心內(nèi)科體格檢查

1、心血管系統(tǒng)體格檢查心血管系統(tǒng)體格檢查心內(nèi)科體格檢查 體表標(biāo)志體表標(biāo)志心內(nèi)科體格檢查體表標(biāo)志體表標(biāo)志心內(nèi)科體格檢查體表標(biāo)志體表標(biāo)志心內(nèi)科體格檢查心血管體格檢查包括：心臟視診心血管體格檢查包括：心臟視診 觸診觸診 叩診叩診 聽診聽診 血管檢查血管檢查心血管系統(tǒng)體格檢查心血管系統(tǒng)體格檢查心內(nèi)科體格檢查心臟視診心臟視診胸廓外形：胸廓外形：心前區(qū)隆起、扁平胸、雞胸、漏斗胸心前區(qū)隆起、扁平胸、雞胸、漏斗胸心前區(qū)搏動：有無心前區(qū)搏動：有無 心尖搏動：心尖搏動： 位置：在胸骨左緣第位置：在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)肋間鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm處處 范圍：范圍： 直徑為直徑為2.0 -2.5cm心內(nèi)科體格檢查

2、1) 心心 臟臟 疾疾 ?。翰。?左左 室室 增增 大：大： 心尖搏動向左下移位心尖搏動向左下移位 右右 室室 增增 大：大： 心尖搏動向左移位心尖搏動向左移位 但不向下移位但不向下移位 左右室增大：左右室增大： 心尖搏動向左下移位心尖搏動向左下移位 伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大 右右 位位 心：心： 心尖搏動在胸骨右緣第心尖搏動在胸骨右緣第 5肋間肋間1) 心臟疾病： 左室增大：心尖搏動向左下移位 右室增大：心尖搏動向左移位，但不向下移位 左右室增大：心尖搏動向左下移位，伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大 右位心：心尖搏動在胸骨右緣第5肋間2) 胸腹部疾?。合蚪?cè)移位：一側(cè)胸腔積液或積氣心尖搏動向健

3、側(cè)移位向患側(cè)移位：一側(cè)肺不張或胸膜粘連心尖搏動向患側(cè)移位腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔巨大腫瘤等，心尖搏動位置上移心臟視診心臟視診心尖搏動移位原因：心尖搏動移位原因：心內(nèi)科體格檢查 心尖搏動增強(qiáng)：見于左室肥大，甲亢、發(fā)熱、貧血 心尖搏動減弱： 心肌病變，心包、胸腔積液或積氣 負(fù)性心尖搏動：心臟收縮心尖搏動內(nèi)陷心尖搏動程度異常心尖搏動程度異常心臟視診心臟視診心內(nèi)科體格檢查 1、胸骨左緣第2肋間搏動： 見于肺動脈高壓 2、胸骨左緣第3-4肋間搏動： 見于右室肥大 3、胸骨右緣第2肋間搏動：見于升主動脈瘤或主動脈弓瘤 4、劍突下搏動：可見于右室肥大或腹主動脈搏動心前區(qū)搏動異常心前區(qū)搏動異常心臟視診心臟視診

4、心內(nèi)科體格檢查 心臟觸診心臟觸診心尖搏動心尖搏動心前區(qū)搏動心前區(qū)搏動震顫（震顫（thrillthrill）：）：瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全、異常通道使血流產(chǎn)生漩渦，振動心壁或血管壁傳至胸壁所致震顫強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比心包摩擦感：心包摩擦感：部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯，收縮期和舒張期皆可觸及，收縮期更易觸及，坐位前傾或呼氣末明顯。 心內(nèi)科體格檢查心臟觸診方法：心臟觸診方法： 檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚際)或示指、中指觸診。檢查震顫檢查震顫常用手掌尺側(cè)。檢查心尖搏動檢查心尖搏動常用2-4指指腹心臟觸診心臟觸診心內(nèi)科體格檢查心臟叩診的順序心臟叩診的順序先左后

