2004檢驗的臨床應用

1、檢驗醫(yī)學的臨床應用檢驗醫(yī)學的臨床應用走近臨床實驗室檢驗科專業(yè)分類臨 床 化 學臨 床 免 疫臨 床 微 生 物 臨 床 基 礎 檢 驗 血 液 細 胞 學檢 驗 科臨床與實驗室*分析前階段實驗室內部分析中階段臨床與實驗室*分析后階段檢驗醫(yī)學工作流程中的主要環(huán)節(jié)檢驗醫(yī)學概述項目選擇項目選擇解釋解釋開醫(yī)囑開醫(yī)囑標本標本準備標本準備標本測定測定報告報告計算計算準備病人準備病人檢驗醫(yī)學全流程圖檢驗醫(yī)學全流程圖對醫(yī)生的建議 合理選擇檢驗項目并知曉其方法及特點 與實驗室溝通并合作，確保準確、快速 時機的把握 病人的準備 嚴格監(jiān)督標本的采集（sops） 客觀評價檢驗結果循證檢驗醫(yī)學（循證檢驗醫(yī)學（eblm）

2、 是循證醫(yī)學(evidencebased medicine)的一個分支。是在大量可靠的臨床應用資料和經驗的基礎上（即證據）研究檢驗項目臨床應用的價值，為臨床診斷、療效觀察、病情轉歸提供有效、實用、經濟的檢測項目及其組合。及為臨床合理應用提供指導意見。 實驗方法分級推薦常規(guī)使用精密，準確，特異c. 常規(guī)鑒定常規(guī)，質控定值標定，干擾少，結果可靠b. 參考標準品，參考方法評價準確，誤差小，接近真值a. 決定性 用途 特點 分類金金 標標 準準 “金標準”主要指活體組織檢查、病原學檢查、細胞學檢查、特殊影像診斷、長期隨訪及臨床醫(yī)學專家共同制訂的公認的綜合診斷標準。四格表的排列四格表的排列 - 假陰性(

3、fn) 真陰性(tn) fn+tn 有病 無病 合計合計 tp+fn fp+tn tp+fn+fp+tn 試驗診斷性 + 真陽性(tp) 假陽性(fp) tp+fp金標準實驗方法評價的有關指標 敏感性 =（ tp/（tp+fn） 100% 特異性 =（ tn/（tn+fp） 100% 陽性預測值 = tp/（tp + fp） 100% 陰性預測值 = tn/（tn+fn） 100%試驗方法選擇試驗方法選擇 篩查：敏感性高的項目，防止假陰性 診斷：特異性高的項目，防止假陽性正確認識正常參考值 閱讀檢驗結果時，需要判斷正常與否 其參照就是“參考值” 過去習慣稱為“正常值” 由于“參考值”是統(tǒng)計學結

4、果 應該用統(tǒng)計學的觀點來看待 抽樣的代表性、檢驗的方法學正確認識正常參考值 入選人群測試結果多數呈正態(tài)分布 參考值范圍一般為“平均值 1.96sd”即包括95%的測試結果 5%的入選人群被視為異常 參考值內外均有生理和病理的可能，只是概率大小而已 不可過分依賴和機械使用“參考值”個體差異 任何檢查項目均存在個體差異 在參閱檢驗結果時應充分考慮 由此，個體化實驗診斷顯得非常重要wbc 靶值靶值 6%rbc 靶值靶值 6%hb 靶值靶值 7%hct 靶值靶值 6%plt 靶值靶值 25%美國美國clia88對檢驗項目重復性的要求對檢驗項目重復性的要求 pt 靶值靶值 15% aptt 靶值靶值 1

5、5% fig 靶值靶值 20%美國美國clia88對檢驗項目重復性的要求對檢驗項目重復性的要求檢查時機的把握 不同的指標所出現的病程期不盡相同 急性心梗的酶譜在發(fā)病2h內或3d后檢測，陽性率大大降低 急性胰腺炎時，淀粉酶一般在發(fā)病6-12h升高，持續(xù)3-5d；脂肪酶則晚于淀粉酶，持續(xù)時間較長10-14d 而急性出血性壞死性胰腺炎無酶學的改變ami酶變化檢查時機的把握 不同的指標所出現的病程期不盡相同 細菌性感染，1-2d內可見白細胞計數和c反應蛋白升高，而esr改變需要5-7天。 自身抗體檢測應在激素使用前 細菌培養(yǎng)盡量在抗生素使用前標本因素對結果的影響 靜脈采血時，止血帶使用時間過長 一分鐘

