術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理措施初探

1、術(shù)后pca鎮(zhèn)痛的管理措施初探湖南省第二人民醫(yī)院麻醉科周啟兵 目前認(rèn)為手術(shù)以后疼痛不適，病人不敢咳嗽，不能自主地翻身、坐起及下床活動(dòng)，由此延緩了胃腸、膀胱功能的恢復(fù)，延長了進(jìn)食時(shí)間，影響了傷口愈合；呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及人們生活水平的提高，術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用越來越廣泛。病人對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求也越來越高！ 由于術(shù)后pca鎮(zhèn)痛的管理還存在某些不足，一些外科醫(yī)護(hù)人員對(duì)開展術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的治療存在某些顧慮，給術(shù)后鎮(zhèn)痛的開展帶來一定的困難。 2008年8月2010年4月：術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)6471例。 術(shù)后鎮(zhèn)痛模式： pcea pcia 鎮(zhèn)痛泵藥： 1、 阿片類藥物：舒芬太尼、芬太尼 2、局麻藥：羅

2、哌卡因、布比卡因 3、nsaid：氟吡咯芬酯 術(shù)后鎮(zhèn)痛我們的目標(biāo)是什么？ 止痛 增加術(shù)后康復(fù)的滿意度 降低慢性疼痛發(fā)生率 改善預(yù)后? 減少住院成本 有觀點(diǎn)認(rèn)為： 將術(shù)后疼痛作為術(shù)后并發(fā)癥對(duì)待將術(shù)后疼痛作為術(shù)后并發(fā)癥對(duì)待 當(dāng)重度疼痛超過24h以上就會(huì)發(fā)生神經(jīng)重塑，使神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，疼痛1年，就會(huì)發(fā)生抑郁 收集2008年08月2010年04 月收住我院外科系統(tǒng)行手術(shù)治療后施行pca（patient-controlled analgesia）的患者共6471例。根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理措施轉(zhuǎn)變前后，將本研究分為a、b二組： a組為2008年08月2009年05月采用規(guī)范化管理前的術(shù)后鎮(zhèn)痛患者31

3、45例，b組為2009年06月2010年04月采用規(guī)范化管理后的術(shù)后鎮(zhèn)痛患者3326例。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意并簽署術(shù)后鎮(zhèn)痛知情同意書。 鎮(zhèn)痛方法 （1）個(gè)體化鎮(zhèn)痛模式：胸科、腹部、關(guān)節(jié)置換手術(shù)用pcea；脊柱、顱腦、內(nèi)鏡手術(shù)采用pcia。pcea以0.2%羅哌卡因+舒芬太尼1.0mg為主，pcia以舒芬太尼1.0mg+曲馬多500mg為主。主麻醫(yī)生根據(jù)患者的一般情況、手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)傷大小配置個(gè)性化的鎮(zhèn)痛藥物及給藥模式，其均使用電子鎮(zhèn)痛泵（100ml）。（2）管理措施： 主麻醫(yī)生負(fù)責(zé)制：制定鎮(zhèn)痛計(jì)劃，術(shù)后告知病人及家屬鎮(zhèn)痛泵的使用方法、注意事項(xiàng)、科室24小時(shí)聯(lián)系

4、電話，并填寫術(shù)后鎮(zhèn)痛登記表。見表1表1 術(shù)后鎮(zhèn)痛登記表 姓名性別年齡病室床位住院號(hào)術(shù)前基礎(chǔ)血壓（mmhg）心率（次/分）呼吸（次/分）特殊情況：術(shù)后鎮(zhèn)痛模式：pcea/pcia 藥物配方：鎮(zhèn)痛參數(shù)設(shè)置：給藥總量（ml） 負(fù)荷量 (ml)持續(xù)輸注量(ml) 單次追加量(ml)鎖定時(shí)間(min)開始時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 麻醉科醫(yī)生簽名： 麻醉護(hù)士巡診制：每天巡視2次以上，上、下午各一次，負(fù)責(zé)處理鎮(zhèn)痛泵的一般情況，如鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行情況、鎮(zhèn)痛效果及副作用、輸注管道的通暢情況、鎮(zhèn)痛泵參數(shù)的調(diào)整并填寫術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表（表2）。遇有疑難問題，需向主麻醫(yī)生匯報(bào)。表2 術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表時(shí)時(shí) 間間術(shù)后術(shù)后4h

5、(第一次第一次)術(shù)后術(shù)后8h(第二次第二次)術(shù)后術(shù)后24h(第三次第三次)術(shù)后術(shù)后36h(第四次第四次)生命體征監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)心率（次心率（次/分）分） 呼吸（次呼吸（次/分）分） spo2 (%) vas鎮(zhèn)痛評(píng)分（鎮(zhèn)痛評(píng)分（010分）分） 靜息靜息 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 鎮(zhèn)靜狀態(tài)（鎮(zhèn)靜狀態(tài)（0-3） 副作用副作用 惡心（惡心（010） 嘔吐（嘔吐（010） 瘙癢（瘙癢（010） 尿潴留尿潴留 運(yùn)動(dòng)障礙（運(yùn)動(dòng)障礙（0-2） 感覺障礙感覺障礙 鎮(zhèn)痛設(shè)置調(diào)整鎮(zhèn)痛設(shè)置調(diào)整 負(fù)荷量負(fù)荷量(ml) 持續(xù)輸注量持續(xù)輸注量(ml)單次追加量單次追加量(ml) 鎖定時(shí)間鎖定時(shí)間(min) 隨訪護(hù)士簽名隨訪護(hù)士簽名拔除鎮(zhèn)

