心電本知識及心電監(jiān)護(hù)

1、 一、心電圖產(chǎn)生機(jī)制 二、正常心電圖識別 三、常見異常心電圖識別 四、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測指標(biāo) 五、除顫儀的使用竇房結(jié)、結(jié)間束 、房室結(jié)、左、右束支、浦野氏纖維作用：發(fā)放電沖動和傳導(dǎo)電沖動特點(diǎn)：自律性竇房結(jié)自律性為次/分房室結(jié)自律性為次/分心室的自律性為次/分 竇房結(jié) 結(jié)間束（前/中/后） 房室結(jié) 左、右束支 浦野氏纖維 由心肌細(xì)胞的跨膜電位形成電流（可以被安置在身體表面的電極探測到） 心電圖記錄的是電活動，不是機(jī)械活動導(dǎo)聯(lián)：將電極放在身體表面任何兩點(diǎn)，再將導(dǎo)聯(lián)線連接到心電圖描記點(diǎn)上，構(gòu)成電路，稱為導(dǎo)聯(lián)。分為三種： 1標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) 2單極導(dǎo)聯(lián) 3加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián) i 導(dǎo)聯(lián):右手左手 ii 導(dǎo)聯(lián):右手腳 i

2、ii導(dǎo)聯(lián):左手腳 avr avf avlv1 胸骨右緣第四肋間v2 胸骨左緣第四肋間v4 鎖骨中線與第五肋 間隙交界處v3 v2與v4連成中點(diǎn)v5 腋前線與v4同一水 平成交點(diǎn)v6 腋中線與v4同一水 平成交點(diǎn)1. p波：心房除極時產(chǎn)生的電波時間0.11秒 p直立 pavr倒立 p高0.25mv2. p-r間期 0.120.20秒，為p波起點(diǎn)到qrs波起點(diǎn)相隔的時間3. qrs波：心室除極時產(chǎn)生的電波 時間0.11秒 振幅rv5+sv14.0mv(男) 或3.5mv(女) (左） rv11.0mv， ravr0.5mv (右）4. qt時限：從qrs波群的起點(diǎn)到t波的終點(diǎn)，時限0.320.44

3、s.t波：心室復(fù)極時產(chǎn)生的電波， t波方向一般正立，是同一導(dǎo)聯(lián)r波的/ 心臟自律性或傳導(dǎo)性發(fā)生變化心臟活動的規(guī)律變化 提前出現(xiàn)的寬大畸形的qrs波群 其前無相關(guān)p波 代償間歇多為完全性p波變小或消失， qrs波增寬，st段變短或消失，t波基底部變窄，t波高尖帳篷狀t波變小或消失，u波增高突出st段輕微壓低產(chǎn)生基礎(chǔ)：計算機(jī)技術(shù)診斷技術(shù) 功能:1.心電圖型實(shí)時分析2.掃描3.屏幕回放4.形態(tài)圖形和條圖編輯 監(jiān)護(hù)系統(tǒng)組成: 病人電纜監(jiān)護(hù)儀記錄儀心率（hr）、脈搏（p）呼吸（r）、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度（spo2)無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓電極標(biāo)記 ra la ll rl c位置 右鎖骨中線 左鎖骨中線 左鎖骨中

4、線 右鎖骨中線 胸骨左緣 第一肋間 第一肋間 劍突水平 劍突水平 第四肋間美國產(chǎn)標(biāo)記 白 黑 紅 綠 棕顏色中/日/西歐產(chǎn) 紅 黃 綠 黑 白標(biāo)記 1、心率報警限 若為報警設(shè)置不當(dāng)，應(yīng)重設(shè)。若為病人心率出現(xiàn)異常，在設(shè)置報警限范圍外，應(yīng)針對原因處理原發(fā)疾病。 2、qrs波、t波 心電圖qrs波波幅太低，不能觸發(fā)心率計數(shù)，心率顯示小于正常值，可利用size調(diào)整ecg波幅顯示比例，若仍不能觸發(fā)，應(yīng)更改電極的位置，改變顯示導(dǎo)聯(lián)或可加大兩電極之間的距離。 3、電極和導(dǎo)線 電極脫落、導(dǎo)線折斷、導(dǎo)線接觸不良，監(jiān)護(hù)儀顯示“l(fā)eads off ”?？筛鼡Q電極或?qū)Ь€。 4、干擾 交流電、肌電干擾或電極接觸不良，e