6、開始蛋白濃度開始升高 3-5分鐘約升高5% 10-15分鐘高達15%左右標本因素對結果的影響 采血時應囑咐病人不要過分緊張 采血時握拳可導致血鉀增高 握拳一分鐘可使血鉀增高1.0-1.5mmol/l 文獻支持： don et al. n engl j med 1989,322:1291標本因素對結果的影響 檢測項目包括靜脈給予的物質時應注意 5%的右旋糖中葡萄糖濃度為5000 mg/dl 體內一般為100 mg/dl 內置導管常使用肝素，這種情況采血進行凝血試驗結果顯然不可靠 一邊輸液一邊采血，既可能被污染又可能被稀釋 解決辦法：在采血前幾分鐘停止輸液標本因素對結果的影響 抗凝劑的影響（污染）

7、 不同項目有不同的保護劑或抗凝劑 試管選擇錯誤 實驗室拒收后，偶爾可出現從此試管倒入另一試管的現象 如edta鉀可使鉀升高，鈣、鎂、ck等降低 凝血試驗的標本不宜先取 合理次序：無添加劑、少量抗凝劑、其他疾病因素對結果的影響 血液病的影響 白細胞增高者的白細胞代謝明顯高于紅細胞 血小板參與凝血時，釋放鉀 所以，血清鉀 血漿鉀 正常情況兩者僅差0.2-0.3mmol/l，問題不大 但血小板每增加10萬/mm3，兩者之差就增加0.1-0.2mmol/l 血小板及白細胞明顯增高的患者建議肝素抗凝，及時送檢，及時分離血漿某些物質對結果的影響 某些藥物或化學物質的影響 肌酐檢測 酮癥酸中毒產生的酮體包括

8、乙酰乙酸 乙酰乙酸可在肌酐檢測中產生交叉反應 使得肌酐檢測結果假性增高，誤疑急性腎衰 某些頭孢菌素也有類似作用 蔬菜、肉類-潛血試驗；vc-血、尿糖下降 人為因素（為了某種目的）生物化學檢查項目的臨床應用（舉例）（舉例）心梗的實驗室檢查對策 急診的初步評估 初次就診的檢驗結果意義有限，一般只有1/4-2/5的心梗病人出現異常結果。所以絕不能因首次結果正常而放松警惕 心梗檢驗的應用 需要連續(xù)檢測 癥狀出現后6-10h標志物檢出率達98-99% 肌鈣蛋白、ck-mb具有相似的敏感性 如果為肌鈣蛋白i則不受肌肉損傷的干擾 一般連續(xù)兩次結果超過參考值即有診斷價值心梗的實驗室檢查對策 伴骨骼肌損傷的心肌

9、梗死診斷 心肌和骨骼肌標志物（ck、ck-mb、肌紅蛋白和ast）均升高，難以鑒別診斷 另外，骨骼肌ck的大量釋放稀釋了ck-mb，常出現假陰性 這時可選用肌鈣蛋白檢查，肌鈣蛋白i優(yōu)于t 心臟手術后心梗的診斷 研究顯示術后的15h內，如果ck-mb 133u/l，其對手術期心梗診斷的敏感性為60%，特異性為100%心梗的實驗室檢查對策 就診較晚的心肌梗死診斷（24h后） 標志物ck、ck-mb、肌紅蛋白和ast等均無診斷意義。 ldh同工酶，ldh1/ldh2 1見于30%的非q波心梗和80%的q波心梗，持續(xù)4-7d 肌鈣蛋白可持續(xù)7-10d，較ldh同工酶更可靠心梗檢測指標的敏感性（%）變化

10、項目胸痛發(fā)生后時間（h）0-23-45-6ck 活性153570ck-mb 活性102555ck-mb mass307090ck-mm 亞型比率256085ck-mb 亞型比率256090肌紅蛋白358095ctni256080ctnt255580心梗的實驗室檢查對策 指標組合、連續(xù)監(jiān)測、快速報告 標本要求： ck-mb mass：2-8可保存24h，冷凍可長期保存 ck同工酶亞型：4可保存24h，不可冰凍 ctnt：4-25,24h減少 5%；-20可至少穩(wěn)定3m ctni：2-8可保存24h，超過24h需置-20，只可一次凍融血栓與止血項目的臨床應用（舉例）（舉例）aptt與pt的臨床應用

