室性心律失常藥物治療選擇醫(yī)學(xué)

1、室性心律失常藥物治療室性心律失常藥物治療浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 黃進(jìn)宇黃進(jìn)宇 博士博士1. 室性心律失常包括室性心律失常包括 室性早搏室性早搏 pvc 非持續(xù)性室速非持續(xù)性室速 nsvt 持續(xù)性室速持續(xù)性室速 svt 加速性室自主節(jié)律加速性室自主節(jié)律 多形性室速多形性室速(pmvt)尖端扭轉(zhuǎn)性尖端扭轉(zhuǎn)性vt(tdp) 心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)(vf)2. 室速預(yù)后室速預(yù)后/治療選擇治療選擇.取決于取決于 室速病因，有無心臟器質(zhì)性異常室速病因，有無心臟器質(zhì)性異常 室速性質(zhì)室速性質(zhì) nsvt，svt 單形性、多形性單形性、多形性vt 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定3. 室速

2、病因室速病因 起自各種器質(zhì)性心臟病，心臟結(jié)起自各種器質(zhì)性心臟病，心臟結(jié)構(gòu)異常構(gòu)異常 心臟結(jié)構(gòu)正常，但通道、受體蛋心臟結(jié)構(gòu)正常，但通道、受體蛋白功能異常白功能異常 心臟結(jié)構(gòu)正常，特發(fā)性室速心臟結(jié)構(gòu)正常，特發(fā)性室速4. 抗室律失常藥物選擇上抗室律失常藥物選擇上存在的問題存在的問題 利多卡因應(yīng)用評(píng)價(jià)利多卡因應(yīng)用評(píng)價(jià) 胺碘酮的應(yīng)用價(jià)值胺碘酮的應(yīng)用價(jià)值 重視重視 受體阻滯劑應(yīng)用受體阻滯劑應(yīng)用 非經(jīng)典非經(jīng)典aad的抗心律失常的抗心律失常5. 利多卡因評(píng)價(jià)利多卡因評(píng)價(jià)(1) 利多卡因優(yōu)點(diǎn)利多卡因優(yōu)點(diǎn) 鈉通道阻滯頻率依賴，電位依賴鈉通道阻滯頻率依賴，電位依賴 增加細(xì)胞外增加細(xì)胞外k+、降低、降低ph、em (

3、心肌心肌缺血缺血)增加增加ina阻滯能力阻滯能力(使單向阻滯或雙向使單向阻滯或雙向阻滯阻滯) 有助于缺血性心律失常治療有助于缺血性心律失常治療 不影響正常竇律，但能抑制異位自律性不影響正常竇律，但能抑制異位自律性和和ead、dad，促心律失常作用小，促心律失常作用小 (2) 利多卡因不足利多卡因不足 對(duì)正常心肌對(duì)正常心肌ina阻滯作用弱阻滯作用弱,抗室速療效抗室速療效不及普酰胺和胺碘酮不及普酰胺和胺碘酮 抗室速有效血濃度與中樞毒性反應(yīng)濃度抗室速有效血濃度與中樞毒性反應(yīng)濃度接近接近 ami和和hf血清血清 1糖蛋白酸增加糖蛋白酸增加.利多利多卡因與卡因與 1糖蛋白酸具高親和力結(jié)合而失效糖蛋白酸具

4、高親和力結(jié)合而失效 .降低利多卡因抗室速療效降低利多卡因抗室速療效 .為提高利多卡因療效，增加劑量，而為提高利多卡因療效，增加劑量，而使中樞中毒反應(yīng)使中樞中毒反應(yīng) vt/vf的復(fù)發(fā)率高的復(fù)發(fā)率高(3) ami中應(yīng)用利多卡因未見降低死亡率中應(yīng)用利多卡因未見降低死亡率 應(yīng)用利多卡因應(yīng)用利多卡因vpcs，但，但vf仍發(fā)生仍發(fā)生 與對(duì)照組比與對(duì)照組比 or1.15，95ci 0.91.47，p=0.27 應(yīng)用利多卡因使傳導(dǎo)障礙和應(yīng)用利多卡因使傳導(dǎo)障礙和asystole病病例增多例增多 (feo,kk etal: jama 1993:270:15891595，mac mahon s etal: jama

