脊柱炎癥結核腫瘤等相關疾病診斷與鑒別診斷王興義

1、電話010-80762552傳真演者主攻講演者主攻骨關節(jié)感染癥骨關節(jié)感染癥 化膿性關節(jié)炎、骨髓炎、骨結核化膿性關節(jié)炎、骨髓炎、骨結核風濕骨病風濕骨病 風濕、類風濕風濕、類風濕骨折及后遺癥骨折及后遺癥診斷骨科脊髓、脊柱的鑰匙診斷骨科脊髓、脊柱的鑰匙n最多的脊柱手術最多的脊柱手術 1.腰椎管狹窄癥；腰椎管狹窄癥； 2.腰椎間盤突出腰椎間盤突出 3.脊髓性頸椎病脊髓性頸椎病 占占80%左右左右次要的脊柱病次要的脊柱病n神經根性頸椎病神經根性頸椎病n胸部脊髓癥胸部脊髓癥n脊柱變形脊柱變形n外傷外傷n脊髓和脊柱腫瘤脊髓和脊柱腫瘤次要而常見的疾病次要

2、而常見的疾病n一般的診所及醫(yī)院門診的患者，多是慢一般的診所及醫(yī)院門診的患者，多是慢性腰腿疼性腰腿疼n而不是以上所說的主要的或次要的疾病而不是以上所說的主要的或次要的疾病步態(tài)和坐姿步態(tài)和坐姿n從入室到坐椅子到脫衣解扣詳細觀察從入室到坐椅子到脫衣解扣詳細觀察病人的樣子。病人的樣子。患者的主要癥狀患者的主要癥狀n驅干疼（背疼）驅干疼（背疼）n向四肢放射疼或四肢麻痹向四肢放射疼或四肢麻痹n四肢肌力低下或痙攣性運動障礙四肢肌力低下或痙攣性運動障礙n脊柱變形脊柱變形n根據(jù)以上進行鑒別診斷根據(jù)以上進行鑒別診斷驅干疼痛驅干疼痛n疼痛的發(fā)生率：腰疼、脖子疼、胸背疼痛的發(fā)生率：腰疼、脖子疼、胸背疼、骶髂關節(jié)疼；疼

3、、骶髂關節(jié)疼；n持續(xù)性疼痛：骨樣骨瘤，夜間疼嚴重；持續(xù)性疼痛：骨樣骨瘤，夜間疼嚴重；頸椎疼頸椎疼n頸椎疼不限于頸部，而頭疼、肩胛部頸椎疼不限于頸部，而頭疼、肩胛部疼都疼都 會發(fā)生；會發(fā)生；n急性疼痛，也有慢性疼痛；急性疼痛，也有慢性疼痛；頸椎疼常見的疾病頸椎疼常見的疾病n急性頸椎疼見于急性頸椎疼見于 1.癌轉移；癌轉移； 2.化膿性頸椎炎；化膿性頸椎炎； 3.環(huán)軸關節(jié)脫位、半脫位；環(huán)軸關節(jié)脫位、半脫位；n脊髓性頸椎病脊髓性頸椎病n亞急性、潛延性化膿性脊柱炎、骨髓炎亞急性、潛延性化膿性脊柱炎、骨髓炎n骨刺骨刺胸背疼胸背疼n上胸椎到胸腰椎慢性疼痛多；上胸椎到胸腰椎慢性疼痛多；n即使平臥也不能翻身，

4、首先考慮癌轉移；即使平臥也不能翻身，首先考慮癌轉移；n化膿性脊椎炎；化膿性脊椎炎；n骨質疏松癥；骨質疏松癥；n脊柱結核；脊柱結核；腰疼腰疼n動也不敢動的腰疼，多見腰扭傷；動也不敢動的腰疼，多見腰扭傷；n癌轉移，化膿性脊椎炎鑒別；癌轉移，化膿性脊椎炎鑒別；n馬尾腫瘤，疼痛也很厲害，夜間疼；馬尾腫瘤，疼痛也很厲害，夜間疼；n慢性的腰疼：脊椎退變、脊椎分裂癥、慢性的腰疼：脊椎退變、脊椎分裂癥、脊椎滑脫癥；脊椎滑脫癥；n骨刺；骨刺；骶髂關節(jié)疼骶髂關節(jié)疼n銳疼和鈍疼，多見骶髂關節(jié)炎；銳疼和鈍疼，多見骶髂關節(jié)炎；n骶髂關節(jié)化膿；骶髂關節(jié)化膿；n骶髂關節(jié)結核；骶髂關節(jié)結核；n骶髂關節(jié)腫瘤；骶髂關節(jié)腫瘤；四肢

