腹外疝手術(shù)操作規(guī)范

1、腹 外 疝一 傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù) 一、巴西尼( Bassini)手術(shù) 【適應(yīng)證】 有癥狀的腹股溝疝病人。 【禁忌證】 1全身主要系統(tǒng)有嚴(yán)重病變無(wú)法耐受麻醉和手術(shù)者。 2伴隨有較嚴(yán)重的引起腹壓持續(xù)升高的病變?nèi)绺顾?、?yán)重哮喘等。 3手術(shù)部位有皮膚病或感染者。 【操作方法及程序】 1可選用局部麻醉或硬膜外麻醉。 2常規(guī)準(zhǔn)備皮膚。以2%3%碘酊和75%乙醇消毒手術(shù)區(qū)。陰部以非刺激性消毒液消毒。 3常選用斜切口，自腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm處，與腹股溝韌帶平行至恥骨結(jié)節(jié)，長(zhǎng)68cm。切開(kāi)皮膚和皮下組織，腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈切斷后要以細(xì)絲線結(jié)扎。顯露出銀白色的腹外斜肌腱膜和腹股溝管淺環(huán)。 4切開(kāi)腹外斜肌

2、腱膜和淺環(huán)。注意勿損傷腱膜深面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。提起已切開(kāi)的腹外斜肌腱膜，向深面做鈍性分離，向下到腹股溝韌帶和髂恥束，向上到顯露腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱弓。精索內(nèi)的脂肪瘤樣組織可以被切除。 5游離和提起精索。將提睪肌、精索及其血管與疝囊輕輕地分離，要避免損傷輸精管和血管。尋找和暴露疝囊，分離疝囊與精索應(yīng)從鄰近內(nèi)環(huán)處開(kāi)始。一旦疝囊從精索結(jié)構(gòu)中游離，做高位游離到可見(jiàn)腹膜前脂肪，把疝囊經(jīng)腹股溝管深環(huán)送回腹腔內(nèi)。疝囊較大者可以橫斷，近端疝囊把內(nèi)容物回納后在近疝囊頸處切斷、結(jié)扎或縫扎后也送回腹腔。遠(yuǎn)端疝囊可以曠置，也可以全部打開(kāi)，內(nèi)面翻轉(zhuǎn)出來(lái)包繞精索后縫合。若深環(huán)處缺損較大可做間斷或“8”字縫合腹橫

3、筋膜，使深環(huán)縮小至僅能通過(guò)一小指尖。 6將精索牽開(kāi)，自切口的內(nèi)下方開(kāi)始，用不吸收縫線將腹橫肌腱弓或聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶或髂恥束依次縫合在一起，共45針。第1針應(yīng)將恥骨結(jié)節(jié)后的腱膜也縫合在一起以免在此處留下一個(gè)三角形的空隙。縫合下緣時(shí)注意勿損傷股動(dòng)靜脈。每針的進(jìn)、出點(diǎn)不要選在同一平面上以免撕裂相關(guān)的組織。最后的1針不宜過(guò)緊，以免深環(huán)處的精索受壓。 7經(jīng)典的Bassini修補(bǔ)方法簡(jiǎn)述如下：將精索向下?tīng)坷?，顯露腹橫筋膜。從腹股溝管深環(huán)處向恥骨方向切開(kāi)腹橫筋膜，形成一個(gè)由腹橫筋膜、腹橫肌和腹內(nèi)斜肌構(gòu)成的游離緣。用手指在腹橫筋膜和腹膜外脂肪之間滑動(dòng)游離出23cm的間隙使這兩層分離。開(kāi)始縫合的第1針應(yīng)穿過(guò)

