健康評估本科課件護理診斷健康評估

1、內(nèi)容內(nèi)容第一節(jié) 護理診斷的概念案例案例91：男性，65歲。慢性咳嗽、咳痰20多年，近8年來出現(xiàn)活動后氣促，5天前受涼后發(fā)熱、咳嗽、咳大量黏液膿痰且不易咳出，氣急，口唇發(fā)紺。吸煙史30余年。體檢：t38.2，p110次/分，r26次/分，bp135/87mmhg。神志清楚，桶狀胸，兩側(cè)語顫減弱，叩診過清音，聽診兩肺散在干濕啰音。心率110次分，律齊。肝脾未觸及。下肢水腫（）。血wbc 12109/l，中性粒細胞0.85。醫(yī)療診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作期、阻塞性肺氣腫。護理診斷：（1）氣體交換功能受損：肺通氣、換氣功能障礙有關(guān)。（2）體溫過高：與支氣管、肺部感染有關(guān)。（3）清理呼吸道無效：與痰量粘

2、稠不易咳出有關(guān)。（4）知識缺乏：缺乏慢性支氣管炎的防治知識。第 節(jié)第一節(jié) 護理診斷的概念問題思考：問題思考： 通過分析該病例說明醫(yī)療診斷與護理診斷的不同點。 第 節(jié)一、護理診斷的發(fā)展5050年代：出現(xiàn)護理診斷一詞年代：出現(xiàn)護理診斷一詞7373年：成立全美護理理診斷分類小組年：成立全美護理理診斷分類小組8282年：北美護理診斷協(xié)會（年：北美護理診斷協(xié)會（nandananda）成立）成立第 節(jié)north american north american nursing diagnosis nursing diagnosis associationassociation nanda1996年將護理診斷

3、定義為：第 節(jié)二、護理診斷的定義 三、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別診斷的側(cè)重點 診斷者診斷對象服務(wù)手段醫(yī)療診斷健康狀態(tài)及疾病的本質(zhì)醫(yī)師個體醫(yī)療護理診斷健康問題的反應(yīng) 護士護理第 節(jié) 案例91護理分析：三、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別第 節(jié) 案例91護理分析：三、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別第 節(jié) 案例91護理分析：三、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別第 節(jié)第 節(jié)第二節(jié) 護理診斷的分類一、字母順序排列法一、字母順序排列法二、人類反應(yīng)形態(tài)分類法二、人類反應(yīng)形態(tài)分類法北美護理診斷協(xié)會（北美護理診斷協(xié)會（nandananda）制定的以）制定的以“人的人的9 9個反應(yīng)個反應(yīng)形態(tài)形態(tài)”的護理診斷分類法的護理診斷分類法三、功能

4、性健康形態(tài)分類法（三、功能性健康形態(tài)分類法（fhpsfhps）戈登（戈登（gordon)gordon)的的1111種功能性健康形態(tài)種功能性健康形態(tài)四、多軸系健康型態(tài)分類四、多軸系健康型態(tài)分類第 節(jié)二、二、nandananda的的9 9個人類反應(yīng)形態(tài)個人類反應(yīng)形態(tài)1 1、交換（、交換（exchangingexchanging）: :相互的施與受相互的施與受2 2、溝通、溝通(communicating):(communicating):傳遞思想、情感和信息傳遞思想、情感和信息3 3、關(guān)系、關(guān)系(relating):(relating):建立相互聯(lián)系（人際、社會）建立相互聯(lián)系（人際、社會）4 4、

5、價值、價值(valuing):(valuing):相關(guān)的價值賦予相關(guān)的價值賦予第 節(jié)二、二、nandananda的的9 9個人類反應(yīng)形態(tài)個人類反應(yīng)形態(tài)5 5、選擇、選擇(choosing):(choosing):各種可能性的選擇各種可能性的選擇6 6、移動、移動(moving):(moving):進行、停止活動等進行、停止活動等7 7、感知、感知(perceiving):(perceiving):接受信息接受信息8 8、知識、知識(knowing):(knowing):信息的理解信息的理解9 9、感覺、感覺(feeling):(feeling):信息的主觀認知信息的主觀認知第 節(jié)三、功能性健康

