血脂異常簡(jiǎn)介

1、血血 脂脂 異異 常常 西鄉(xiāng)社管中心 劉俊超v全套的空腹后血脂監(jiān)測(cè)vldl-c與非hdl-c可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，而被認(rèn)定為治療目標(biāo)v目前，主要治療目標(biāo)為降低ldl-cvhdl可以抗動(dòng)脈粥樣硬化形成，當(dāng)hdl低于男40mg/dl、女50mg/dl就要使用藥物提高h(yuǎn)dl水平v任何針對(duì)血脂異常的藥物治療必須配合生活方式的改變v單位換算：mgdl mmoll（tc/ldl0.0259 tg0.0115 hld0.025）血脂異常血脂異常-重點(diǎn)重點(diǎn)膽固醇的作用v膽固醇為一種重要的物質(zhì)v調(diào)節(jié)細(xì)胞質(zhì)膜的流動(dòng)性v類固醇合成器用來生物合成激素的底物v血清膽固醇升高冠脈疾?。╟ad）發(fā)生率升高血脂異常血脂異常-認(rèn)

2、識(shí)膽固醇認(rèn)識(shí)膽固醇膽固醇的成分-低密度脂蛋白（ldl）v運(yùn)輸膽固醇至外周組織及血管壁v其可以穿過血管內(nèi)皮屏障從而引起動(dòng)脈粥樣硬化，其血中水平越高，動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性越高血脂異常血脂異常-認(rèn)識(shí)膽固醇認(rèn)識(shí)膽固醇膽固醇的成分-高密度脂蛋白（hdl）v“反向膽固醇運(yùn)輸”hdl能夠從巨噬細(xì)胞中將多余的膽固醇“榨取”出來并送至肝臟以膽鹽方式排出體外v高于60mg/dl認(rèn)為是負(fù)性危險(xiǎn)因素v抗動(dòng)脈粥樣硬化v降低cad風(fēng)險(xiǎn)血脂異常血脂異常-認(rèn)識(shí)膽固醇認(rèn)識(shí)膽固醇膽固醇的成分-甘油三脂（tg）v飲食中脂肪以tg形式存在，吸收后以乳糜微粒循環(huán)于血中，餐后大約12小時(shí)后從血中消除，血tg恢復(fù)到原有水平；tg以極低密度

3、脂蛋白循環(huán)于血中，極低密度脂蛋白如轉(zhuǎn)變?yōu)樾《旅艿牡兔芏戎鞍讋t致動(dòng)脈粥樣硬化的能力增高，血tg2mmol/l（176mg/dl）并伴有l(wèi)dl-c高或hdl-c低則冠心病危險(xiǎn)性增加。血脂異常血脂異常-認(rèn)識(shí)膽固醇認(rèn)識(shí)膽固醇原發(fā)性/繼發(fā)性v原發(fā)性高脂血癥：包括家族性高甘油三酯血癥，家族性型高脂蛋白血癥，家族性高膽固醇血癥；家族性脂蛋白酶缺乏癥；多脂蛋白型高脂血癥等v繼發(fā)性高脂血癥：包括糖尿病高脂血癥；甲狀腺功能減低；急、慢性腎功衰竭；腎病綜合癥；藥物性高脂血癥 血脂異常血脂異常-分類分類血脂檢查的對(duì)象v冠心病、腦血管病、周圍動(dòng)脈粥樣硬化者v高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者v冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化家族史v

4、黃瘤或黃疣者v家族性高脂血癥者v40歲以上男性、絕經(jīng)期后的女性血脂異常血脂異常-分類分類血脂異常血脂異常-危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估/治療目標(biāo)治療目標(biāo)*cad同等危險(xiǎn)因素：糖尿病、外周血管疾病、嚴(yán)重頸動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤極高危人群：近期急性冠脈綜合征、糖尿病控制不佳同時(shí)具有其他多種危險(xiǎn)因素血脂異常血脂異常-危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估/ /治療目標(biāo)治療目標(biāo)冠脈疾病10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：http：//guidelines/cholesterolatp risk estimator - 2000ver.xls血脂控制目標(biāo)v理想的ldl100mg/dlvhdl 40mg/dl為

5、一類cad的危險(xiǎn)因素v首要治療ldl，tg200mg/dl次要治療目標(biāo)即降低非hdl，目標(biāo)值為ldl目標(biāo)加30mg/dlvhdl水平：男性40mg/dl女性50mg/dl血脂異常血脂異常-危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估/治療目標(biāo)治療目標(biāo)治療性生活方式改變v戒煙v膽固醇攝入200mg/dv減少飽和脂肪酸增加不飽和脂肪酸攝入ldlv適當(dāng)攝入黏性纖維/植物固烷醇膽固醇吸收v體育鍛煉20-30分鐘/天 至少5次/周血脂異常血脂異常-非藥物干預(yù)非藥物干預(yù)他汀類（hmg-coa還原酶抑制劑）v降低hdl效果顯著v降低tg10-25%v提升hld2-14%（增加阿托伐他汀不升反降）v量效關(guān)系“6原則” 劑量加倍l