4、包括腹橫筋膜、腹橫肌、腹內(nèi)斜肌（三層結(jié)構(gòu)），緊貼腹直肌的外緣，再穿過(guò)恥骨結(jié)節(jié)的骨膜和緊靠恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面的腹直肌腱鞘。第2針向外側(cè)lcm并縫合上述的所有組織結(jié)構(gòu)。第3針縫合三層結(jié)構(gòu)與腹股溝韌帶的反折部。用68針縫合三層結(jié)構(gòu)與腹股溝韌帶，最后1針在精索穿出部位的下方lcm處。針在距三層結(jié)構(gòu)的邊緣2cm處進(jìn)針出針各2次，形成半荷包樣的縫合。 8精索復(fù)位，腹外斜肌腱膜兩葉連續(xù)縫合關(guān)閉，重建腹股溝管淺環(huán)。間斷縫合皮下組織和皮膚。 【注意事項(xiàng)】 1腹股溝區(qū)的恥骨肌孔過(guò)寬，有可能在做腹橫肌腱弓與腹股溝韌帶或髂恥束縫合有較大張力時(shí)應(yīng)更換手術(shù)術(shù)式。 2手術(shù)中要仔細(xì)止血，手術(shù)后注意有否陰囊血腫并妥善處理。 3手術(shù)

5、中應(yīng)盡量減少在精索內(nèi)廣泛解剖，以免造成靜脈叢以及靜脈血流的損害而導(dǎo)致手術(shù)后睪丸并發(fā)癥。 4手術(shù)中要注意盡量勿牽拉、結(jié)扎或縫孔髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。位于精索內(nèi)的生殖股神經(jīng)也應(yīng)妥善保護(hù)。二、恥骨梳韌帶修補(bǔ)手術(shù)(McVay手術(shù)) 【適應(yīng)證】 同“巴西尼”手術(shù)。 【禁忌證】 同“巴西尼”手術(shù)。 【操作方法及程序】 1切口和處理疝囊同巴西尼手術(shù)。 2提起精索，在腹股溝韌帶內(nèi)下方摸清股動(dòng)脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。在腹股溝韌帶上方12cm處與腹股溝韌帶平行切開(kāi)腹橫筋膜。剪開(kāi)腹股溝管深環(huán)。保護(hù)髂恥靜脈，充分解剖游離Cooper韌帶。將精索向上牽開(kāi)，則Cooper韌帶的深面可以顯示清楚。 3在下方的解剖完成后，游

6、離腹橫肌弓狀下緣與其下面的腹膜前組織，切除薄弱的腹橫筋膜及腹內(nèi)斜肌。 4然后，自恥骨結(jié)節(jié)將Cooper韌帶和腹橫肌弓狀下緣用不可吸收縫線間斷縫合，直至股靜脈內(nèi)側(cè)緣。 5股管的閉合，通過(guò)在Cooper韌帶和股鞘之間進(jìn)行縫合完成。 6精索復(fù)位，腹外斜肌腱膜兩葉連續(xù)縫合關(guān)閉，重建腹股溝管淺環(huán)。間斷縫合皮下組織和皮膚。 【注意事項(xiàng)】 1可以做一個(gè)減張切口以緩解縫合張力。方法是：在腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合處，從恥骨結(jié)節(jié)開(kāi)始向上做一減張切口，長(zhǎng)45cm。修補(bǔ)結(jié)束后減張切口處可間斷縫合幾針，且更宜在這個(gè)薄弱處放置Marlex補(bǔ)片并連續(xù)縫合固定補(bǔ)片到腱膜上。 2在做恥骨梳韌帶處游離時(shí)要注意分離并結(jié)扎所有連

7、接到閉孔肌循環(huán)的血管，防止其在修補(bǔ)過(guò)程中被撕裂。 3在修補(bǔ)過(guò)程中要注意勿使股靜脈受壓。 4其他同巴西尼(Bassini)手術(shù)注意事項(xiàng)。三、修達(dá)愛(ài)斯法(Shouldice)手術(shù) 【適應(yīng)證】 同“巴西尼(Bassini)手術(shù)”。 【禁忌證】 同“巴西尼(Bassini)手術(shù)。 【操作方法及程序】 1切口同巴西尼(Bassini)手術(shù)。 2提睪肌和精索一起提起后從腹股溝管深環(huán)至恥骨水平，切開(kāi)提睪肌并分離其中的精索。切斷提睪肌形成內(nèi)、外兩側(cè)提睪肌肌瓣，雙重結(jié)扎。同巴西尼( Bassini)手術(shù)處理疝囊。 3切開(kāi)腹橫筋膜，注意勿傷及腹壁下血管，內(nèi)下方將該切口延長(zhǎng)至恥骨。使腹橫筋膜與其下腹膜外脂肪層稍做游