5、 1998; 260:1910-1916)(4) 應(yīng)用指征應(yīng)用指征 既往用于各種病因的室性心律失常既往用于各種病因的室性心律失常 stemi 2004指南指南(acc/aha)vt/vf治療中未治療中未推薦應(yīng)用利多卡因推薦應(yīng)用利多卡因(普酰胺僅為普酰胺僅為iib類類c級(jí)推薦級(jí)推薦) esc-chf治療指南治療指南(2005)合并室律失常不主合并室律失常不主張應(yīng)用張應(yīng)用i類類aad,因?yàn)橐驗(yàn)閕類類aad能誘發(fā)致死性室律失常、能誘發(fā)致死性室律失常、增加增加hf死亡率死亡率(iii、b) acc/aha chf治療指南治療指南(2005)關(guān)于關(guān)于hf合并合并室性心律失常猝死預(yù)防上不主張應(yīng)用除了胺碘酮

6、以室性心律失常猝死預(yù)防上不主張應(yīng)用除了胺碘酮以外的其他外的其他aad acls2005指南，中止穩(wěn)定型室速利多卡因指南，中止穩(wěn)定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效不及胺碘酮和普酰胺有效(5)利多卡因地位利多卡因地位 各指南不推薦利多卡因的可能理由各指南不推薦利多卡因的可能理由 .主要不是它的促心律失常作用主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小促心律失常作用小) .主要不是它的負(fù)性肌力作用主要不是它的負(fù)性肌力作用(血液動(dòng)力學(xué)影響小血液動(dòng)力學(xué)影響小) .主要是中止主要是中止vt/vf的有效率不及胺碘酮、普酰胺的有效率不及胺碘酮、普酰胺 .ami中應(yīng)用，死亡率升高，誘發(fā)中應(yīng)用，死亡率升高，誘

7、發(fā)asystole .中止中止vt/vf易復(fù)發(fā)易復(fù)發(fā) 利多卡因應(yīng)用定位利多卡因應(yīng)用定位 .利多卡因保留治療利多卡因保留治療vt/vf有效的藥物有效的藥物 但在但在mi、hf及其他器質(zhì)性心臟病中應(yīng)用已被胺碘酮及其他器質(zhì)性心臟病中應(yīng)用已被胺碘酮 替代替代 .胺碘酮基礎(chǔ)上加用利多卡因。可減少胺碘酮用量，胺碘酮基礎(chǔ)上加用利多卡因?？蓽p少胺碘酮用量， 增加有效率，減少增加有效率，減少vt/vf復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) (6) i 類類aad在防治在防治mi后室律失常地位后室律失常地位 18個(gè)試驗(yàn)個(gè)試驗(yàn) a類類aad 6500例例 or 1.19(0.99-1.44) p=0.07 32個(gè)試驗(yàn)個(gè)試驗(yàn) b類類aad 140

8、00例例 or1.06(0.89-1.26)p=0.50 8個(gè)試驗(yàn)個(gè)試驗(yàn) c類類aad 2500例例 or 1.31(0.95-1.79) p=0.10 可見可見mi后后類類aad不能常規(guī)地用于心律失常防治，尤其不能常規(guī)地用于心律失常防治，尤其c類類 藥物藥物 teo kk: cardiac electorphysiology review 1997:1/2:207-209(7) 普羅帕酮抗室律失常地位普羅帕酮抗室律失常地位有關(guān)普羅帕酮治療室律失常臨床試驗(yàn)不多有關(guān)普羅帕酮治療室律失常臨床試驗(yàn)不多 cast 心律失常抑制試驗(yàn)心律失常抑制試驗(yàn) cash 漢堡心律失常抑制試驗(yàn)漢堡心律失常抑制試驗(yàn) n

