(zhèn)）社會(huì)救助事務(wù)管理所意見(jiàn):申請(qǐng)人是否屬“低保對(duì)象”（審核結(jié)束，請(qǐng)簽名確認(rèn)）不是（請(qǐng)繼續(xù)審核下面情況）審核低收入申請(qǐng)人是否屬“低收入對(duì)象”不是（請(qǐng)轉(zhuǎn)用自費(fèi)服務(wù)申請(qǐng)表）（請(qǐng)?jiān)谙旅嬲f(shuō)明具體情況）描述經(jīng)濟(jì)困難原因負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）日期六、養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估結(jié)論照料等級(jí)評(píng)估照料等級(jí) （編號(hào):（首次）正常輕度評(píng)估照料等級(jí) （編號(hào):（復(fù)評(píng)）正常輕度街（鎮(zhèn)） 意 見(jiàn)（首次評(píng)估）中度重度）中度重度七、服務(wù)補(bǔ)貼審批結(jié)果街道（鎮(zhèn)）居家養(yǎng)老服務(wù)中心意見(jiàn)：建議批準(zhǔn)申請(qǐng) 原因：申請(qǐng)人通過(guò)經(jīng)濟(jì)審核和服務(wù)需求評(píng)估 建議內(nèi)容補(bǔ)貼額度服務(wù)形式：上門(mén)服務(wù)日托服務(wù)帶入機(jī)構(gòu)開(kāi)始日期建議否決申請(qǐng)?jiān)颍翰环系捅；虻褪杖氩环显u(píng)估照料

4、等級(jí)負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）日期區(qū)（縣）審 批（首次評(píng)估）區(qū)（縣）居家養(yǎng)老服務(wù)指導(dǎo)中心審批決定：批準(zhǔn)申請(qǐng)?jiān)颍荷暾?qǐng)人通過(guò)經(jīng)濟(jì)審核和服務(wù)需求評(píng)估批準(zhǔn)內(nèi)容補(bǔ)貼額度服務(wù)形式：上門(mén)服務(wù)日托服務(wù)帶入機(jī)構(gòu)開(kāi)始日期否決申請(qǐng)?jiān)颍翰环系捅；虻褪杖氩环显u(píng)估照料等級(jí)負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）日期街（鎮(zhèn)）街道（鎮(zhèn)）居家養(yǎng)老服務(wù)中心意見(jiàn)：意見(jiàn)建議批準(zhǔn)申請(qǐng) 原因：申請(qǐng)人通過(guò)經(jīng)濟(jì)審核和服務(wù)需求評(píng)估（復(fù)檢評(píng)估）建議內(nèi)容補(bǔ)貼額度服務(wù)形式：上門(mén)服務(wù)日托服務(wù)帶入機(jī)構(gòu)開(kāi)始日期建議否決申請(qǐng)?jiān)颍翰环系捅；虻褪杖氩环显u(píng)估照料等級(jí)負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）日期區(qū)（縣）審 批（復(fù)檢評(píng)估）區(qū)（縣）居家養(yǎng)老服務(wù)指導(dǎo)中心審批決定：批準(zhǔn)申請(qǐng)?jiān)颍荷暾?qǐng)人通過(guò)經(jīng)濟(jì)審核和服務(wù)需求評(píng)估批準(zhǔn)內(nèi)容補(bǔ)貼額度服務(wù)形式：上門(mén)服務(wù)日托服務(wù)帶入機(jī)構(gòu)開(kāi)始日期否決申請(qǐng)?jiān)颍翰环系捅；虻褪杖氩环显u(píng)估照料等級(jí)負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）日期街（鎮(zhèn)） 意見(jiàn)（持續(xù)評(píng)估）持續(xù)評(píng)估照料等級(jí) （編號(hào)：）正常輕度中度重度街道（鎮(zhèn)）居家養(yǎng)老服務(wù)中心意見(jiàn)：建議批準(zhǔn)申請(qǐng)?jiān)颍荷暾?qǐng)人通過(guò)經(jīng)濟(jì)審核和服務(wù)需求評(píng)估批準(zhǔn)內(nèi)容補(bǔ)貼額度服務(wù)形式：上門(mén)服務(wù)日托服務(wù)帶入機(jī)構(gòu)開(kāi)始日期否決申請(qǐng)?jiān)颍翰环显u(píng)估照料等級(jí)其它：負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）日期區(qū)（縣） 審批（持續(xù)評(píng)估）區(qū)（縣）居家養(yǎng)老服務(wù)指導(dǎo)中心審批決定：批準(zhǔn)申請(qǐng)?jiān)颍荷暾?qǐng)人通過(guò)經(jīng)濟(jì)審核