8、離。此時(shí)在切口內(nèi)側(cè)顯露出腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其腱膜，深層有腹直肌外側(cè)緣，在外側(cè)可顯露出腹股溝韌帶和髂恥束的游離緣和提睪肌的斷端。 4用2根不吸收合成縫線重建腹股溝管的后壁，每根線均要縫合兩層。第1根線從外側(cè)近恥骨處縫合髂恥束與腹橫筋膜、腹橫肌、腹內(nèi)斜肌和腹直肌外側(cè)緣等全厚層的腹壁，打結(jié)后用長(zhǎng)線端繼續(xù)縫合直至腹股溝管深環(huán)?？p合中因距腹直肌外側(cè)緣逐漸遠(yuǎn)離，出現(xiàn)縫線張力過(guò)高時(shí)不再縫合腹直肌層。接近腹股溝管深環(huán)時(shí)，用此線縫合提睪肌瓣的一端，并與對(duì)側(cè)縫合，以提睪肌瓣形成新的深環(huán)口。然后，繼續(xù)使用此線往回縫，將腹橫肌腱膜弓的游離緣，縫于對(duì)側(cè)腹股溝韌帶上，直至恥骨結(jié)節(jié)處與自身的另一端線打結(jié)。 5另一根線從深環(huán)

9、口內(nèi)側(cè)開(kāi)始，縫合腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，并與對(duì)側(cè)的腹外斜肌腱膜外側(cè)緣縫合，在腹股溝韌帶的淺面形成第一個(gè)“人工腹股溝韌帶”。此縫線繼續(xù)縫合至恥骨結(jié)節(jié)處，然后返折縫向深環(huán)。在恥骨結(jié)節(jié)附近，利用腹外斜肌外側(cè)瓣的內(nèi)側(cè)2cm部分，覆蓋在腹股溝管后壁的內(nèi)側(cè)端，這樣就可以形成第二個(gè)“人工腹股溝韌帶”。在深環(huán)處，將縫線的兩端打結(jié)。 6精索復(fù)位，腹外斜肌腱膜兩葉連續(xù)縫合關(guān)閉，重建腹股溝管淺環(huán)。間斷縫合皮下組織和皮膚。 【注意事項(xiàng)】 1Shouldice手術(shù)要切開(kāi)腹橫筋膜，切開(kāi)時(shí)要注意勿損傷其深部的血管。 2Shouldice手術(shù)要切斷提睪肌，近深環(huán)處的提睪肌在第1層縫合時(shí)要與一側(cè)的腹內(nèi)斜肌縫合形成新的深環(huán)。 3其他如

10、“巴西尼( Bassini)手術(shù)”注意事項(xiàng)。二 腹股溝疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)一、人工合成平片修補(bǔ)法 【適應(yīng)證】 腹股溝疝病人尤其年老病人、復(fù)發(fā)疝、有腹股溝疝家族史和腹壁觸診缺損區(qū)較大的，除具有禁忌證外均可施行此手術(shù)。 【禁忌證】 1全身主要系統(tǒng)有嚴(yán)重病變無(wú)法耐受麻醉和手術(shù)后過(guò)程者。2伴有較嚴(yán)重的引起腹壓持續(xù)升高的病變?nèi)绺顾?、?yán)重哮喘等。3手術(shù)部位有皮膚病或感染者。 4未成年的兒童。 5未控制的全身性潛在感染、糖尿病未得到良好控制、化療后即期和較大量激素使用期間免疫能力低下者。 【操作方法及程序】 1手術(shù)野清拭后以2%3%碘酊和75%乙醇消毒。陰部以無(wú)刺激性消毒藥消毒。 2切口同巴西尼(Bassini