5、放射痛、麻痹四肢放射痛、麻痹n上肢的放射痛是根型頸椎病特癥；上肢的放射痛是根型頸椎病特癥；n長期患病會引起手麻痹；長期患病會引起手麻痹；n有時會有閃電式的疼痛；有時會有閃電式的疼痛；n下肢的放射痛首先會腰間盤突出，癥下肢的放射痛首先會腰間盤突出，癥狀典型；狀典型；四肢的放射痛、麻痹四肢的放射痛、麻痹n手指的麻痹是頸椎病的初發(fā)癥狀；手指的麻痹是頸椎病的初發(fā)癥狀；n居限于手指或者靠近手指的關節(jié)，運動居限于手指或者靠近手指的關節(jié)，運動不靈活，步行障礙，基本考慮頸椎??；不靈活，步行障礙，基本考慮頸椎??；腰椎管狹窄癥腰椎管狹窄癥n步行而出現(xiàn)的麻痹是腰椎管狹窄癥；步行而出現(xiàn)的麻痹是腰椎管狹窄癥；n彎腰麻痹

6、減輕，診斷大致沒問題；彎腰麻痹減輕，診斷大致沒問題；n馬尾型會陰部麻痹有灼熱感；馬尾型會陰部麻痹有灼熱感；n男性伴隨著步行會有間歇性持續(xù)性勃起；男性伴隨著步行會有間歇性持續(xù)性勃起；胸椎黃韌帶肥厚胸椎黃韌帶肥厚n最早發(fā)生的是足尖部的麻痹最早發(fā)生的是足尖部的麻痹四肢運動障礙四肢運動障礙n上肢筋力底下上肢筋力底下n上肢偏側性筋力底下是椎間盤突出，上肢偏側性筋力底下是椎間盤突出，頸椎病，骨髓壓迫；頸椎病，骨髓壓迫；n其它：脊髓腫瘤、胸廓出口綜合癥，其它：脊髓腫瘤、胸廓出口綜合癥，腕關節(jié)綜合癥；腕關節(jié)綜合癥；n下肢筋力底下下肢筋力底下n腰間盤突出腰間盤突出n椎管兒狹窄椎管兒狹窄 兩下肢急速完全麻痹兩下肢

7、急速完全麻痹 會陰知覺障礙會陰知覺障礙 膀胱直腸障礙膀胱直腸障礙胸椎脊髓腫瘤也會出現(xiàn)胸椎脊髓腫瘤也會出現(xiàn)四肢運動障礙四肢運動障礙馬尾癥候群，必馬尾癥候群，必須緊急手術。須緊急手術。脊椎變形脊椎變形n小兒頸椎小兒頸椎krippel-feilkrippel-feil癥候群；癥候群；n胸腰椎后彎、后側彎、脊椎滑脫等；胸腰椎后彎、后側彎、脊椎滑脫等；n高齡者骨質疏松癥；高齡者骨質疏松癥；高位診斷高位診斷n根據(jù)疼痛、變形、運動受限、壓疼推測；根據(jù)疼痛、變形、運動受限、壓疼推測；n如果有神經癥狀，根據(jù)放射部位、肌力、如果有神經癥狀，根據(jù)放射部位、肌力、腱反射推測；腱反射推測；n病理反射；病理反射；畫像診斷