11、 aptt和pt在血栓形成時可縮短，在出血性疾病時往往延長 aptt和pt在檢測高凝狀態(tài)時不及檢測低凝狀態(tài)敏感，在分析結果時應注意 采血避免反復穿刺 采樣后立即混勻，否則易發(fā)凝塊，時間假性延長 溶血可導致時間假性縮短 采血后2h內完成檢測血栓與止血檢測的注意事項 采血后標本應在15-25度保存，勿置2-8度，避免血小板被低溫激活 避免使用鈣離子螯合劑如edta等 目前，血小板聚集功能檢測多依賴于光電比濁法，要避免溶血和脂血 應使用硅化試管或塑料試管 避免阿司匹林、肝素等藥物的影響d-二聚體檢測的評價 d-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解產物之一，為繼發(fā)性纖溶的特有產物 它是鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶的較好

12、指標，血栓形成敏感性高達90-95%，特異性較差為30-40%，陽性預期值僅為30-40%，陰性預期值高達95%以上，即d-二聚體陰性，基本可排除血栓形成血、尿檢查項目的臨床應用（舉例）（舉例）尿常規(guī)的臨床應用（舉例） 干化學測定白細胞的原理是： 粒細胞內的酯酶與試紙條上的吲哚酚酯作用 只能測定粒細胞，不能與淋巴細胞反應 腎移植病人發(fā)生排異反應時，以淋巴細胞為主 此類病人應以顯微鏡檢查為準尿常規(guī)的臨床應用（舉例） 干擾物對紅、白細胞的影響： 標本污染甲醛，或含有高濃度的膽紅素可使白細胞出現假陽性 尿蛋白5g/l，或標本中含有大劑量的慶大霉素等藥物時可導致白細胞結果偏低甚至假陰性 肌紅蛋白或菌尿

13、可使紅細胞結果出現假陽性 標本中含有大量vc可使紅細胞結果出現假陰性尿常規(guī)的臨床應用（舉例） 干化學法尿白細胞檢測與顯微鏡計數兩者之間的對應關系很難確立，至今尚未建立起直接的換算關系 alwall等報道高倍視野白細胞數是干化學報告（白細胞數/l）的11% loosyt等報道白細胞數/l是高倍視野白細胞數的10.8倍 國內報道為8.7倍 干化學法是一種篩選試驗，不可取代鏡檢尿常規(guī)的臨床應用（舉例） 細胞破壞造成的“假陰性”： 注：“假陽性”、“假陰性”是針對顯微鏡檢查而言的 尿貯存（膀胱、環(huán)境）時間過長，細胞破壞，導致干化學陽性/鏡檢陰性（所謂的假陽性） 這時要結合臨床綜合分析、動態(tài)觀察，切勿一

14、概否定干化學方法尿常規(guī)的臨床應用（舉例） 尿蛋白 +，沉渣 -，如何解釋？ 臨床一般要考慮實驗室有“誤” 應綜合考慮，客觀評價 腎病綜合癥、肝腎綜合癥、妊娠后期、妊娠中毒均可有此類結果 另外，直立性蛋白尿、運動性蛋白尿等也可出現 實驗室的問題，離心條件、檢測方法等均可影響尿常規(guī)的臨床應用（舉例） 亞硝酸鹽檢測 大腸、變形、銅綠等產硝酸鹽還原酶，糞腸球菌則無 尿中需要存在一定量的硝酸鹽 尿液在膀胱內停留4h以上 干擾因素多，單項指標意義不大 需要與其他指標聯(lián)合考慮 如：亞硝酸鹽+干化學wbc+顯微鏡，敏感性為92%，特異性為95%，陽性可提示尿路感染，但陰性不能排除免疫學檢查項目的臨床應用（舉例

15、）（舉例）肝炎標志物檢查及解釋 甲型肝炎病毒（hav） 抗-hav包括iga, igg, igm三種 抗-hav igm出現較早，有助于早期診斷 抗-hav igg出現較晚，屬于保護性抗體，是機體具有免疫力的標志 抗-hav iga在糞便中可檢出，實驗室一般不開展此項檢查肝炎標志物檢查及解釋 甲型肝炎病毒（hav） 雖然抗-hav igm可做為早期診斷的指標，但它的出現往往遲于alt的升高 hav特異性診斷指標包括抗原檢測和抗體檢測兩大部分肝炎標志物檢查及解釋 乙型肝炎病毒（hbv） hbv抗原包括hbsag, hbcag, hbeag三種 任何乙型肝炎均可檢出hbsag，在急性期它的檢出比a