5、右由外向內(nèi)從下往上心臟叩診心臟叩診心內(nèi)科體格檢查正常的心濁音界右（cm）肋間左（cm）2-32-32-33.5-4.53-45-6 7-9左鎖中線距胸骨正中線為8-10cm心臟叩診心臟叩診心內(nèi)科體格檢查 (1) 左心室增大：呈靴形,又稱主動脈型心。 見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高心病。 心界改變及其意義心界改變及其意義 （2）左房及肺動脈擴(kuò)大：呈梨形,又稱二尖瓣型心。 常見于二尖瓣狹窄。 (3)右心室增大： 輕度-絕對濁音界增大 重度-相對濁音界向左右擴(kuò)大 常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等心臟叩診心臟叩診心內(nèi)科體格檢查(5)心包積液：呈燒瓶形，心濁音界隨體位改變而變化。（4）雙心室增大：呈球形，心濁音

6、界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，稱普大型心。 常見于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。心臟叩診心臟叩診心內(nèi)科體格檢查心臟瓣膜聽診區(qū)（按聽診順序）心臟瓣膜聽診區(qū)（按聽診順序）1、二尖瓣區(qū)： 位于左側(cè)第5肋間鎖骨 中線稍內(nèi)側(cè)2、肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間3、主動脈瓣區(qū) ：在胸骨右緣第2肋問4、主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣 第3肋間 5、三尖瓣區(qū)： 在胸骨體下端左緣心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查心臟聽診的內(nèi)容心臟聽診的內(nèi)容心率心律雜音額外心音心包摩擦音心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查心心 音音心音的組成性質(zhì)的改變強(qiáng)度的改變心音的分裂心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查心音的組成心音的組成第一心

7、音：出現(xiàn)在心室等容收縮期，標(biāo)志著心室收縮的開始 心室收縮，二、三尖瓣突然關(guān)閉 室壁和大血管壁的振動 半月瓣的開放 心室肌收縮 第二心音：出現(xiàn)在心室等容舒張期, 標(biāo)志心室舒張開始 主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉 大血管壁振動 房室瓣的開放 心室肌的舒張和乳頭肌、腱索振動心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查1、心尖部聽診最清楚2、音調(diào)較低(5558Hz)，性質(zhì)較鈍3、歷時(shí)較長(持續(xù)約0.1s)4、與心尖搏動同時(shí)出現(xiàn) 1、心底部聽診最清楚 2、音調(diào)較高(62Hz)，性質(zhì)較S1清脆 3、 歷時(shí)較短(0.08s) 4、 在心尖搏動之后出現(xiàn)S1S1聽診特點(diǎn)聽診特點(diǎn)S2S2聽診特點(diǎn)聽診特點(diǎn)心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢

8、查鑒 別 點(diǎn) S1 S2最響部位 心尖區(qū) 心底部聲音強(qiáng)度 響 弱S1和S2間距離 較短 較長 與心尖搏動關(guān)系 一致 不一致心臟聽診心臟聽診S1S1、S2S2的鑒別的鑒別心內(nèi)科體格檢查第三心音：出現(xiàn)在心室快速充盈期，心室快速充盈，室壁振動。1、心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰2、S2之后0.12一0.18s3、音調(diào)低(50Hz) 、強(qiáng)度弱4、持續(xù)時(shí)間短(0.04s)5、仰臥位或左側(cè)臥位清晰心臟聽診心臟聽診聽診特點(diǎn)：心內(nèi)科體格檢查第四心音：出現(xiàn)在舒張晚期， 與心房收縮有關(guān)。聽診特點(diǎn)： 1、出現(xiàn)在心尖部及其內(nèi)側(cè) 2、在S1之前約0.1s 3、低調(diào)沉濁 心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查包括強(qiáng)度、性質(zhì)改變、心音

9、分裂三種強(qiáng)度改變：強(qiáng)度改變：S1強(qiáng)度改變 影響因素：心室充盈與瓣膜狀況，心室收縮力與收縮速率等心音改變心音改變心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查S1S1增強(qiáng)：增強(qiáng)： 1、 二尖瓣狹窄： 左室充盈減少，二尖瓣位置低垂，收縮時(shí)間縮短，左室內(nèi)壓上升迅速，二尖瓣關(guān)閉 振動較大 2、心室收縮力加強(qiáng)及心動過速 (運(yùn)動、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn))S1S1減弱：減弱： 1 、二尖瓣關(guān)閉不全 2、心室肌受損S1 S1 強(qiáng)弱不等強(qiáng)弱不等: : 1、心房顫動 2、室性心動過速 3、完全性房室傳導(dǎo)阻滯 (大炮)心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查S2S2強(qiáng)度改變：強(qiáng)度改變：A2增強(qiáng)：由于主動脈內(nèi)壓力增高所致。主要見于高血壓、主動脈