9、ustt 多中心非持續(xù)性室速試驗(yàn)多中心非持續(xù)性室速試驗(yàn) 應(yīng)用普羅帕酮均顯示增加室律失常病例的心血管死亡事件應(yīng)用普羅帕酮均顯示增加室律失常病例的心血管死亡事件 實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ托募∪毖?、?shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ托募∪毖?、mi,普羅帕酮增加促室律失常的危險(xiǎn)普羅帕酮增加促室律失常的危險(xiǎn) 以往有以往有mi者、以往有持續(xù)性者、以往有持續(xù)性vt合并左心功能障礙，不能合并左心功能障礙，不能 應(yīng)用普羅帕酮應(yīng)用普羅帕酮 心臟無結(jié)構(gòu)異常者，普羅帕酮促室律失常發(fā)生率低，能心臟無結(jié)構(gòu)異常者，普羅帕酮促室律失常發(fā)生率低，能 用于特發(fā)性用于特發(fā)性af、孤立性、孤立性af，特發(fā)性室速，特發(fā)性室速 6. 胺碘酮的應(yīng)用胺碘酮的應(yīng)用(1) 胺碘酮電生理

10、作用及生理效應(yīng)胺碘酮電生理作用及生理效應(yīng) 急性電生理作用及生理效應(yīng)急性電生理作用及生理效應(yīng) .抑制抑制ina、ica，頻率依賴、電壓依賴，對(duì)缺血，頻率依賴、電壓依賴，對(duì)缺血 心律失常敏感心律失常敏感 .抑制多種鉀流，包括抑制多種鉀流，包括ik1、ikr、ito、iks、ik-na、ik.ach 但阻滯作用弱，阻滯但阻滯作用弱，阻滯ikr大于大于iks .減慢減慢avn傳導(dǎo)，中止傳導(dǎo)，中止avn參與的心動(dòng)過速參與的心動(dòng)過速 .延長(zhǎng)延長(zhǎng)qt間期，不發(fā)生間期，不發(fā)生tdp的可能原因的可能原因 a. 靜注靜注qt延長(zhǎng)輕延長(zhǎng)輕 b. 靜注抑制靜注抑制ead、dad. 靜注負(fù)性肌力小的可能理由靜注負(fù)性肌力

11、小的可能理由 阻滯阻滯ica-l減少鈣內(nèi)流被適時(shí)減少鈣內(nèi)流被適時(shí)qt延長(zhǎng)，增加鈣內(nèi)延長(zhǎng)，增加鈣內(nèi)流所糾正流所糾正 對(duì)肥大、心衰心肌的對(duì)肥大、心衰心肌的ica-l阻滯小于正常心肌阻滯小于正常心肌. 靜注降血壓的可能原因靜注降血壓的可能原因 直接擴(kuò)血管和直接擴(kuò)血管和 阻滯阻滯 老年、低血容量者應(yīng)注意老年、低血容量者應(yīng)注意. 靜注心動(dòng)過緩靜注心動(dòng)過緩 整體心臟影響小，離體心臟影響大整體心臟影響小，離體心臟影響大 阻滯心率減慢，被交感活性升高所糾正阻滯心率減慢，被交感活性升高所糾正 老年病竇者應(yīng)注意老年病竇者應(yīng)注意 慢性電生理作用及生理效應(yīng)慢性電生理作用及生理效應(yīng) .阻滯阻滯ikr、iks為主，并阻滯

12、為主，并阻滯iksikr 阻滯阻滯ina、ica作用小作用小 .口服主要表現(xiàn)口服主要表現(xiàn)qt間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng) .不發(fā)生不發(fā)生tdp的可能原因的可能原因 阻滯阻滯iksikr 心外膜心肌心外膜心肌apd90延長(zhǎng)延長(zhǎng)m心肌心肌apd90延長(zhǎng)延長(zhǎng) 跨壁復(fù)極離散減少，不發(fā)生跨壁復(fù)極離散減少，不發(fā)生2相折返相折返 內(nèi)向電流阻滯，不發(fā)生內(nèi)向電流阻滯，不發(fā)生ead、dad .延長(zhǎng)延長(zhǎng)erp，具抗顫作用，具抗顫作用 用于抗房顫、抗室速、抗室顫用于抗房顫、抗室速、抗室顫 . 無負(fù)性肌力作用無負(fù)性肌力作用 阻滯阻滯ica-l小，被小，被apd延長(zhǎng)糾正延長(zhǎng)糾正 用于用于hf心律失常治療心律失常治療(2) 胺碘酮抗室