8、畫像診斷nx線診斷線診斷nct診斷診斷nmri診斷診斷n造影造影化膿性脊椎炎化膿性脊椎炎疾病的概念疾病的概念n好發(fā)于中年；好發(fā)于中年；n多見于胸腰部；多見于胸腰部；n大多數(shù)血性感染，少數(shù)是醫(yī)源性椎間盤炎；大多數(shù)血性感染，少數(shù)是醫(yī)源性椎間盤炎；n革蘭氏陽性菌占革蘭氏陽性菌占60-70%，mssa占占50%；n大腸桿菌和綠膿菌也有；大腸桿菌和綠膿菌也有；n高齡免疫功能低下的糖尿病患者有增多；高齡免疫功能低下的糖尿病患者有增多；臨床癥狀臨床癥狀n急烈劇痛、高燒，持續(xù)熱；急烈劇痛、高燒，持續(xù)熱；n壓疼；壓疼；n神經麻痹；神經麻痹；問診問診n病史追問；病史追問；n糖尿病患者癥狀隱蔽；糖尿病患者癥狀隱蔽；

9、n尿路感染；尿路感染；必要的檢查必要的檢查nx線線nctnmrin骨掃描骨掃描x x線檢查線檢查n發(fā)病發(fā)病2-3周椎間隙狹小，椎體邊緣硬化，反周椎間隙狹小，椎體邊緣硬化，反應性骨增生，椎體破壞，骨刺，最終骨性應性骨增生，椎體破壞，骨刺，最終骨性融合。融合。ctct像像n椎體的破壞和反應性骨硬化；椎體的破壞和反應性骨硬化；mrimri像像nt1t1低信號；低信號；nt2t2高信號；高信號；骨掃描骨掃描血液化驗血液化驗n白蛋球增加，核左移；白蛋球增加，核左移；n血沉中等度增高血沉中等度增高50-10050-100；ncrpcrp高；高；n細菌培養(yǎng)：血和膿；細菌培養(yǎng)：血和膿；鑒別診斷鑒別診斷n脊柱結

10、核；脊柱結核；n癌轉移；癌轉移；n原發(fā)性脊椎腫瘤；原發(fā)性脊椎腫瘤；n骨質疏松癥；骨質疏松癥；n多發(fā)性骨髓瘤；多發(fā)性骨髓瘤；n惡性淋巴瘤；惡性淋巴瘤；慢性化膿性脊椎炎慢性化膿性脊椎炎n多見于高齡糖尿病、免疫功能低下的人；多見于高齡糖尿病、免疫功能低下的人；n長期服用激素的人；長期服用激素的人；n革蘭氏陽性菌少，陰性菌多；革蘭氏陽性菌少，陰性菌多；n真菌引起的脊椎炎也有；真菌引起的脊椎炎也有；臨床癥狀臨床癥狀n發(fā)燒、微燒；發(fā)燒、微燒；n背疼、輕度、慢性疼；背疼、輕度、慢性疼；n壓痛也輕微；壓痛也輕微；n少見一開始就麻痹；少見一開始就麻痹；必要的檢查必要的檢查nx線檢查：多見椎間盤狹小線檢查：多見椎

11、間盤狹小 ，椎體破壞，椎體破壞，反應性骨硬化，骨刺形成；反應性骨硬化，骨刺形成；nct檢查：椎體破壞，反應性骨硬化；檢查：椎體破壞，反應性骨硬化；nmri檢查：檢查：t1是低信號或是等信號，是低信號或是等信號，t2是是高信號，有時有混合信號；高信號，有時有混合信號；n血液檢查：白細胞增大，血液檢查：白細胞增大，crp升高；升高；應該鑒別的疾病應該鑒別的疾病n與急性化膿性脊椎炎相同；與急性化膿性脊椎炎相同；n結核結核n原發(fā)性腫瘤原發(fā)性腫瘤n癌轉移癌轉移n多發(fā)性骨髓瘤；多發(fā)性骨髓瘤；n骨質疏松癥骨質疏松癥脊柱結核的概念脊柱結核的概念n脊柱結核都由肺結核引起，少見的有泌尿系脊柱結核都由肺結核引起，少