10、粥樣硬化。 A2減弱：由于主動脈內(nèi)壓力降低所致。主要見于AS、AI、主動脈瓣粘連或鈣化。P2增強(qiáng)： 由于肺動脈內(nèi)壓增高所致。見于MS、MI、左心衰竭、左至右分流的先心病。P2減弱： 由于肺動脈內(nèi)壓力降低所致。主要見于PS、PI等。心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查S1 S2S1 S2同時(shí)改變：同時(shí)改變： S1 S2同時(shí)增強(qiáng)： 見于心臟活動增強(qiáng) S1 S2同時(shí)減弱：見于心肌嚴(yán)重受損、休克、心包胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查通常分裂通常分裂特點(diǎn): A2在前，P2在后，深吸氣更清楚。見于: 肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲，如RBBB 、PS等。主動脈瓣關(guān)閉提前，常見于MI、VSD等。

11、心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查反常分裂反常分裂( (逆分裂逆分裂) ) 特點(diǎn)： P2在前A2在后，呼氣時(shí)分裂加寬。 見于：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、AS等。固定分裂固定分裂: : 特點(diǎn)：S2分裂幾乎不受呼吸氣影響。 見于：房間隔缺損。 心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查舒張期額外心音舒張期額外心音：額外心音額外心音1)舒張期奔馬律： 概念：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4，與原有的S1、S2組成的節(jié)律，在心率100次min時(shí)，極似馬奔跑時(shí)的蹄聲故稱奔馬律。 種類：按出現(xiàn)時(shí)間的早晚，可分為早期、晚期、中期三種。 心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查產(chǎn)生機(jī)制： -由病理性S3與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，又稱S3

12、奔馬律。 - 舒張期心室負(fù)荷 過重，在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖?，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動所致，也稱室性奔馬律。舒張?jiān)缙诒捡R律舒張?jiān)缙诒捡R律心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查聽診特點(diǎn)： -心尖部最清晰 -出現(xiàn)在S2后 -音調(diào)較低、強(qiáng)度較弱 -左室奔馬律呼氣末明顯室性奔馬律室性奔馬律心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查S3S3與舒張?jiān)缙诒捡R律的鑒別與舒張?jiān)缙诒捡R律的鑒別 生理性 S3 舒張?jiān)缙诒捡R律背景: 健康人 器質(zhì)性心臟病 心率： 100次min特點(diǎn)： 距S2較近，聲音較低 距S2較遠(yuǎn)，聲音較響臨床意義：反映左室舒張期負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙。見于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病

13、、二尖瓣關(guān)閉不全等。心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查 發(fā)生在S1前0.1s，故稱為收縮期前奔馬律。由病理性S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱為第四心音奔馬律。 產(chǎn)生機(jī)制：左室壓力增高，左房加強(qiáng)收縮， 也稱房性奔馬律。晚期奔馬律晚期奔馬律心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查房性奔馬律房性奔馬律聽診特點(diǎn)： -在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)最清晰 -音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱 -額外心音距S2較遠(yuǎn)，距 S1近 -呼氣末最響臨床意義：反映心室收縮期負(fù)荷過重，心肌順應(yīng)性下降，見于高血壓病，肥厚性心肌病等心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查中期奔馬律中期奔馬律：又稱重疊奔馬律：即舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律重疊存在。當(dāng)心率減慢而不重疊時(shí)，聽診呈四

