譫妄的識(shí)別與處理

1、譫妄的識(shí)別和處理 譫妄是一種在所有衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的患者中很常見(jiàn)的復(fù)雜的神經(jīng)精神障礙，尤其常見(jiàn)于老年患者和那些已經(jīng)存在腦損傷或認(rèn)知損害的患者。 譫妄的一般特征是認(rèn)知功能的普遍受損，尤其是定向力和注意損害，也涉及一系列非認(rèn)知癥狀，包括運(yùn)動(dòng)行為、睡眠覺(jué)醒周期、思維、語(yǔ)言、知覺(jué)和情感癥狀。 其特征為急性起?。〝?shù)小時(shí)到數(shù)天），病程波動(dòng)（癥狀在24小時(shí)的周期內(nèi)起伏），通常夜間惡化 之前會(huì)有2-3天的前驅(qū)期，表現(xiàn)為不適、坐立不安、注意困難、焦慮、易激惹、睡眠障礙和夢(mèng)魘。 由于其廣泛的認(rèn)知和行為癥狀，譫妄曾被稱為急性器質(zhì)性腦綜合征急性器質(zhì)性腦綜合征和急性腦衰竭急性腦衰竭。1概念概念既往被稱為“混濁狀態(tài)”，“急性

2、腦器質(zhì)性綜合征”。一種中等程度或嚴(yán)重的意識(shí)混濁，且至少下述四者之一表現(xiàn)明顯：（1）錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)等知覺(jué)障礙；（2）言語(yǔ)不連貫；（3）精神運(yùn)動(dòng)性不安、行為瓦解，動(dòng)作是習(xí)慣性的或無(wú)目標(biāo)導(dǎo)向的；（4）短暫而片斷的妄想。 譫妄是軀體疾病常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生在約10%的普通內(nèi)、外科患者中，重癥監(jiān)護(hù)病房更為多見(jiàn)，約為20-30%。 那些“腦儲(chǔ)存”降低的老年人，尤其是癡呆早期的患者較易出現(xiàn)。如果沒(méi)有及時(shí)、適當(dāng)?shù)奶幚?，往往?huì)有較高的死亡率。發(fā)生率人群 發(fā)生率（%）住院的軀體疾病患者 10-30住院的老年患者 10-40腫瘤患者 25aids患者 30-40術(shù)后患者 10-51臨終患者 80共患大腦結(jié)構(gòu)性疾病患者 8

3、12臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 1) 定向障礙：定向障礙：時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙非常普遍，在相對(duì)清晰的間歇期會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)。人物定向障礙通常發(fā)生在對(duì)醫(yī)生或護(hù)士，較少發(fā)生在親近的家庭成員身上，自我定向障礙罕見(jiàn)。譫妄的患者常確信其在一個(gè)熟悉的環(huán)境中如家里的一個(gè)房間而不是醫(yī)院中。2) 注意缺陷注意缺陷：保持注意方面存在障礙，通常注意力容易轉(zhuǎn)移或難以集中。3) 記憶損害：記憶損害：短期和長(zhǎng)期記憶都受損。從譫妄中恢復(fù)后，一些患者對(duì)整個(gè)過(guò)程失去記憶，部分患者對(duì)某些經(jīng)歷會(huì)有島狀記憶。這些經(jīng)歷通常是負(fù)性的記憶，因此應(yīng)向患者保證譫妄是一過(guò)性的，在軀體疾病的患者中非常普遍。 4) 認(rèn)知障礙：認(rèn)知障礙：譫妄患者經(jīng)常出現(xiàn)認(rèn)知錯(cuò)誤，通常

4、是錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)視物變形癥或妄想性錯(cuò)認(rèn)。錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)可以是聽(tīng)覺(jué)或視覺(jué)的，但后者更為常見(jiàn)，因而當(dāng)其發(fā)生時(shí)提示器質(zhì)性可能。幻觸、幻味、幻嗅較為少見(jiàn)?；糜X(jué)可以是簡(jiǎn)單的視幻覺(jué)或復(fù)雜的幻覺(jué)。震顫譫妄典型的表現(xiàn)是常與生動(dòng)形象的視幻覺(jué)或錯(cuò)認(rèn)相聯(lián)系。錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)，恐怖性的，且形象生動(dòng)逼真的幻視為特征5) 思維和語(yǔ)言障礙：思維和語(yǔ)言障礙：常有思維形式的障礙，言語(yǔ)散漫、不連貫，片段的妄想，常見(jiàn)被害妄想。被害觀念可以導(dǎo)致暴力行為，以及對(duì)工作人員造成意外的傷害。6) 情感不穩(wěn)：情感不穩(wěn)：焦慮、驚恐、害怕、生氣、憤怒、悲傷、情感淡漠、欣快7) 精神運(yùn)動(dòng)性精神運(yùn)動(dòng)障礙：精神運(yùn)動(dòng)性精神運(yùn)動(dòng)障礙：高活動(dòng)性-患者表現(xiàn)為激