12、見的有泌尿系感染源引起；感染源引起；n椎體有多發(fā)病灶；椎體有多發(fā)病灶；n部位順序：腰椎、胸椎、胸腰椎、腰胝椎、部位順序：腰椎、胸椎、胸腰椎、腰胝椎、頸椎、頸胸椎；頸椎、頸胸椎；n頸椎的破壞，多發(fā)生在結近椎間盤的邊緣；頸椎的破壞，多發(fā)生在結近椎間盤的邊緣；n病灶發(fā)生在椎體內的也有；病灶發(fā)生在椎體內的也有；x x線檢查線檢查n椎體的破壞呈波浪狀，是典型癥狀；椎體的破壞呈波浪狀，是典型癥狀；n有肉芽、膿；有肉芽、膿；n椎體有壓縮、楔形變，有駝背；椎體有壓縮、楔形變，有駝背；n有流注膿瘍；有流注膿瘍；n有瘺孔；有瘺孔；神經障礙神經障礙n脊柱結核有神經脊髓障礙；脊柱結核有神經脊髓障礙；n肉芽、膿腫、死骨

13、壓迫脊髓；肉芽、膿腫、死骨壓迫脊髓；n沒有骨破壞、畸形，也會引起椎管內高壓，沒有骨破壞、畸形，也會引起椎管內高壓，出現(xiàn)癱瘓；出現(xiàn)癱瘓；發(fā)病率發(fā)病率n近來有升高的趨勢；近來有升高的趨勢；n高齡患者多；高齡患者多；臨床癥狀臨床癥狀n疼痛；疼痛；n脊柱不舒服；脊柱不舒服；n脊柱變形；脊柱變形；n麻痹；麻痹；問診應注意的問題問診應注意的問題n初發(fā)癥狀及時間：急？慢？不知不覺？初發(fā)癥狀及時間：急？慢？不知不覺？n有無麻痹？（步行狀態(tài)、下肢麻痹、肌力有無麻痹？（步行狀態(tài)、下肢麻痹、肌力減退、知覺減退、排尿障礙、跛行）減退、知覺減退、排尿障礙、跛行）血液檢查血液檢查n血液化驗：血沉、白血球、血液化驗：血沉、

14、白血球、crpcrp，中等度高，中等度高n血沉是判斷的重要標準；血沉是判斷的重要標準；痰化驗痰化驗n痰化驗多半陽性痰化驗多半陽性結核菌試驗結核菌試驗n多半強陰性多半強陰性x x線檢查線檢查n初期：椎間盤狹小，椎邊緣不整；初期：椎間盤狹小，椎邊緣不整；n進行期：進行期： 缺乏新生骨的骨破壞，空洞、空洞有島狀死骨；缺乏新生骨的骨破壞，空洞、空洞有島狀死骨； 椎體楔形變；椎體楔形變； 椎旁膿腫；椎旁膿腫；n修復期：椎體的骨刺，骨橋形成；修復期：椎體的骨刺，骨橋形成；ctct檢查檢查n椎體骨破壞；椎體骨破壞；n死骨；死骨；n膿腫膿腫mrimri檢查檢查nt2t2增強像，硬膜管、脊髓、馬尾的形態(tài)能增強像

15、，硬膜管、脊髓、馬尾的形態(tài)能夠很清楚的描繪；夠很清楚的描繪；n有麻痹時，脊椎管受壓可清楚描繪；有麻痹時，脊椎管受壓可清楚描繪；鑒別診斷鑒別診斷n化膿性脊椎炎化膿性脊椎炎n原發(fā)性脊椎腫瘤；原發(fā)性脊椎腫瘤；n轉移性脊椎腫瘤；轉移性脊椎腫瘤；n破壞性脊椎關節(jié)?。ㄍ肝螅┢茐男约棺店P節(jié)?。ㄍ肝螅┰l(fā)性脊椎腫瘤概況原發(fā)性脊椎腫瘤概況n日本全國骨腫瘤表中：日本全國骨腫瘤表中： 原發(fā)性骨腫瘤是原發(fā)性骨腫瘤是1085例，例， 其中發(fā)生在脊柱是其中發(fā)生在脊柱是60例；例； 60例中頸椎例中頸椎6例，胸椎例，胸椎17例，腰椎例，腰椎6例，骶例，骶椎椎31例；例； 60例中良性的例中良性的21例，例，9例是骨巨細