14、個(gè)音響，稱為四音律。臨床意義：常見于心肌病、心衰。心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查心包叩擊音心包叩擊音見于縮窄性心包炎，心包增厚粘連，在S2后約0.1s，較響的短促聲音。 心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查概 念：是指心音之外的持續(xù)時(shí)間較長，性質(zhì)特異的聲音。產(chǎn)生機(jī)制： 各種原因使血流由層流變?yōu)橥牧?騷動 血流)，進(jìn)而形成旋渦(vortices)，撞擊 心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之產(chǎn)生 振動而發(fā)出聲音。心臟雜音心臟雜音心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查1）血流速度加快， 72cm/s時(shí)2）瓣膜口狹窄 器質(zhì)性狹窄如MS、AS、PS等相對性狹窄見于心室腔或主、肺動脈根部擴(kuò)大引起的瓣膜口相對狹窄。3）瓣膜口關(guān)

15、閉不全 器質(zhì)性關(guān)閉不全如MI、AI等相對性關(guān)閉不全如左室大引起的MI、右室大引起的TI等。4) 異常通道：如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺等。5) 心腔內(nèi)飄浮物：由于乳頭肌或腱索斷裂，斷端在心腔內(nèi)擺動干擾血流,產(chǎn)生旋渦而引起雜音。6) 血管腔擴(kuò)大或狹窄：血液流入擴(kuò)張狹窄部位時(shí)發(fā)生漩渦，產(chǎn)生雜音。產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查1）最響部位：一般說來，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相的瓣膜。2) 時(shí)期：按心動周期的變化一般分為三種 -收縮期雜音(systolic murmur SM)：在收縮期出現(xiàn) -舒張期雜音(diastlic murmur DM) ：在舒張期出現(xiàn) -

16、連續(xù)性雜音(continuous murmur CM)：從收縮持續(xù)到舒張期。聽診要點(diǎn)：聽診要點(diǎn)：心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查按雜音的早晚和持續(xù)時(shí)間長短，分為早期、中期、晚期、全期雜音。AI雜音： 出現(xiàn)在舒張?jiān)缙?。AS PS雜音：常為收縮中期雜音。MS雜音： 出現(xiàn)在舒張中、晚期。MI雜音：可占據(jù)整個(gè)收縮期稱全收縮期雜音。心臟雜音心臟雜音心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查 性質(zhì)：性質(zhì)：吹風(fēng)樣：如MI在心尖區(qū)出現(xiàn)的吹風(fēng)樣雜音隆隆樣：如MS在心尖區(qū)出現(xiàn)的雜音，是MS的特征嘆氣樣：見于主動脈瓣區(qū)，為AI的特點(diǎn)機(jī)器樣：主要見于動脈導(dǎo)管未閉，雜音如機(jī)器聲樣粗糙樂音樣：見于感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心臟病等鳥鳴樣：

17、(鷗鳴、鴿鳴、雁鳴) ：可見于風(fēng)濕性心臟瓣膜病心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查傳導(dǎo)：傳導(dǎo)： MI(收縮期)雜音：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。 MS(舒張期)雜音：較局限。 AS (收縮期)雜音：頸部、胸骨上窩。 AI (舒張期)雜音：沿胸骨左緣向心尖傳導(dǎo)。 TI (收縮期)雜音：向心尖部傳導(dǎo)。心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查強(qiáng)度：強(qiáng)度： 雜音的強(qiáng)度取決于： 狹窄程度：一般來說狹窄越重雜音越強(qiáng)；但極度狹窄時(shí)，則 雜音反而減弱或消失。 血流速度： 速度越快，雜音越強(qiáng) 壓力階差： 狹窄口兩側(cè)壓力差越大，雜音越強(qiáng) 心肌收縮力：心力衰竭時(shí)，雜音減弱；心衰糾正后雜音增強(qiáng) 心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查6 6）分

18、級：（）分級：（Levine 6Levine 6級分法）級分法） 1 級: 極輕,需仔細(xì)聽診才能發(fā)現(xiàn) 2 級: 較輕,不太響亮 3 級: 中度, 較響亮且粗糙 4 級: 響亮, 粗糙傳導(dǎo) 5 級: 很響, 粗糙傳導(dǎo)廣泛 6 級: 極響, 震耳聽診器離開胸壁仍能聽到舒張期雜音仍參考上述6級分級法心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查體位、呼吸對雜音的影響：體位、呼吸對雜音的影響： 體 位： 左側(cè)臥位：可使MS的舒張期雜音更明顯 坐位前傾：可使AI的舒張期雜音更明顯 仰臥位：可使MI、TI和PI的雜音更明顯 呼 吸： 凡來自右心病變的雜音在深吸氣時(shí)增強(qiáng)。如TS、TI、PI、PS增強(qiáng)。 凡來自左心病變的雜音