5、越、高警覺(jué)性和精神運(yùn)動(dòng)的高活動(dòng)性。低活動(dòng)性-表現(xiàn)情感淡漠、嗜睡，常被誤診為“抑郁”。混合性-8） 睡眠睡眠/ /覺(jué)醒周期紊亂覺(jué)醒周期紊亂：非常普遍，從失眠到24小時(shí)內(nèi)睡眠覺(jué)醒周期完全解體伴隨白天和夜間片斷的小睡或昏昏欲睡不等。夜間外部線索的減少會(huì)增加定向障礙或偏執(zhí)而導(dǎo)致激越，表現(xiàn)為夜間癥狀加劇?；謴?fù)正常的睡眠周期是治療的主要目標(biāo)。9) 軀體檢查軀體檢查沒(méi)有譫妄的特異性體征。10) 腦電圖異常：腦電圖異常：可表現(xiàn)為廣泛的腦電基礎(chǔ)頻率的減慢2 22 2 病程特點(diǎn)病程特點(diǎn) 突然/急性起病，一般從幾小時(shí)到幾天，波動(dòng)性，有不規(guī)則的間歇期，癥狀常有晝輕夜重的特點(diǎn)。持續(xù)時(shí)間通常為一周，極少超過(guò)6個(gè)月。3-高

6、風(fēng)險(xiǎn)人群高風(fēng)險(xiǎn)人群 老年（通常有癡呆和軀體共?。?兒童 cns障礙（如中風(fēng)、帕金森病、hiv感染） 術(shù)后（心臟術(shù)后、移植術(shù)后、髖關(guān)節(jié)術(shù)后） 燒傷 酒精、藥物依賴 低血清蛋白水平：營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疾病、老齡化、腎病綜合征 以及肝功能不足 4 4 病因病因多種病因可以導(dǎo)致譫妄的發(fā)生多種病因可以導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。另外，高齡、焦慮、感覺(jué)刺激過(guò)多或過(guò)少、藥物依賴以及各種類型的腦損害更易發(fā)生。常見(jiàn)的病因如下：1) 藥物中毒和撤藥藥物中毒和撤藥：酒精、抗膽堿能藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、皮質(zhì)醇、洋地黃、抗癲癇藥、阿片、左旋多巴、多巴胺能激動(dòng)劑、毒品、重金屬、農(nóng)藥（有機(jī)磷）、工業(yè)毒物、一氧化碳、合并使用的藥物種類太多2)2)

7、 酒精、阿片和具有鎮(zhèn)靜作用的抗焦慮藥物等的撤藥酒精、阿片和具有鎮(zhèn)靜作用的抗焦慮藥物等的撤藥反應(yīng)反應(yīng)3) 代謝紊亂：代謝紊亂：尿毒癥、肝功能衰竭、心功能衰竭、呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂（尤其是低鈉血癥、高鈣血癥）、脫水、嚴(yán)重貧血4) 內(nèi)分泌：內(nèi)分泌：低血糖、糖尿病酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷、cushing綜合征、甲狀腺功能減退、甲亢、垂體功能減退5) 系統(tǒng)感染：系統(tǒng)感染：尿路感染、感染性心內(nèi)膜炎、肺炎、敗血癥6) 顱內(nèi)感染：顱內(nèi)感染：腦炎（尤其是單純皰疹性腦炎）、腦膜炎、腦膿腫、hiv感染、腦性瘧疾、腦囊蟲病，顱內(nèi)炎癥、脈管炎7) 頭部損傷：頭部損傷：腦震蕩后綜合征、硬膜下血腫8) 血管性：血管性：

8、蛛網(wǎng)膜下腔出血、中風(fēng)、靜脈竇血栓形成9) 腫瘤：腫瘤：局部占位性病變、顱內(nèi)壓增高、瘤性腦膜炎10) 維生素和其他營(yíng)養(yǎng)缺乏維生素和其他營(yíng)養(yǎng)缺乏：維生素b1，煙酸11) 其他：他：疼痛、睡眠剝奪、感覺(jué)剝奪和扭曲（見(jiàn)于重癥監(jiān)護(hù)病房）5 5評(píng)估評(píng)估1) 回顧病情變化，查閱記錄，尤其是藥物使用情況和化驗(yàn)檢查結(jié)果。2) 明確病前功能水平評(píng)估工具 the delirium rating scale（drs）（界分10分；敏感性94%，特異性82%） confusion assessment method (cam) the mini-mental state examination (mmse)識(shí)別方法1.