5、cg示波幅寬或看不清波形。處理上可采取電極置于肌肉少的部位；重新固定，消毒皮膚，更換電極片，打開監(jiān)測儀濾波功能，更換監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)。 5、病人活動 病人活動或電極固定不良引起基線漂移。應(yīng)限制病人活動，重新固定電極。 6、出現(xiàn)異常心率 如房早、室早、高鉀等，應(yīng)積極處理原發(fā)病。 7、s-t段報警 監(jiān)測原理 采用震蕩測壓法，即用微型電動機(jī)向袖帶內(nèi)自動充氣，使袖帶內(nèi)壓力升高。當(dāng)動脈搏動的震蕩信號消失時，在充氣使袖帶內(nèi)壓力上升（20-30mmhg),然后自動放氣。在放氣過程中，第一次感知到的動脈搏動震蕩信號經(jīng)傳遞放大處理后即得收縮壓，震蕩幅度達(dá)到峰值時處理得到的壓力為平均動脈壓，袖帶內(nèi)壓力突然降低，動脈搏動的

6、震蕩信號消失的壓力為舒張壓。 常見的測壓方式有自動監(jiān)測、手動監(jiān)測和持續(xù)監(jiān)測，根據(jù)病人情況靈活選擇。自動監(jiān)測開關(guān)打開后，需調(diào)節(jié)間隔時間，最短為1分鐘，最長為1小時。手動監(jiān)測是需要操作者隨時啟動測量血壓。持續(xù)監(jiān)測為機(jī)器在一定時間內(nèi)持續(xù)監(jiān)測病人血壓，一般為5分鐘。 1、病人病情、體位、活動情況。 2、袖帶松緊度 過松結(jié)果偏低，過緊結(jié)果偏高。 3、袖帶寬窄 一般為上臂周徑的1/2，過寬結(jié)果偏低，過窄結(jié)果偏高。 4、被測肢體抖動 結(jié)果偏低或測不出。 5、袖帶位置為肘窩上2cm，充氣管位于肱動脈處。 1、病人本身血壓值在報警限范圍之外。 2、報警限設(shè)置不當(dāng)。 3、袖帶大小、測壓部位、體位等不合適，造成測量

7、結(jié)果不準(zhǔn)確。 4、袖帶漏氣致血壓測不出。 5、測壓管道扭曲、折疊致袖帶充氣受限而測不出血壓。 6、監(jiān)測儀測壓對象選擇不當(dāng)。 經(jīng)皮脈搏血氧飽和度監(jiān)測是利用探頭監(jiān)測病人指（趾）端、耳垂等部位微小動脈搏動時血液中氧和血紅蛋白占總血紅蛋白的百分?jǐn)?shù)。同時還可以顯示出脈搏。 1、監(jiān)測氧和功能，早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥。 2、評估呼吸功能。 3、反映微循環(huán)狀態(tài)。 主要有兩種：一種為粘貼式，有兩個薄片組成（一片發(fā)射光，另一片吸收光），貼于病人指（趾）兩側(cè)。常用于新生兒、早產(chǎn)兒、嬰幼兒、煩躁不合作病人及指（趾）端水腫病人。優(yōu)點(diǎn)是便于固定，不容易發(fā)生壓傷。另一種式指夾式，夾子的一面發(fā)出紅光及紅外光，另一邊吸收。常用于成人