16、胞瘤；例是骨巨細胞瘤；臨床癥狀臨床癥狀n疼痛；疼痛；n偶爾偶爾x線、線、ct能發(fā)現(xiàn)腫瘤；能發(fā)現(xiàn)腫瘤；n疼痛特點：持續(xù)性、進行性，即使安靜也不能減輕；疼痛特點：持續(xù)性、進行性，即使安靜也不能減輕；n夜間疼痛像骨樣骨瘤，骨母細胞瘤等，阿斯林有效；夜間疼痛像骨樣骨瘤，骨母細胞瘤等，阿斯林有效；n腫瘤增大，破壞椎骨，侵入神經引起截癱；腫瘤增大，破壞椎骨，侵入神經引起截癱；年齡與部位年齡與部位n骨肉瘤、骨肉瘤、ewing瘤青年多；瘤青年多；n中老年軟骨肉瘤多；中老年軟骨肉瘤多；n惡性腫瘤多發(fā)生在椎體前方；惡性腫瘤多發(fā)生在椎體前方；n良性腫瘤多發(fā)生在椎體后方；良性腫瘤多發(fā)生在椎體后方；n脊索瘤多發(fā)生在骶骨

17、和上頸椎；脊索瘤多發(fā)生在骶骨和上頸椎；問診問診n疼痛的有無；疼痛的有無；n發(fā)病的情況；發(fā)病的情況；n時間的變化；時間的變化；n姿勢的變化；姿勢的變化；n神經麻痹；神經麻痹；n膀光障礙膀光障礙n繼往惡性腫瘤的歷史；繼往惡性腫瘤的歷史；必要的檢查及其所見必要的檢查及其所見n背部正中的壓痛及叩擊疼是重要的證據(jù)；背部正中的壓痛及叩擊疼是重要的證據(jù)；n以叩擊疼或壓痛點為中心進行以叩擊疼或壓痛點為中心進行x線檢查或斷線檢查或斷層檢查；層檢查；常見的常見的x x線發(fā)現(xiàn)線發(fā)現(xiàn)n骨硬化：多見骨肉瘤、骨樣骨瘤、骨母細胞瘤；骨硬化：多見骨肉瘤、骨樣骨瘤、骨母細胞瘤；n骨溶解：多為骨髓瘤、骨巨細胞瘤、骨溶解：多為骨髓

18、瘤、骨巨細胞瘤、ewing瘤；瘤；n以上二者混合，多見骨肉瘤。以上二者混合，多見骨肉瘤。n骨小梁菲?。憾嘁娧芰觥盒粤馨土?、骨髓瘤；骨小梁菲?。憾嘁娧芰?、惡性淋巴瘤、骨髓瘤；n椎體膨脹：骨巨細胞瘤，動脈瘤樣骨膿腫椎體膨脹：骨巨細胞瘤，動脈瘤樣骨膿腫n椎體的壓縮：嗜酸性肉芽腫、骨髓瘤。椎體的壓縮：嗜酸性肉芽腫、骨髓瘤。n脊柱傍類：骨巨細胞瘤、軟骨肉瘤。脊柱傍類：骨巨細胞瘤、軟骨肉瘤。ct檢查檢查n骨皮質的變化，腫瘤內骨化或鈣化；骨皮質的變化，腫瘤內骨化或鈣化；nx線檢查，有骨皮質破壞時，線檢查，有骨皮質破壞時，ct仍然會發(fā)仍然會發(fā)現(xiàn)有一個骨包殼，這是一個特點；現(xiàn)有一個骨包殼，這是一個特點；n

19、ct造影像能夠了解腫瘤的血供特點；造影像能夠了解腫瘤的血供特點；mrimri檢查檢查n對各種脊椎病，尤其是腫瘤的檢查，是最對各種脊椎病，尤其是腫瘤的檢查，是最優(yōu)秀的檢查，應當充分利用。優(yōu)秀的檢查，應當充分利用。骨掃描骨掃描n調查多發(fā)性病灶，十分有用，是最常用的調查多發(fā)性病灶，十分有用，是最常用的方法。方法。血液檢查血液檢查n主要是和炎癥疾病相鑒別；主要是和炎癥疾病相鑒別；n化膿性、結核性脊椎炎，血沉，化膿性、結核性脊椎炎，血沉，crp多半多半增高；增高；newing瘤多半有血像增高；瘤多半有血像增高；n多發(fā)性骨髓瘤有多發(fā)性骨髓瘤有bence jones蛋白增加；蛋白增加；鑒別診斷鑒別診斷n脊椎