9、 軀體狀況病史軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查術(shù)后患者進(jìn)行生命體征和麻醉記錄的回顧治療記錄仔細(xì)回顧用藥和行為改變之間的關(guān)聯(lián)性2. 精神狀態(tài)晤談?wù)J知功能測(cè)試（如畫鐘表、trail parts a b）病因識(shí)別 常多種病因并存，尤其是重癥患者或老年患者 56%有一種（可能的）病因，44%有平均2.8個(gè)病因20可能的病因識(shí)別 i watch death infection ：腦炎、腦膜炎、梅毒、hiv、敗血癥 withdrawal ：酒精、巴比妥、鎮(zhèn)靜催眠藥 acute metabolic ：酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂、肝衰竭、腎衰 21可能的病因識(shí)別trauma ：閉合性腦損傷、中暑、術(shù)后的、嚴(yán)重?zé)齻?cns

10、pathology ：膿腫、出血、腦積水、硬膜下血腫、感染、癲癇發(fā)作、中風(fēng)、腫瘤、轉(zhuǎn)移灶、脈管炎 hypoxia ：貧血、一氧化碳中毒、低血壓、肺或心臟衰竭 deficiencies ：vitb12 、葉酸 、煙酸 、vitb1 22可能的病因識(shí)別 endocrinopathies ：腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)/減退、高血糖/低血糖、粘液水腫、甲亢 acute vascular ：高血壓腦病、中風(fēng)、心律不齊、休克 toxins or drugs ：藥物、違禁藥物、殺蟲劑、溶劑 heavy metals ：鉛、錳、汞 基本的實(shí)驗(yàn)室檢查基本的實(shí)驗(yàn)室檢查每個(gè)譫妄患者均應(yīng)考慮每個(gè)譫妄患者均應(yīng)考慮血生化（電解質(zhì)

11、、糖、鈣、鋁、 血尿素氮、肌酸肌酐、ast、堿性磷酸酯酶、鎂和磷酸鹽水平 ）性疾病相關(guān)的檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血清藥物濃度檢測(cè)（如地高辛、茶堿、苯巴比妥、環(huán)孢霉素 a）動(dòng)脈血?dú)夂脱躏柡投葴y(cè)試尿分析和尿細(xì)菌培養(yǎng)和敏感度分析 尿藥物檢測(cè)心電圖胸部放射線其他實(shí)驗(yàn)室檢查其他實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)臨床情況選擇根據(jù)臨床情況選擇腦電圖腰椎穿刺ct 或mri其他化學(xué)檢查（如重金屬、維生素b12和葉酸、尿卟啉水平），抗核抗體試驗(yàn)、hiv病毒檢測(cè)診斷 金標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷（icd-10/dsm-iv) 意識(shí)和注意損害 認(rèn)知功能的全面紊亂 精神運(yùn)動(dòng)紊亂 睡眠-覺(jué)醒周期紊亂 情緒紊亂 eeg是最有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室診斷譫妄的鑒別診斷起病起

12、病病程病程可逆性可逆性意識(shí)水平意識(shí)水平注意、記憶注意、記憶幻覺(jué)幻覺(jué)妄想妄想情感情感譫妄急性波動(dòng)常常受損注意受損，記憶差常為幻視，也可為幻聽(tīng)、觸、嗅、味短暫、片段、常為被害妄想焦慮、恐懼，變化快癡呆潛隱常為進(jìn)展性常不清晰，直到晚期記憶差但無(wú)顯著的注意受損可以是幻視或幻聽(tīng)偏執(zhí)性，通常固定淡漠、欣快，不協(xié)調(diào)抑郁癥不定每天變化?？赡娴珪?huì)復(fù)發(fā)一般不受損注意力不集中記憶完好常為幻聽(tīng)復(fù)雜且與心境相協(xié)調(diào)憂郁，協(xié)調(diào)精神分裂癥不定不定不可逆，還會(huì)惡化不受損（急性期有困惑表現(xiàn)）注意力不集中記憶完好常為幻聽(tīng)頻繁、復(fù)雜、系統(tǒng)，通常為偏執(zhí)性不協(xié)調(diào)6 6譫妄的處理譫妄的處理（1 1）對(duì)因治療：）對(duì)因治療：首要任務(wù)，明確潛在