6、形態(tài)分類法（三、功能性健康形態(tài)分類法（fhpsfhps）如：成長發(fā)展改變、保持健康能力改變、不合作、有受傷的危險第 節(jié)三、功能性健康形態(tài)分類法（三、功能性健康形態(tài)分類法（fhpsfhps）如：便秘、結(jié)腸性便秘、感知性便秘、腹瀉、排便失禁、排尿異常、壓迫性尿失禁等第 節(jié)三、功能性健康形態(tài)分類法（三、功能性健康形態(tài)分類法（fhpsfhps）如：疼痛、慢性疼痛、急性意識障礙、抉擇沖突、反射失調(diào)等第 節(jié)三、功能性健康形態(tài)分類法（三、功能性健康形態(tài)分類法（fhpsfhps）如：性功能障礙、性生活型態(tài)改變第 節(jié)第三節(jié)第三節(jié) 護理診斷的構(gòu)成護理診斷的構(gòu)成 第 節(jié)一、名稱二、定義三、診斷依據(jù)四、相關(guān)因素第三節(jié)

7、第三節(jié) 護理診斷的構(gòu)成護理診斷的構(gòu)成 第 節(jié)名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素現(xiàn)存的有危險的 危險因素健康的可能的懷疑因素綜合的一、名稱第 節(jié) 有關(guān)被評估者對健康狀態(tài)或疾病的反應(yīng)的概括性描述。 分類：二、定義第 節(jié) 對護理診斷的一種清晰、精確的描述 以此與其他護理診斷相區(qū)別 舉例：個體處于在腹壓增加時即能排出少于50ml尿液的狀態(tài)個體處于持續(xù)的、不能預(yù)測的排尿狀態(tài)三、診斷依據(jù)第 節(jié) 指護理診斷的臨床判斷標準 癥狀/體征/病史/危險因素 類型： 必要依據(jù) 必須具備 主要依據(jù) 80%-100%具備 次要依據(jù) 50%-70%具備三、診斷依據(jù)第 節(jié)舉例：腹瀉主要依據(jù)：1排便次數(shù)、量增加，形狀呈水樣或松散便，每日

8、在三次以上（必要依據(jù)）；2腹部疼痛。次要依據(jù)：1食欲下降；2惡心、腹部不適；3體重下降。四、相關(guān)因素第 節(jié) 促成護理診斷成立和維持的原因或情境現(xiàn)存的健康的有-危險的四、相關(guān)因素第 節(jié) 來自于：案例92護理分析：第 節(jié)第四節(jié)第四節(jié) 護理診斷的陳述方式護理診斷的陳述方式案例93：李先生，75歲。慢支肺氣腫病史30年，近一周來受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳大量粘液膿性痰，伴心悸、氣喘，護理體檢:體溫 37.7 脈搏 90 次/分 呼吸 28 次/分 血壓140/90 mmhg。神智清醒，呼吸急促，口唇及面頰發(fā)紺，頸靜脈充盈，下肢輕度水腫。第 節(jié)第四節(jié)第四節(jié) 護理診斷的陳述方式護理診斷的陳述方式第 節(jié) 三部分陳述

9、法 二部分陳述法 一部分陳述法一、三部分陳述法一、三部分陳述法第 節(jié) pes公式 p：護理診斷的名稱(problem) e：相關(guān)因素(etiology) s：臨床表現(xiàn)(symptom) 多用于現(xiàn)存的護理診斷 舉例：體溫過高：t 39 ，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān)一、二部分陳述法一、二部分陳述法第 節(jié) pe公式 用于“有-危險”的護理診斷 舉例：有受傷的危險：與頭暈有關(guān)一、一部分陳述法一、一部分陳述法第 節(jié) p公式 用于“健康的” 護理診斷 舉例：執(zhí)行治療方案有效潛在的精神健康增強一、一部分陳述法一、一部分陳述法第 節(jié) p公式 用于“健康的” 護理診斷 舉例：執(zhí)行治療方案有效潛在的精神健