6、痛泵時(shí)間：拔除鎮(zhèn)痛泵時(shí)間：護(hù)士簽名：護(hù)士簽名： 科室配備手提小靈通電話，白天由麻醉護(hù)士接聽電話（隨身攜帶），晚上由值班醫(yī)生（隨身攜帶）接聽和處理，實(shí)行24小時(shí)全天候聽診。 科內(nèi)每天晨會(huì)上由麻醉巡診護(hù)士報(bào)告鎮(zhèn)痛患者的相關(guān)情況，由主麻醫(yī)生決定是否進(jìn)一步處理。 規(guī)范的處理鎮(zhèn)痛副作用：a.惡心嘔吐：予以三聯(lián)鎮(zhèn)吐：氟哌利多2.5mg+地塞米松5mg+恩丹西酮4mg： b.麻木：停背景輸注，改pca； c.鎮(zhèn)痛不全：改參數(shù)。結(jié) 果 1.二組術(shù)后鎮(zhèn)痛患者一般情況比較，a、b組無明顯差異（表3）。 表3 二組術(shù)后鎮(zhèn)痛患者一般情況組別例數(shù)年齡性別比（男女）pcea（例）pcia（例）a組3145415.3184

7、5/130015041641b組3326424.81907/1419161117152. 在術(shù)后48小時(shí)對(duì)二組病人的滿意度、外科醫(yī)務(wù)人員的滿意度及二者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的認(rèn)知度進(jìn)行調(diào)查，b組患者及外科醫(yī)務(wù)人員的滿意度及對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的認(rèn)知度均明顯高于a組；b組對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的投訴率明顯低于a組（表4）。表表4 二組患者及外科醫(yī)務(wù)人員對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度及認(rèn)知度二組患者及外科醫(yī)務(wù)人員對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度及認(rèn)知度 組別患者的滿意度（%）外科醫(yī)務(wù)人員的滿意度（%）患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的認(rèn)知度（%）醫(yī)務(wù)人員對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的認(rèn)知度（%）投訴率（%）a組 92 90 90925b組 98 96 97961 3.a組在術(shù)后拔除鎮(zhèn)痛泵時(shí)對(duì)

8、患者在4小時(shí)、8 小時(shí)、24小時(shí)、36小時(shí)的安靜和活動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行回顧性評(píng)分；b組在麻醉護(hù)士進(jìn)行回訪時(shí)即時(shí)對(duì)患者在4小時(shí)、8小時(shí)、24小時(shí)、36小時(shí)的安靜和活動(dòng)是鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)分。b組的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于a組，a、b二組的鎮(zhèn)靜效果無明顯差異(表5)。 表表5 二組的術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的安靜和活動(dòng)時(shí)的鎮(zhèn)痛（二組的術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的安靜和活動(dòng)時(shí)的鎮(zhèn)痛（vas評(píng)分）、鎮(zhèn)靜效果評(píng)分）、鎮(zhèn)靜效果 指 標(biāo)組別4小時(shí)8小時(shí).24小時(shí)36小時(shí)安靜時(shí)vas評(píng)分a組1.50.81.30.91.00.61.00.3b組1.50.71.10.31.00.10.80.3活動(dòng)時(shí)vas評(píng)分a組3.20.43.00.22.50

9、.32.20.2b組3.30.32.50.42.00.42.00.1鎮(zhèn)靜評(píng)分a組2.00.41.00.20.50.10.20.2b組2.00.31.00.10.50.10.20.24. 對(duì)ab兩組的術(shù)后鎮(zhèn)痛的副作用進(jìn)行的處理：采用規(guī)范化管理措施以前由病房醫(yī)護(hù)進(jìn)行處理，采用規(guī)范化管理措施以后由麻醉醫(yī)護(hù)進(jìn)行處理。2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行處理則為及時(shí)。超過2小時(shí)則為不及時(shí)。b組副作用處理明顯比a組及時(shí)，且有效率明顯提高（表6）。表表6 副作用的處理效果副作用的處理效果 組別副作用處理及時(shí)（%）副作用處理不及時(shí)（%）副作用處理有效率（%）a組95568b組99191術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理制度 pca是關(guān)乎麻醉科聲譽(yù)的一項(xiàng)重要事業(yè) 科主任（副主任）管理制制定常規(guī)質(zhì)控，知識(shí)更新 主麻醫(yī)生負(fù)責(zé)制制度鎮(zhèn)痛計(jì)劃和負(fù)責(zé)醫(yī)療安全，鎮(zhèn)痛效果 麻醉專職護(hù)士巡診制巡視鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行情況，2次/天。遇疑難問題，向主麻醫(yī)生匯報(bào)。 24h聽診制：科室小靈通電話由麻醉專職護(hù)士隨身攜帶，晚夜班由值班醫(yī)生隨身攜帶。實(shí)行術(shù)后鎮(zhèn)痛全程跟蹤服務(wù)，隨時(shí)處理鎮(zhèn)痛中的問題。質(zhì)質(zhì) 控控 科內(nèi)早交班，每天1次 科內(nèi)質(zhì)控會(huì)，每月1次 外科醫(yī)護(hù)的支持是關(guān)鍵 及時(shí)解決術(shù)后鎮(zhèn)痛中的相關(guān)問題：有問題，隨時(shí)找麻