術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理措施初探

1、術(shù)后pca鎮(zhèn)痛的管理措施初探湖南省第二人民醫(yī)院麻醉科周啟兵 目前認為手術(shù)以后疼痛不適，病人不敢咳嗽，不能自主地翻身、坐起及下床活動，由此延緩了胃腸、膀胱功能的恢復，延長了進食時間，影響了傷口愈合；呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加。 隨著醫(yī)學技術(shù)的進步以及人們生活水平的提高，術(shù)后鎮(zhèn)痛的應用越來越廣泛。病人對術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求也越來越高！ 由于術(shù)后pca鎮(zhèn)痛的管理還存在某些不足，一些外科醫(yī)護人員對開展術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的治療存在某些顧慮，給術(shù)后鎮(zhèn)痛的開展帶來一定的困難。 2008年8月2010年4月：術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)6471例。 術(shù)后鎮(zhèn)痛模式： pcea pcia 鎮(zhèn)痛泵藥： 1、 阿片類藥物：舒芬太尼、芬太尼 2、局麻藥：羅

2、哌卡因、布比卡因 3、nsaid：氟吡咯芬酯 術(shù)后鎮(zhèn)痛我們的目標是什么？ 止痛 增加術(shù)后康復的滿意度 降低慢性疼痛發(fā)生率 改善預后? 減少住院成本 有觀點認為： 將術(shù)后疼痛作為術(shù)后并發(fā)癥對待將術(shù)后疼痛作為術(shù)后并發(fā)癥對待 當重度疼痛超過24h以上就會發(fā)生神經(jīng)重塑，使神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，疼痛1年，就會發(fā)生抑郁 收集2008年08月2010年04 月收住我院外科系統(tǒng)行手術(shù)治療后施行pca（patient-controlled analgesia）的患者共6471例。根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理措施轉(zhuǎn)變前后，將本研究分為a、b二組： a組為2008年08月2009年05月采用規(guī)范化管理前的術(shù)后鎮(zhèn)痛患者31

3、45例，b組為2009年06月2010年04月采用規(guī)范化管理后的術(shù)后鎮(zhèn)痛患者3326例。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學院倫理委員會批準，研究對象均知情同意并簽署術(shù)后鎮(zhèn)痛知情同意書。 鎮(zhèn)痛方法 （1）個體化鎮(zhèn)痛模式：胸科、腹部、關(guān)節(jié)置換手術(shù)用pcea；脊柱、顱腦、內(nèi)鏡手術(shù)采用pcia。pcea以0.2%羅哌卡因+舒芬太尼1.0mg為主，pcia以舒芬太尼1.0mg+曲馬多500mg為主。主麻醫(yī)生根據(jù)患者的一般情況、手術(shù)時間及創(chuàng)傷大小配置個性化的鎮(zhèn)痛藥物及給藥模式，其均使用電子鎮(zhèn)痛泵（100ml）。（2）管理措施： 主麻醫(yī)生負責制：制定鎮(zhèn)痛計劃，術(shù)后告知病人及家屬鎮(zhèn)痛泵的使用方法、注意事項、科室24小時聯(lián)系

4、電話，并填寫術(shù)后鎮(zhèn)痛登記表。見表1表1 術(shù)后鎮(zhèn)痛登記表 姓名性別年齡病室床位住院號術(shù)前基礎(chǔ)血壓（mmhg）心率（次/分）呼吸（次/分）特殊情況：術(shù)后鎮(zhèn)痛模式：pcea/pcia 藥物配方：鎮(zhèn)痛參數(shù)設(shè)置：給藥總量（ml） 負荷量 (ml)持續(xù)輸注量(ml) 單次追加量(ml)鎖定時間(min)開始時間： 年 月 日 時 麻醉科醫(yī)生簽名： 麻醉護士巡診制：每天巡視2次以上，上、下午各一次，負責處理鎮(zhèn)痛泵的一般情況，如鎮(zhèn)痛泵的運行情況、鎮(zhèn)痛效果及副作用、輸注管道的通暢情況、鎮(zhèn)痛泵參數(shù)的調(diào)整并填寫術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表（表2）。遇有疑難問題，需向主麻醫(yī)生匯報。表2 術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表時時 間間術(shù)后術(shù)后4h

5、(第一次第一次)術(shù)后術(shù)后8h(第二次第二次)術(shù)后術(shù)后24h(第三次第三次)術(shù)后術(shù)后36h(第四次第四次)生命體征監(jiān)測生命體征監(jiān)測心率（次心率（次/分）分） 呼吸（次呼吸（次/分）分） spo2 (%) vas鎮(zhèn)痛評分（鎮(zhèn)痛評分（010分）分） 靜息靜息 運動運動 鎮(zhèn)靜狀態(tài)（鎮(zhèn)靜狀態(tài)（0-3） 副作用副作用 惡心（惡心（010） 嘔吐（嘔吐（010） 瘙癢（瘙癢（010） 尿潴留尿潴留 運動障礙（運動障礙（0-2） 感覺障礙感覺障礙 鎮(zhèn)痛設(shè)置調(diào)整鎮(zhèn)痛設(shè)置調(diào)整 負荷量負荷量(ml) 持續(xù)輸注量持續(xù)輸注量(ml)單次追加量單次追加量(ml) 鎖定時間鎖定時間(min) 隨訪護士簽名隨訪護士簽名拔除鎮(zhèn)