19、在深呼氣時(shí)增強(qiáng)。如MS、M、AI、AS增強(qiáng)。心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查生理性 器質(zhì)性 相對性 年齡 青少年多見 不定 不定 部位 心尖區(qū) 不定 不定 性質(zhì) 柔和 粗糙 不定 時(shí)間 短促 常為全收縮期 多短促 強(qiáng)度 多3/6級以下 多3/6級以上 多2-3/6級 傳導(dǎo) 無 廣泛 不定 震顫 無 3/6級以上者有 無 心臟大 無 可有 有雜音意義雜音意義心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查收縮期雜音： 功能性：常見?？梢娪诎l(fā)熱、輕中度貧血、甲亢等 相對性：見于擴(kuò)張型心肌病、貧血性心臟病、高血壓性心臟病等 器質(zhì)性：見于二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等二尖瓣區(qū)雜音二尖瓣區(qū)雜音舒張期雜音： 器

20、質(zhì)性：見于風(fēng)心病MS。 相對性：見于AI引起的相對性MS，又稱Austin Flint雜音心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查收縮期雜音： 器質(zhì)性：主要見于主動脈瓣狹窄 相對性：見于主動脈粥樣硬化、主動脈擴(kuò)張、高血壓病等舒張期雜音： 器質(zhì)性: 如風(fēng)濕性AI、梅心病主動脈瓣區(qū)雜音主動脈瓣區(qū)雜音心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查舒張期雜音： 相對性: 常見于二尖瓣狹窄、肺源性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓等 引起的肺動脈張。此雜音稱為Graham- Steell雜音。 器質(zhì)性: 偶見于肺動脈瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全。肺動脈瓣區(qū)雜音肺動脈瓣區(qū)雜音收縮期雜音： 功能性：多見，尤以健康兒童或青少年常見 相對性：見于肺動脈高壓，

21、肺動脈擴(kuò)張 器質(zhì)性：見于先天性PS心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查動脈導(dǎo)管未閉 -主動脈肺動脈間隔缺損 -動靜脈瘺及主動脈竇瘤破裂連續(xù)性雜音連續(xù)性雜音心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查收縮期雜音： 相對性：多見，大多數(shù)是由于右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音。 器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見，舒張期雜音：偶見于三尖瓣狹窄。三尖瓣區(qū)雜音三尖瓣區(qū)雜音心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查收縮期雜音：36級以上 伴有震顫者見于室間隔缺損、室間隔穿孔心臟聽診心臟聽診胸骨左緣第3、4肋間雜音心內(nèi)科體格檢查1） 心前區(qū)均可聽到，以胸骨左緣 3、4肋間最響2） 性質(zhì)粗糙，呈搔抓樣3） 與心跳一致，聲音呈三相即心房

22、收縮心室收縮心室舒張均出現(xiàn)摩擦。4） 屏住呼吸時(shí)心包摩擦音仍然存在（與胸膜摩擦音的區(qū)別）心包摩擦音心包摩擦音常見于心包炎(結(jié)核性、非特異性、風(fēng) 濕性、化膿性)。 -也可見于急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。臨床意義：臨床意義：心臟聽診心臟聽診心內(nèi)科體格檢查產(chǎn)生機(jī)制：是由于左室排血量減少所致。正常人吸氣時(shí)，回心血量增多，肺循環(huán)血量增多，而肺靜脈血流進(jìn)入左室的量較呼氣時(shí)無明顯改變，左室搏出量亦無明顯變化，故吸氣呼氣時(shí)脈搏強(qiáng)弱無顯著變化。心包積液、縮窄性心包炎時(shí)，心室舒張受限，吸氣時(shí)肺循環(huán)容納血量雖增加，但體靜脈回流受限，右室排入肺循環(huán)血量減少，致使肺靜脈回流亦減少，故左室搏出量銳減，脈搏減弱。血管檢查血管檢查奇脈奇脈心內(nèi)科體格檢查2、脈搏消失 (pulsel