8、或兒童，優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可反復(fù)使用。 1、探頭放置部位 進(jìn)行指端監(jiān)測時，連接導(dǎo)線的探頭片應(yīng)置于手指背側(cè)，并且光發(fā)生器發(fā)出的光應(yīng)通過甲床；探頭片應(yīng)緊貼手指。其它任何不當(dāng)?shù)姆胖梅椒ǘ紩绊憇p02數(shù)值和波形。 2、肢端循環(huán) 常見于休克病人，由于肢端微循環(huán)障礙，肢端冰冷，因此sp02監(jiān)測的值較低，甚至無有節(jié)律的脈搏波及sp02顯示。應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療及適當(dāng)?shù)谋Ｅ?不能關(guān)閉報警總開關(guān) 不能關(guān)閉qrs和sp02聲音 不能關(guān)閉hr報警 不能關(guān)閉bp報警 不能關(guān)閉sp02報警 不能關(guān)閉心律失常分析報警 可關(guān)閉rr報警 可關(guān)閉st-t報警 3、病人通氣、換氣功能改變 多表現(xiàn)為sp02監(jiān)測值較低，脈搏波幅較

9、小。應(yīng)保 持呼吸道通暢，積極改善病人呼吸功能。 4、探頭部位皮膚染色、有色光、co中 毒、肌紅蛋白增多等。 新購入儀器須制定操作步驟后方可投入使用 室溫30不可開機(jī) 充電電池要充足電 使用期間要遵守操作規(guī)程，不得隨意開關(guān)儀器 用后儀器及配件用清水擦拭，晾干，導(dǎo)線應(yīng)平放 儀器停用須蓋防塵罩 svpb 室上性早搏 irregular hr 心率不齊 vent trigeminy 室性三聯(lián)律 vent bigeminy 室性二聯(lián)律 tachy 心動過速 brady 嚴(yán)重心動過緩 vent flutter 室性撲動 ventfib 心室纖顫 asystole 停搏 一、歷史回顧 二、基本概念 三、影響

10、成功率的因素 四、除顫的技術(shù)要求和進(jìn)展 1947年，交流電電擊 1952年，第一臺交流電除顫器 1962年，直流電除顫 除顫就是讓足夠的外加瞬間電流使所有心肌細(xì)胞在同一時間除極，然后同時復(fù)極。由于竇房結(jié)興奮點(diǎn)最高，它首先發(fā)動激動，恢復(fù)正常的心臟搏動。 1、時間 2、電極位置 3、經(jīng)胸阻抗 1、 除顫器的工作原理 使除顫器的高壓電容器充電至選定的能量，按住電擊開關(guān)的瞬間，將儲存在高壓電容器的能量，通過機(jī)內(nèi)阻抗和人體胸廓放電，產(chǎn)生足夠的電流，達(dá)到除顫的目的 。 2、 除顫技術(shù)要求 美國心臟協(xié)會(aha)發(fā)布的2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南指出:“除顫是依靠成功地選擇適當(dāng)?shù)哪芰?，產(chǎn)生有效的電

11、流通過心臟來獲得除顫效果，同時對心臟產(chǎn)生最小的電損傷。 第一代除顫技術(shù) 單相衰減正弦波(mono phasic damped sine waveform，mds)是最經(jīng)典的、最常見的單相除顫技術(shù) 。缺點(diǎn)是: 電流峰值較大，心肌功能損傷比較嚴(yán)重; 對房顫的轉(zhuǎn)復(fù)能力較差。 第二代除顫技術(shù) 近年來開發(fā)和研制成功的雙相除顫技術(shù)成功應(yīng)用于臨床。 雙相除顫技術(shù)主要分為兩類：低能量雙相切角指數(shù)波(biphasic truncated exponential，bte)，即philips公司開發(fā)的smart雙相除顫技術(shù); (b)低能量雙相方波(rectilinear biphasic waveform，rbw)，即美國zoll醫(yī)學(xué)儀器公司1999年開發(fā)的新一代雙相除顫技術(shù)。 1、非同步電除顫 適用于心室顫動和撲動。 2、同步電除顫 適用于心房顫動、撲動，室上性及室性心動過速。 雙相方波同步轉(zhuǎn)復(fù) 75j 120j