6、痛泵時間：拔除鎮(zhèn)痛泵時間：護士簽名：護士簽名： 科室配備手提小靈通電話，白天由麻醉護士接聽電話（隨身攜帶），晚上由值班醫(yī)生（隨身攜帶）接聽和處理，實行24小時全天候聽診。 科內(nèi)每天晨會上由麻醉巡診護士報告鎮(zhèn)痛患者的相關(guān)情況，由主麻醫(yī)生決定是否進一步處理。 規(guī)范的處理鎮(zhèn)痛副作用：a.惡心嘔吐：予以三聯(lián)鎮(zhèn)吐：氟哌利多2.5mg+地塞米松5mg+恩丹西酮4mg： b.麻木：停背景輸注，改pca； c.鎮(zhèn)痛不全：改參數(shù)。結(jié) 果 1.二組術(shù)后鎮(zhèn)痛患者一般情況比較，a、b組無明顯差異（表3）。 表3 二組術(shù)后鎮(zhèn)痛患者一般情況組別例數(shù)年齡性別比（男女）pcea（例）pcia（例）a組3145415.3184

7、5/130015041641b組3326424.81907/1419161117152. 在術(shù)后48小時對二組病人的滿意度、外科醫(yī)務(wù)人員的滿意度及二者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的認知度進行調(diào)查，b組患者及外科醫(yī)務(wù)人員的滿意度及對術(shù)后鎮(zhèn)痛的認知度均明顯高于a組；b組對術(shù)后鎮(zhèn)痛的投訴率明顯低于a組（表4）。表表4 二組患者及外科醫(yī)務(wù)人員對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度及認知度二組患者及外科醫(yī)務(wù)人員對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度及認知度 組別患者的滿意度（%）外科醫(yī)務(wù)人員的滿意度（%）患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的認知度（%）醫(yī)務(wù)人員對術(shù)后鎮(zhèn)痛的認知度（%）投訴率（%）a組 92 90 90925b組 98 96 97961 3.a組在術(shù)后拔除鎮(zhèn)痛泵時對

8、患者在4小時、8 小時、24小時、36小時的安靜和活動時鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果進行回顧性評分；b組在麻醉護士進行回訪時即時對患者在4小時、8小時、24小時、36小時的安靜和活動是鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果進行評分。b組的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于a組，a、b二組的鎮(zhèn)靜效果無明顯差異(表5)。 表表5 二組的術(shù)后各時點的安靜和活動時的鎮(zhèn)痛（二組的術(shù)后各時點的安靜和活動時的鎮(zhèn)痛（vas評分）、鎮(zhèn)靜效果評分）、鎮(zhèn)靜效果 指 標組別4小時8小時.24小時36小時安靜時vas評分a組1.50.81.30.91.00.61.00.3b組1.50.71.10.31.00.10.80.3活動時vas評分a組3.20.43.00.22.50

9、.32.20.2b組3.30.32.50.42.00.42.00.1鎮(zhèn)靜評分a組2.00.41.00.20.50.10.20.2b組2.00.31.00.10.50.10.20.24. 對ab兩組的術(shù)后鎮(zhèn)痛的副作用進行的處理：采用規(guī)范化管理措施以前由病房醫(yī)護進行處理，采用規(guī)范化管理措施以后由麻醉醫(yī)護進行處理。2小時內(nèi)進行處理則為及時。超過2小時則為不及時。b組副作用處理明顯比a組及時，且有效率明顯提高（表6）。表表6 副作用的處理效果副作用的處理效果 組別副作用處理及時（%）副作用處理不及時（%）副作用處理有效率（%）a組95568b組99191術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理制度 pca是關(guān)乎麻醉科聲譽的一項重要事業(yè) 科主任（副主任）管理制制定常規(guī)質(zhì)控，知識更新 主麻醫(yī)生負責制制度鎮(zhèn)痛計劃和負責醫(yī)療安全，鎮(zhèn)痛效果 麻醉專職護士巡診制巡視鎮(zhèn)痛泵運行情況，2次/天。遇疑難問題，向主麻醫(yī)生匯報。 24h聽診制：科室小靈通電話由麻醉專職護士隨身攜帶，晚夜班由值班醫(yī)生隨身攜帶。實行術(shù)后鎮(zhèn)痛全程跟蹤服務(wù)，隨時處理鎮(zhèn)痛中的問題。質(zhì)質(zhì) 控控 科內(nèi)早交班，每天1次 科內(nèi)質(zhì)控會，每月1次 外科醫(yī)護的支持是關(guān)鍵 及時解決術(shù)后鎮(zhèn)痛中的相關(guān)問題：有問題，隨時找麻