11、)手術(shù)，可以向下延長(zhǎng)到恥骨結(jié)節(jié)上的皮膚。 3切開(kāi)腹外斜肌腱膜和淺巧，注意勿損傷腱膜深面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。提起已切開(kāi)的腹外斜肌腱膜，向深面做鈍性分離，向下到腹股溝韌帶和髂恥束，向上到顯露腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱弓。精索內(nèi)的脂肪瘤樣組織可以被切除。 4按巴西尼( Bassini)手術(shù)方法處理疝囊。 5取68cm寬、1012 cm長(zhǎng)成型聚乙烯補(bǔ)片置入腹外斜肌腱膜下，腹橫肌腱弓和腹內(nèi)斜肌淺面和精索套入成型補(bǔ)片尾部的圓孔內(nèi)。 6精索向上、向外拉開(kāi)。以不吸收合成縫線或能夠提供至少2周傷口強(qiáng)度的可吸收合成縫線從超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)12cm的恥骨結(jié)節(jié)上腱膜組織與補(bǔ)片圓形的遠(yuǎn)端做第1針縫合后打結(jié)。以同一線做連續(xù)縫合

12、補(bǔ)片下緣到陷窩韌帶、髂恥束或腹股溝韌帶偏下處直到補(bǔ)片尾近精索孔處。補(bǔ)片上緣以間斷或連續(xù)縫合固定于腹橫肌腱弓與腹外斜肌腱膜反折處。 7縫合補(bǔ)片的精索孔的遠(yuǎn)端裂口完成人工深環(huán)。并把補(bǔ)片的尾部置人腹內(nèi)斜肌淺面、腹外斜肌腱膜下?？砂蜒a(bǔ)片尾部固定12針在腹內(nèi)斜肌上。 8精索復(fù)位。以可吸收合成縫線連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜。 9縫合皮下組織和皮膚。 【注意事項(xiàng)】 1手術(shù)操作過(guò)程要嚴(yán)格注意無(wú)菌，止血要徹底。腹外斜肌腱膜層要確切縫合，手術(shù)后不置引流片。 2補(bǔ)片可視缺損大小適當(dāng)剪裁，補(bǔ)片縫合后不應(yīng)出現(xiàn)皺褶。 3精索不要在補(bǔ)片預(yù)留的精索孔處受壓和打褶。 4補(bǔ)片下緣與髂恥束或腹股溝韌帶縫合時(shí)不要過(guò)深，以免傷及股血管。 5

13、手術(shù)中應(yīng)盡量減少在精索內(nèi)廣泛解剖，以免造成靜脈叢以及靜脈血流的損害而導(dǎo)致手術(shù)后睪丸并發(fā)癥。 6手術(shù)中要注意盡量勿牽拉、結(jié)扎或縫扎髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。位于精索內(nèi)的生殖股神經(jīng)也應(yīng)妥善保護(hù)。 7應(yīng)選用有效的預(yù)防性抗生素。二、腹股溝疝疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù) 【適應(yīng)證】 腹股溝疝病人尤其老年病人、復(fù)發(fā)疝、有腹股溝疝家族史和腹壁觸診缺損區(qū)較大的，除具有禁忌證外均可施行此手術(shù)。 【禁忌證】 同腹股溝疝人工合成平片修補(bǔ)法。 【操作方法及程序】 1手術(shù)野清拭后以2%3%碘酊和75%乙醇消毒。陰部以無(wú)刺激性消毒劑消毒。 2切口同巴西尼( Bassini)手術(shù)，可以略下延到恥骨結(jié)節(jié)上的皮膚。 3切開(kāi)腹外斜肌腱膜和外環(huán)，注意勿損傷腱膜深面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。提起已切開(kāi)的腹外斜肌腱膜向深面做鈍性分離，向下到腹股溝韌帶和髂恥束，向上顯露腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱弓。精索內(nèi)的脂肪瘤樣組織可以被切除。 4按巴西尼( Bassini)手術(shù)方法處理疝囊。 5把聚乙烯材料制成的成