13、律失常指南推薦胺碘酮抗室律失常指南推薦 用于用于ami難以糾正難以糾正vf和無脈性和無脈性vt 300mg iv后再電擊后再電擊 acc/aha iia b 用于用于ami中止穩(wěn)定持續(xù)單形中止穩(wěn)定持續(xù)單形vt 150mg/10min1mg/min 6hr 0.5mg/min 18hr (24hr不超過不超過2.2克克) acc/aha i. b 急性心衰合并急性心衰合并vt/vf電復(fù)律配合胺碘酮電復(fù)律配合胺碘酮 150mg-300mg iv esc ahf 2005指南指南 i. a 慢性心衰猝死預(yù)防推薦應(yīng)用胺碘酮慢性心衰猝死預(yù)防推薦應(yīng)用胺碘酮 acc/aha 2005 chf治療指南治療指南

14、 慢性心衰非持續(xù)性慢性心衰非持續(xù)性vt、持續(xù)性室速應(yīng)用胺碘酮，、持續(xù)性室速應(yīng)用胺碘酮， 不伴相應(yīng)的負(fù)性肌力作用不伴相應(yīng)的負(fù)性肌力作用 esc. chf 2005指南指南 i. a acls 2005指南，中止穩(wěn)定性指南，中止穩(wěn)定性vt，首選胺碘酮，首選胺碘酮(4) 胺碘酮抗胺碘酮抗vt/vf總結(jié)總結(jié) 不主張?jiān)诓恢鲝堅(jiān)趆f、mi、心肌病一級(jí)預(yù)防中應(yīng)用胺碘酮、心肌病一級(jí)預(yù)防中應(yīng)用胺碘酮 胺碘酮在冠心病、心衰中應(yīng)用對(duì)死亡率率影響是中性的，胺碘酮在冠心病、心衰中應(yīng)用對(duì)死亡率率影響是中性的， 因此如有因此如有af，有癥狀的，有癥狀的non-svt還是可以應(yīng)用還是可以應(yīng)用 胺碘酮在治療和預(yù)防危及生命的心律

15、失常療效肯定胺碘酮在治療和預(yù)防危及生命的心律失常療效肯定 (fda批準(zhǔn)批準(zhǔn))，列為首選藥物，列為首選藥物 院外心臟驟停搶救中，胺碘酮替代了利多卡因，應(yīng)用院外心臟驟停搶救中，胺碘酮替代了利多卡因，應(yīng)用 胺碘酮存活率高于安慰劑和利多卡因胺碘酮存活率高于安慰劑和利多卡因 胺碘酮中止胺碘酮中止vt/vf或或af后不易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期治療復(fù)發(fā)率低后不易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期治療復(fù)發(fā)率低 (遠(yuǎn)期效應(yīng)遠(yuǎn)期效應(yīng)即刻效應(yīng)即刻效應(yīng))7. -受體阻滯劑在受體阻滯劑在ami中應(yīng)用中應(yīng)用(1) 薈萃薈萃55個(gè)個(gè)bbs試驗(yàn)，隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，隨機(jī)安慰劑對(duì)照53000例例 治療組治療組26773例，死亡例，死亡1464例例 對(duì)照組對(duì)照組2

16、6295例，死亡例，死亡1727例例 or0.81，95ci 0.75-0.87 p0.0001 提示提示ami早期短期治療和遠(yuǎn)期治療，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)早期短期治療和遠(yuǎn)期治療，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)19 (teo kk. cardiac electrophysiology review 1997:1/2: 207-209)(2) ami后立即應(yīng)用后立即應(yīng)用bbs的價(jià)值的價(jià)值 薈萃薈萃29個(gè)試驗(yàn)，個(gè)試驗(yàn)，29000例，例，ami后立即應(yīng)用后立即應(yīng)用bbs or 0.87，95 ci 0.770.98 p0.02 提示提示ami后立即應(yīng)用后立即應(yīng)用bbs可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)13 (teo kk et a