16、lt升高早2-8周，是急性乙肝早期診斷的指標之一 hbsag在恢復期可消失，部分成為攜帶者 hbsag只可證明曾經發(fā)生hbv感染，并不能反映病毒有無復制肝炎標志物檢查及解釋 無肝炎癥狀而攜帶hbsag者的預后 多數可持續(xù)攜帶數年、數十年乃至終身 有的可在一段時間后轉陰 出現肝炎癥狀和體癥，肝功出現異常 極少數發(fā)展為肝硬化或肝癌肝炎標志物檢查及解釋 抗-hbs（hbsab） 屬保護性抗體 一般出現在乙肝恢復期或痊愈期 乙肝疫苗接種后亦可出現 若伴有抗-hbc（hbcab）增高提示預后不良肝炎標志物檢查及解釋 hbeag 多伴有hbsag陽性，出現稍晚于hbsag，但消失較早 是hbv復制和具有傳

17、染性的重要標志 持續(xù)陽性 10周病情易慢性化 多數認為幾乎100%的慢性肝炎hbeag陽性且長期持續(xù)存在肝炎標志物檢查及解釋 hbeag 陰性者常為緩解期、輕癥或非活動性肝炎 與hbsag同時陽性表明病毒復制活躍，具有高度傳染性肝炎標志物檢查及解釋 抗-hbe（hbeab） 常于hbeag轉陰后出現，同時陽性者少見 不屬于保護性抗體 其意義與hbeag相反，它的出現表示病毒復制減少，傳染性減弱，但并非完全無傳染性 hbeag、 hbeab陽性及afp升高模式在原發(fā)性肝癌病例中出現頻率較高肝炎標志物檢查及解釋 hbcag hbcag是病毒復制的表現，具傳染性 它可迅速與hbcab結合，一般免疫學

18、方法難以檢出 在急慢性肝病的肝組織中，利用免疫組化方法可檢測出hbcag和hbsag，這是一項非常敏感的判斷病毒復制的方法肝炎標志物檢查及解釋 抗-hbc（hbcab） 包括igm和igg兩種 igm出現早，常繼hbsag、 hbeag之后出現，在血中維持時間約6-18個月 igm是乙肝病毒急性感染和病毒復制活躍的標志，具有高度傳染性 igg呈現高滴度表明正在感染，低滴度提示曾經感染，具有流行病學意義hbv血清標志物檢出模式及其意義點擊可見詳細內容點擊可見詳細內容某些項目需要連續(xù)監(jiān)測（舉例）（舉例）彌散性血管內凝血（dic）檢測 常用的篩選試驗是bpc、fg、pt、fdp及d-二聚體 前三者不

19、敏感但特異，其結果異常表明dic已進入中、晚期 后兩者雖較敏感但不十分特異 因此，整個dic病程必須用篩選試驗作連續(xù)動態(tài)觀察 bpc和fg進行性降低，fdp及d-二聚體進行性增高更具診斷價值血培養(yǎng) 一般需要連續(xù)培養(yǎng)三次 僅有一次的培養(yǎng)結果，陰性或陽性均不可靠 尤其是培養(yǎng)出一次葡萄球菌，難以判斷金黃色葡萄球菌對喹喏酮類的耐藥性觀察 長期使用喹喏酮類治療金黃色葡萄球菌感染，可由敏感很快發(fā)展為耐藥。最初的分離株是敏感的，治療3-4天后可變?yōu)槟退?，應不斷監(jiān)測。細菌學檢查項目的臨床應用（舉例）（舉例）涂片檢查 特點是快速，對于危重病人意義重大 是“指南針” 對確診報告提供參考意義 不要過分依賴、過分夸大

20、它的作用涂片檢查重要性舉例 產單核細胞李斯特菌對頭孢菌素類體外試驗敏感，但臨床證明無效。所以應該切記：產單核細胞李斯特菌無論對頭孢菌素體外敏感與否，臨床報告一律應視為耐藥。 由于頭孢菌素經常被經驗用于腦膜炎，臨床細菌室應迅速對標本進行涂片染色檢查，同時進行培養(yǎng)。以最快的速度排除或高度懷疑產單核細胞李斯特菌，指導臨床準確用藥。肺炎鏈球菌對青霉素不同水平耐藥的肺炎鏈球菌對其他抗生素的敏感性抗生素青霉素mic（g/ml）0.0640.1-12多西環(huán)素+-大環(huán)內酯類+-克林霉素+-復方新諾明+-頭孢噻肟+/-亞胺培南+-氟喹諾酮類+萬古霉素+注注：+ 代代表表敏敏感感率率90%；+ 代代表表75%；+