10、康增強四、陳述護理診斷的注意事項四、陳述護理診斷的注意事項第 節(jié) 規(guī)范使用規(guī)范使用護理診斷護理診斷/ /護理問題護理問題 相關(guān)因素的陳述相關(guān)因素的陳述1 1、與、與 有關(guān)有關(guān)2 2、有多種因素，指導(dǎo)相應(yīng)的護理措施、有多種因素，指導(dǎo)相應(yīng)的護理措施 3 3、禁用醫(yī)療診斷、禁用醫(yī)療診斷 知識缺乏知識缺乏缺乏缺乏 方面的知識方面的知識第 節(jié)案例93護理分析：1.首選的護理診斷為：氣體交換受損2. pes公式描述為：氣體交換受損：咳大量濃痰、氣喘，呼吸28次/分及發(fā)紺：與肺部炎癥有關(guān)。護士需要解決的問題護士需要解決的問題護理診斷護理診斷第 節(jié)第五節(jié)第五節(jié) 合作性問題合作性問題 collaborative

11、 problems第 節(jié)一、概念 一些護士不能預(yù)防和獨立處理的，需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥 是要護士運用醫(yī)囑和護理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題一、概念第 節(jié)并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題：舉例：有皮膚完整性受損的危險 護士可解決屬于護理診斷二、合作性問題的陳述方式第 節(jié)1、潛在并發(fā)癥： 如：潛在并發(fā)癥：出血2、也可簡寫為： pc： 如:pc：電解質(zhì)紊亂第 節(jié)護理診斷合作性問題 決策者護士護 士 與 其 他 人 員（尤其是醫(yī)生）合作處理陳述的方式以冠心病為例胸痛：與心肌缺血有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常 預(yù)期目標需要為病人確定預(yù)期目標，作為評價護理效果的標準不強調(diào)確定預(yù)

12、期目標，因為不是護理能獨立解決的 護理措施 的原則預(yù)防、減輕、消除病痛，促進健康預(yù)防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生和病情的變化，醫(yī)護共同進行干預(yù)第六節(jié)第六節(jié) 診斷性思維與步驟診斷性思維與步驟第 節(jié)并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題：舉例：有皮膚完整性受損的危險 護士可解決屬于護理診斷第六節(jié)第六節(jié) 診斷性思維與步驟診斷性思維與步驟收集資料收集資料目前和既往的資料目前和既往的資料整理資料整理資料核實資料核實資料按需要進行分類整理按需要進行分類整理分析資料分析資料形成診斷形成診斷排序護理診斷排序護理診斷與標準比較與標準比較綜合歸類初步診斷綜合歸類初步診斷對有疑問的資料核實對有疑問的資料核實根據(jù)診斷依據(jù)確定問題根據(jù)

13、診斷依據(jù)確定問題確定相關(guān)因素確定相關(guān)因素第 節(jié)排序時的注意事項第 節(jié) 按maslow需要層次論排序 排序時應(yīng)考慮病人的需求 分析護理診斷之間的相互關(guān)系 知識缺乏：缺乏預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的知識 焦慮：與即將接受手術(shù)有關(guān)排序時的注意事項第 節(jié) 目前未出現(xiàn)的問題并非不重要 潛在并發(fā)癥：出血 有感染的危險：與化療后白細胞被大量破壞有關(guān)內(nèi)容內(nèi)容護理病歷護理病歷是有關(guān)護理對象的健康狀況、護理診斷、預(yù)期目標，護理措施及其效果評價等的系統(tǒng)記錄。1、是護理人員為護理對象提供護理的重要依據(jù)。2、為護理教學(xué)和護理科研提供基本的資料。3、是醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)之一。第一節(jié)第一節(jié) 護理病歷書寫的基本要求護理病歷書寫的基