20、有破壞性病變脊椎有破壞性病變x線表現(xiàn)時：線表現(xiàn)時：n1.脊椎腫瘤，原發(fā)性或轉移性；脊椎腫瘤，原發(fā)性或轉移性；n2.化膿性、結核性脊椎炎、骨質疏松癥；化膿性、結核性脊椎炎、骨質疏松癥；n3.脊椎腫瘤、骨質疏松癥、椎間盤完好；脊椎腫瘤、骨質疏松癥、椎間盤完好；n4.結核、化膿性脊柱炎、椎間盤變??；結核、化膿性脊柱炎、椎間盤變??；n5.多發(fā)性骨髓瘤，常常會有病理骨折，骨質多發(fā)性骨髓瘤，常常會有病理骨折，骨質疏松癥；疏松癥；轉移性脊椎腫瘤轉移性脊椎腫瘤n惡性腫瘤最常轉移的是脊椎；惡性腫瘤最常轉移的是脊椎；n癌癥壽命延長，脊椎轉移腫瘤，越來越多；癌癥壽命延長，脊椎轉移腫瘤，越來越多；n原發(fā)灶：鼻炎癌、肺

21、癌、肝臟、胃、腸道原發(fā)灶：鼻炎癌、肺癌、肝臟、胃、腸道及泌尿系、前列腺；及泌尿系、前列腺；轉移的部位轉移的部位1.脊柱結核脊柱結核2.化膿性脊椎炎化膿性脊椎炎3.類風濕和強脊炎類風濕和強脊炎4.各種轉移癌各種轉移癌5.骨質疏松癥骨質疏松癥脊柱結核初期表現(xiàn)脊柱結核初期表現(xiàn)圖圖1，僅僅有第，僅僅有第3、4脊間隙變小脊間隙變小,第四椎體前緣不規(guī)則，第四椎體前緣不規(guī)則，圖圖2，椎間隙狹窄較明顯，第，椎間隙狹窄較明顯，第4椎體前緣輕度的骨破壞，椎體前緣骨吸收；椎體前緣輕度的骨破壞，椎體前緣骨吸收；圖圖3，骨吸收加重，第，骨吸收加重，第4椎體上緣有明顯的骨破壞，椎體上緣有明顯的骨破壞，脊柱結核的寒性膿腫呈

22、脊柱結核的寒性膿腫呈紡錘樣。紡錘樣?；撔约怪讻]有紡錘化膿性脊柱炎沒有紡錘樣膿腫。樣膿腫。腰大肌的起止和膿腫流注關系腰大肌的起止和膿腫流注關系a.腰大肌的起止，腰大肌的起止，b膿腫的種類：膿腫的種類：1.髂窩膿腫；髂窩膿腫；2.腹股溝膿腫；腹股溝膿腫；3.臀部膿腫臀部膿腫1ab23圖圖1圖圖2圖圖1,胸胸10、11椎間隙狹椎間隙狹窄，椎體上下緣不規(guī)則，窄，椎體上下緣不規(guī)則，有骨吸收和骨破壞，邊有骨吸收和骨破壞，邊緣部骨硬化。緣部骨硬化。圖圖2，胸，胸10、11椎間隙消椎間隙消失，兩椎體骨融合成為失，兩椎體骨融合成為塊椎，所謂的結核治愈塊椎，所謂的結核治愈癥象。癥象。胸椎結核及治愈胸椎結核及治愈x x線線圖圖1，2腰椎顯著的骨破壞。腰椎顯著的骨破壞。圖圖3，骨掃描以第，骨掃描以第5腰椎為中心，有核素聚集。腰椎為中心，有核素聚集。圖圖1圖圖2圖圖3圖圖4圖圖4，在腰胝部有半圓形的陰影。，在腰胝部有半圓形的陰影。第第3腰椎棘突骨膿結，腰椎棘突骨膿結，2、3腰椎間隙狹窄。腰椎間隙狹窄。腰椎間結核腰椎間結核脊柱結核的脊柱結核的x x線分類線分類椎