21、 代代表表50%；- 代代表表50%肺炎鏈球菌 2002年nccls已將三代及四代頭孢菌素針對肺炎鏈球菌的敏感性折點按腦膜炎和非腦膜炎分別進行了設置，如頭孢吡肟、頭孢噻肟和頭孢曲松在腦膜炎和非腦膜炎時的敏感判定標準分別為mic0.5g/ml和mic1g/ml。 這就提醒臨床醫(yī)生在參考藥敏報告時不僅要了解肺炎鏈球菌對某些抗生素的敏感性，還要考慮感染的部位。耐藥菌舉例耐藥菌舉例 mrsa：methicillin-resistant staphylococcus aureus vre：vancomycin resistance enterococci hlar：high level aminogly

22、coside resistance esbl：extended-spectrum -lactamasemrsa 對所有b-內酰胺類抗生素均耐藥，無論體外試驗結果如何，亞胺培南也不例外。 呈多重耐藥 萬古霉素及替考拉寧具有較高抗菌活性hlar 腸球菌感染的常規(guī)治療方案包括b-內酰胺類（如氨芐西林）與一種氨基糖苷類（如慶大霉素）聯(lián)合用藥。 如果對氨基糖苷類呈現高水平耐藥，以上方案將無效。vre vre有四種基因表型：vana、vanb、vanc及vand。 vana表型對萬古霉素及替考拉寧均呈高度耐藥；vanb表型可對萬古霉素呈現不同程度耐藥，但對替考拉寧敏感；后兩者vanc及vand對萬古霉素呈

23、低水平耐藥，且臨床意義不大。vre 朝陽醫(yī)院2003年住院標本檢測出5株vre 分別來自5個不同的住院病人 pfge證明5株vre屬同源 各例已報 回顧性研究，待整理esbls 對b內酰胺類的耐藥可通過三種機制：1. 外膜滲透力下降和主動泵出。2. pbps改變。3. 產生b內酰胺酶(bla)。 pbp的改變是革蘭陽性菌耐b內酰胺類抗生素的最主要的機制，而在革蘭陰性菌中bla是最普遍和主要的。esbls 它可以水解青霉素類、一、二、三代頭孢菌素和氨曲南。 但頭霉菌素和碳青霉烯類不受影響。esbls nccls建議：所有產esbls的菌株均應報告對所有的青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南耐藥。ampc

24、酶簡介酶簡介 ampc酶主要由腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸桿菌、摩根摩根菌、粘質沙雷、銅綠假單胞菌產生，最初只發(fā)現染色體介導的。 屬于bush分類中的 i 型酶。ampc酶簡介酶簡介 經典的ampc酶藥敏譜：耐藥：青霉素、舒普深、三代頭孢、氨曲南。敏感：亞胺培南、四代頭孢。-內酰胺酶 發(fā)現國家 分離部位分離菌株發(fā)現或報道時間mir-1美國傷口、尿、痰肺炎克雷伯菌1988-1989cmy-1韓國傷口肺炎克雷伯菌1989bil-1巴基斯坦燒傷部位大腸桿菌1989fox-1阿根廷血肺炎克雷伯菌1989cmy-2希臘尿肺炎克雷伯菌1990mox-1日本尿肺炎克雷伯菌1991dha-1沙特阿拉伯 便腸炎沙門氏

25、菌1992fox-2危地馬拉尿大腸桿菌1993lat-1希臘血肺炎克雷伯菌1993fox-3意大利陰道尿產酸克雷伯菌肺炎克雷伯菌1994act-1美國肺炎克雷伯菌大腸桿菌1994lat-2希臘肺炎克雷伯菌1994mox-2法國肺炎克雷伯菌1995cmy-4突尼斯便大腸桿菌1996acc-1德國痰肺炎克雷伯菌1997lat-3/4希臘肺炎克雷伯菌1997fox-4西班牙尿大腸桿菌1999cmy-5瑞典產酸克雷伯菌1999cmy-8臺灣肺炎克雷伯菌1998質粒介導的ampc簡介 ssbl（dha-1） 來源：北京朝陽醫(yī)院住院病人。 時間：2001年1-12月。 種類及數量：大腸埃希菌292株；肺炎克雷伯菌212株。國內發(fā)現的質粒介導的ampc 舉例 2002年，協(xié)和醫(yī)院發(fā)現一株產act-1型amp