13、的病因并予以適當(dāng)?shù)闹委?。? 2）支持治療，調(diào)整環(huán)境：）支持治療，調(diào)整環(huán)境：將病人置于易觀察的單人病室內(nèi)，給予重點(diǎn)照顧和觀察，最好有專人陪伴。保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，酌情加床檔或保護(hù)性約束。若病因不明確，可先對(duì)癥處理：糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，保證營(yíng)養(yǎng)供給。（3 3）控制精神癥狀：）控制精神癥狀：原則原則：a) 避免單一應(yīng)用苯二氮卓類藥物，除非戒斷性譫妄b) 避免應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，除非有明顯的疼痛c) 避免應(yīng)用抗膽堿能藥物d) 單一用藥e) 低劑量開(kāi)始，逐漸增量f) 規(guī)律用藥前，給一次量的藥，并在24小時(shí)內(nèi)重新評(píng)估。g) 可能的話，避免開(kāi)具必要時(shí)（prn）用藥的建議。h) 定期回顧用藥量，逐

14、漸減少并盡快停止。 藥物考慮： a) 氟哌啶醇2.5-20mg/d，嚴(yán)重者可合并勞拉西泮0.5-1mg輔助睡眠。 鎮(zhèn)靜/抗膽堿能弱、無(wú)活性代謝產(chǎn)物 qtc延長(zhǎng)、室性心動(dòng)過(guò)速、猝死b)新型抗精神病藥物，如利培酮1-6mg/d，奧氮平2.5-20mg/d，奎硫平25-600mg/d。c) 戒斷性譫妄可應(yīng)用氯硝西泮或勞拉西泮治療。d) 避免應(yīng)用抗膽堿能作用強(qiáng)的藥物如氯氮平。7 7患者和家屬教育患者和家屬教育7.1 7.1 患者和家屬須知患者和家屬須知 怪異的行為或言語(yǔ)是疾病的癥狀。7.2 7.2 患者及家屬咨詢患者及家屬咨詢 采取措施防止患者傷及自己及他人（如移走危險(xiǎn)物品，必要時(shí)加以約束）。 與親人

15、保持支持性的接觸可以減輕精神錯(cuò)亂。 經(jīng)常有人提醒時(shí)間和地點(diǎn)以減輕精神錯(cuò)亂。 激越或者是可以導(dǎo)致譫妄的軀體疾病可能需要住院治療。8 8會(huì)診會(huì)診 下述情況需要考慮?？茣?huì)診：u 需要專家治療的軀體疾病。u 難以控制的激越。小結(jié)譫妄是一種中等程度或嚴(yán)重的意識(shí)障礙譫妄是一種在所有衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的患者中很常見(jiàn)的復(fù)雜的神經(jīng)精神障礙“腦儲(chǔ)存”降低的老年人，尤其是癡呆早期的患者較易出現(xiàn)。如果沒(méi)有及時(shí)、適當(dāng)?shù)奶幚?，往往?huì)有較高的死亡率。應(yīng)及早識(shí)別和治療謝謝處理對(duì)因治療 糾正病因 監(jiān)測(cè)生命體征、液體的出入和氧氣供應(yīng) 停用不必要的藥物 避免同時(shí)加入多種藥物處理對(duì)癥處理 非藥物措施 鼓勵(lì)家人在場(chǎng) 提供熟悉的線索（如鐘表、日歷） 提供足夠的日間和夜間照明（如應(yīng)用夜燈） 將轉(zhuǎn)換最小化（如盡可能在房間進(jìn)行檢查等） 工作人員的持續(xù)性最大化處理對(duì)癥處理 減少過(guò)分的環(huán)境刺激 反復(fù)幫助患者對(duì)工作人員、周圍環(huán)境和處境進(jìn)行定向，尤其是操作前 提供有效的感官輔助措施（如助聽(tīng)器、眼鏡） 鼓勵(lì)應(yīng)用個(gè)人物品 盡可能避免打斷睡眠 處理對(duì)癥處理 預(yù)防和處理紊亂行為 將患者安置在臨近護(hù)士站的房間 若出現(xiàn)危險(xiǎn)行為，考慮床旁看護(hù) 將病床的位置放低，若患者堅(jiān)持離開(kāi)床，應(yīng)用床邊護(hù)欄處理對(duì)癥處理 必要