17、l: jama 1993: 270: 158995)(3) mi后長(zhǎng)期應(yīng)用后長(zhǎng)期應(yīng)用bbs的價(jià)值的價(jià)值 薈萃薈萃26個(gè)長(zhǎng)期試驗(yàn)，個(gè)長(zhǎng)期試驗(yàn)，24000例例 or 0.77，95 0.700.84 p0.001 提示提示mi后長(zhǎng)期應(yīng)用后長(zhǎng)期應(yīng)用bb，可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)23，且具，且具isa 或無或無isa的的bbs效果是相似的效果是相似的 (boissel jp et al: am. j. cardiol 1990:66:251260)(4) 應(yīng)重視應(yīng)重視 -阻滯劑在預(yù)防猝死中的作用阻滯劑在預(yù)防猝死中的作用 所有所有aad中只有中只有 -阻滯劑和胺碘酮降低阻滯劑和胺碘酮降低ami的死

18、亡率的死亡率(5) bbs抗室律失?？故衣墒С?專家共識(shí)專家共識(shí)) 控制與交感激活有關(guān)的室律失常，包括控制與交感激活有關(guān)的室律失常，包括 應(yīng)激誘發(fā)，應(yīng)激誘發(fā)，ami，圍手術(shù)期、，圍手術(shù)期、hf等等 多種多種 -阻滯劑證明，減少室早，抑制阻滯劑證明，減少室早，抑制vt有效有效 ami早期，靜注倍他樂克，控制室律失常早期，靜注倍他樂克，控制室律失常 i、a ami后期，應(yīng)用后期，應(yīng)用bbs，控制室律失常，控制室律失常 i、a mi，hf預(yù)防預(yù)防scd i、a (7) 預(yù)防猝死預(yù)防猝死 bbs用于多種疾病猝死的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防用于多種疾病猝死的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防 ami一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防i、ami后后hf，

19、lvsd一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防i、ami后后vt/vf復(fù)蘇后復(fù)蘇后二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防iia、chf一級(jí)、二級(jí)預(yù)防一級(jí)、二級(jí)預(yù)防i、adcm一級(jí)、二級(jí)預(yù)防一級(jí)、二級(jí)預(yù)防i、b肌橋肌橋一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防iia、clqts一級(jí)、二級(jí)預(yù)防一級(jí)、二級(jí)預(yù)防i、b兒茶酚依賴兒茶酚依賴vt一級(jí)、二級(jí)預(yù)防一級(jí)、二級(jí)預(yù)防iia、crv心肌病心肌病一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防iib、cicd植入后植入后二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防iia、c8. 類藥物對(duì)類藥物對(duì)mi心律失常和心律失常和scd的一級(jí)預(yù)防作用的一級(jí)預(yù)防作用薈萃薈萃27個(gè)個(gè)ccb臨床試驗(yàn)，臨床試驗(yàn)，21000例例 治療組治療組10797例，死亡例，死亡1013例例 對(duì)照組對(duì)照組 1084

20、7例，死亡例，死亡990例例 or1.03 95ci 0.93-1.13，p=ns具體的藥物具體的藥物 verapamil or 0.93(0.781.10，p=ns) diltiazem or 0.99(0.801.24，p=ns) dihydropyridines or 1.16(0.991.35，p=ns)可見在可見在ami后一級(jí)預(yù)防中無證據(jù)應(yīng)用后一級(jí)預(yù)防中無證據(jù)應(yīng)用ccbs (n. engl. j.med. 1998: 319: 385392)9. 非經(jīng)典非經(jīng)典aad對(duì)室律失常影響對(duì)室律失常影響(1) 經(jīng)典經(jīng)典aad指指na+、k+、ca2+通道阻滯通道阻滯 改變電生理特征，達(dá)到抗心律失常改變電生理特征，達(dá)到抗心律失常 對(duì)心律失常基質(zhì)無影響，不能根治心律失常對(duì)心律失?；|(zhì)無影響，不能根治心律失常(2) 非經(jīng)典非經(jīng)典aad指不直接改變電生理特征，能改變基質(zhì)或干預(yù)指不直接改變電生理特征，能改變基質(zhì)或干預(yù) 誘發(fā)因素，減少心律失常復(fù)發(fā)誘發(fā)因素，減少心律失常復(fù)發(fā)(3) 抗抗vt/vf模式模式 pci 心肌缺血心肌缺血 cabg mi 交感活性交感活性 bbs 溶栓溶栓 心肌病心肌病 基質(zhì)基質(zhì) 誘因誘因 ras活性活性 acei acei hf 低低k+ ar