6、dl水平下降6%血脂異常血脂異常-藥物干預(yù)藥物干預(yù)他汀類-品種/用法v 品 種 降ldl能力 用 法v瑞舒伐他汀 45-63% 5-40mg/d qdv阿托伐他汀 26-60% 10-80mg/d qdv辛伐他汀 26-47% 10-80mg/d qnv洛伐他汀 21-42% 10-80mg/d qnv氟伐他汀 22-36% 10-20mg/d qnv普伐他汀 22-34% 10-80mg/d qn血脂異常血脂異常-藥物干預(yù)藥物干預(yù)他汀類-禁忌/副作用v禁用：抑制細(xì)胞色素p450活性的藥物（大環(huán)內(nèi)酯類、三唑類酮康唑等、環(huán)孢素、hiv蛋白酶抑制劑、奈法唑酮、大量柚子汁0.94l/d）v胺碘酮或維

7、拉帕米治療時(shí)辛伐他汀劑量不超過20mg/dlv肝毒性（alt正常值3倍）風(fēng)險(xiǎn)1%、橫紋肌溶解（ck 正常值10倍）風(fēng)險(xiǎn)0.1%v治療前檢查肝功，治療后4-6周復(fù)查肝功血脂異常血脂異常-藥物干預(yù)藥物干預(yù)依替米貝v膽固醇吸收抑制劑v10mg/d降低ldl20-25%、降低tg8%、提高h(yuǎn)dl4%v代謝肝腸循環(huán)不影響其他脂類衍生物的吸收v無明顯毒副作用v與他汀類合用安全且減少了他汀類藥物劑量的增加血脂異常血脂異常-藥物干預(yù)藥物干預(yù)膽汁酸結(jié)合樹脂v口服陰離子交換樹脂v最大劑量降低ldl15-30%、升高h(yuǎn)dl3-5%v升高tg，禁用于tg高于400mg/dl患者v考來烯胺4-24g 2-3/d 考來替

8、泊5-30g 2-3/d考來維侖1.25g 2-3/dv便秘/腹脹-增加飲水和可溶性膳食纖維v易結(jié)合帶負(fù)電荷分子間隔1-4h（華法林、苯巴比妥、噻嗪類利尿劑、洋地黃等）血脂異常血脂異常-藥物干預(yù)藥物干預(yù)苯氧芳酸類（貝特類）v降低tg25-50%、提高h(yuǎn)dl10-20%v適應(yīng)癥：低hdl和高tgv吉非貝齊600mg bid 非諾貝特54mg/160mg/dv吉非貝齊與他汀類聯(lián)合應(yīng)用增加副作用發(fā)生率v非諾貝特與他汀類聯(lián)合應(yīng)用安全v毒副作用肌病/肝毒性/膽石癥/凝血時(shí)間延長(zhǎng)valt治療后6-12周 每年檢測(cè)2次血脂異常血脂異常-藥物干預(yù)藥物干預(yù)魚油v降低tg20-30% v嚴(yán)重高tg病例（tg500

9、mg/dl）降低tg50%v聯(lián)合他汀類cad風(fēng)險(xiǎn)下降19%血脂異常血脂異常-藥物干預(yù)藥物干預(yù)煙酸vb族維生素阻斷肝細(xì)胞對(duì)hdl的攝取和代謝v煙酸緩釋片500-2000mg/d 降低ldl3-16% 降低tg5-32% 升高h(yuǎn)dl10-24%v適用于低hdlv不良反應(yīng)：皮膚潮紅（前列腺素介導(dǎo)）治療為提前1h阿司匹林325mg/2-3h內(nèi)限制脂肪攝入，還存在胃脹氣、皮膚瘙癢等血脂異常血脂異常-藥物干預(yù)藥物干預(yù)藥物選擇v降低ldl-他汀類v降低tg-苯氧芳酸類（貝特類）v提高h(yuǎn)dl-煙酸v降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)-魚油v聯(lián)合用藥：他汀類+苯氧芳酸類/煙酸/依替米貝、苯氧芳酸類+煙酸、血脂異常血脂異常-治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)潛在危險(xiǎn)v肝毒性、肌病v他汀類/苯氧芳酸類一過性alt大于3倍停藥、3倍以內(nèi)繼續(xù)監(jiān)測(cè)（建議停藥）v他汀類/苯氧芳酸類聯(lián)用：危險(xiǎn)：他汀類吉非貝齊 安全：他汀類+非諾貝特/諾貝特酸v肌痛進(jìn)行加重 ck升高10倍以上停藥轉(zhuǎn)診醫(yī)院進(jìn)一步治療血脂異常血脂異常-治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)v飲食與非調(diào)脂藥治療：3-6月復(fù)查血脂水平，如能達(dá)到要求即繼續(xù)治療，但仍每6月至1年復(fù)查，如持