14、本要求1、內(nèi)容要全面真實。2、書寫規(guī)范：使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)詞匯、術(shù)語。3、按規(guī)定格式書寫：按本醫(yī)院格式及時書寫。4、書寫要清晰、工整，各種記錄有日期、時間、簽名以示負責。第二節(jié)第二節(jié) 護理病歷的格式與內(nèi)容護理病歷的格式與內(nèi)容 目前我國護理病歷主要用于臨床住院病人目前我國護理病歷主要用于臨床住院病人 內(nèi)容包括：內(nèi)容包括： 一、護理病歷首頁 二、護理計劃單 三、護理記錄 四、健康教育計劃一、護理病歷首頁是病人入院后首次進行系統(tǒng)的健康評估記錄內(nèi)容：一般資料健康史身體評估輔助檢查結(jié)果醫(yī)療診斷等格式：填寫式、表格式、混合式，其中以混合式最常用二、護理計劃單 日期護理診斷診斷依據(jù)護理目標護理措施評價2010-

15、1-12清理呼吸道無效：與入量不足、痰液粘稠有關(guān)自述口渴，濃痰，不易咳出，尿量減少1.1日內(nèi)口渴消失2.23日內(nèi)痰液變稀，易于咳出3.病人能有效咳嗽4.家人能真確進行胸部叩擊1.觀察病人出入量、咳痰情況2.環(huán)境：室溫 1822 濕度50 603.體位：幫助病人采取舒適的體位。4.多飲水，1500ml/日5.按醫(yī)囑進行感染、霧化吸入等治療。6.教會家人為病人正確實施胸部叩擊。1.解決r2.進步i3.不變u4.惡化w二、護理計劃單 患者護理診斷項目表患者護理診斷項目表科別 心內(nèi)科 床號 13 姓名 張廣云 住院號 123876 日期時間護理診斷預(yù)期目標評價簽名日期時間解決好轉(zhuǎn)未解決惡化2009.4

16、.21.3pm1.疼痛：心前區(qū)疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)疼痛緩解2009.4.27張萍2.潛在并發(fā)癥：心律失常無心律失常發(fā)生；一旦出現(xiàn)及早發(fā)現(xiàn)，搶救配合得當2009.4.28張萍3.潛在并發(fā)癥：心力衰竭無心里衰竭發(fā)生；一旦出現(xiàn)及早發(fā)現(xiàn)，搶救配合得當2009.4.28張萍2009.4.24.9am7.便秘：與活動減少、飲食中缺乏粗纖維、體位改變等有關(guān)病人學(xué)會運用緩解便秘的方法；出現(xiàn)規(guī)律排便2009.4.25張萍三、護理記錄是指護理對象在整個住院期間的健康狀況及護理過程的全面記錄包括：患者的主觀感受身體評估及有關(guān)輔助檢查的結(jié)果主要護理診斷實施的治療和護理措施及其效果1一般患者護理記錄 2危重患者護

17、理記錄 3手術(shù)護理記錄 三、護理記錄類型：1一般患者護理記錄 2危重患者護理記錄 3手術(shù)護理記錄 三、護理記錄一般患者護理記錄單一般患者護理記錄單科別心內(nèi)科 床號 13 姓名張廣云 性別 男 年齡 65歲 住院號 123876 日期時間護理記錄簽名2009.4.21.3pm患者因心前區(qū)疼痛3月，加重12小時,診為急性下壁心肌梗塞收入院，于當日3pm入監(jiān)護室。護理檢查：體溫 36.7 ，脈搏 90 次/分，呼吸 20 次/分，血壓120/80 mmhg，患者神志清，表情驚恐。述胸部疼痛。入院即給予級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，并給予吸o2，極化液、激素、擴血管藥等治療，完善各項化驗檢查。已向患者及家屬介紹環(huán)境及相關(guān)制度，并制定了護理計劃，護理特別強調(diào)生命體征的觀察，頭3天的制動及輸液速度的控制。張萍2009.4.22.4pm患者仍述胸部脹痛感。按醫(yī)囑肌注度冷丁50mg，15min后病人安靜，給予平臥位，頭稍抬高，膝下墊枕。心電監(jiān)護未發(fā)現(xiàn)心律失常。3pm做心電圖，示竇性心律，、avf、st抬高，與昨日無明顯變化，說明病情較穩(wěn)定。張萍四、健康教育計劃內(nèi)容包括：1. 疾病的誘發(fā)因素、發(fā)生與發(fā)展過程2. 可采取的治療、護理方案3. 有關(guān)